Рак предстательной железы

13 Марта в 17:46 8245 0


Эпидемиология. Частота рака предстательной железы (РПЖ) неоднородна в разных странах. В США он занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у мужчин, составляет 18% от вновь выявленных опухолей и 10% от всех летальных исходов среди этих больных [Flanders W., 1984]. Выявлена этиологическая связь с рационом больных, что особенно, заметно в этнографических группах. В Японии, где эта болезнь встречается значительно реже, отмечена наибольшая заболеваемость среди принимающих европейскую пищу [Mishina Т., 1985]. В Испании отмечалось увеличение заболеваемости с 7,05% в 1951 г. до 9,88%» в 1965 г. идо 12,6.6% в 1979 г. [Sabater A. et al., 1986]. Одновременно наблюдается и увеличение смертности, в основном в старших возрастных группах. На севере Канады заболеваемость РПЖ составляет 23, на юге—46,2, в Скандинавии — 44, в Польше — 62 на 100 ООО населения [Ayiomamilis А., 1987].

В нашей стране заболеваемость РПЖ составляла 1—2%, [Шаб.ад Л.М., 1949], а в последние десятилетия достигла 4% [Маринбах Е.Б., 1975]. Значительно чаще РПЖ встречается в западных странах. W.Jordan и J.Greager (1967) отмечают, что заболеваемость РПЖ в США среди белых составляет 34,8 заболевших на 100 000 населения, среди цветных — 49,9. Эта локализация рака среди китайцев и японцев встречается исключительно редко. В то же время в некоторых странах в Европе РПЖ занимает 3-е место среди всех онкологических заболеваний [Hartung R,, Maker-mayer W., 1979]. Карцинома предстательной железы занимает 2—3-е место среди причин смерти пожилых мужчин в высокоразвитых странах Запада. Прогностически эта ситуация в ближайшее десятилетие не изменится [Муравьев В.Б., Альтвайн И.Е., 199.6].

По данным В.М.Мерабишвили (1996), за период с 1980 по 1995 г. в Санкт-Петербурге абсолютное число больных с впервые в жизни выявленным диагнозом РПЖ возросло с 240 до 368, или на 53,3%. Грубый показатель заболеваемости  увеличился на 44,1 % и составил в 1995 г. 17,0 %. Стандартизованный показатель возрос на 17,1%, т. е. среднегодовой прирост составил 1,1%. За прошедший период увеличилась и смертность от РПЖ -с 8,3 до 11,1 % или на 33,7%, стандартизованный — с 7,4 до 9,4 °fm, или на 27%. Проведенный анализ показал, что рост смертности существенно опережал рост заболеваемости. Возраст больных РПЖ обычно превышает 50 лет. У более молодых лиц это заболевание встречается сравнительно редко.

Этнология и патогенез. Издавна была установлена зависимость нарушений функции эндокринных желез и возникновения РПЖ. Е.В.Пеликаном (1875) в наблюдение ях над скопцами, А.Г.Подрезом (1896) — над меринами установлена выраженная атрофия предстательной железы. Вскоре были сделаны попытки оперативной эндокринной коррекции при заболеваниях предстательной железы. В 1884т. Ф.И.Синицын произвел двустороннюю орхиэктомию двоим больным с АПЖ. Хотя его действия и были ошибочными, так как после удаления яичек гормональный баланс смещается в сторону преобладания эстрогенов над андрогенами, что ведет к росту АПЖ, это была попытка оперативной коррекции содержания половых гормонов. В последующем Ramm (1893) и Withe (1893), а в нашей стране — И.К.Спижарный (1894) и Ф.И.Березкин (1896) произвели кастрацию у больных РПЖ. Полученный клинический эффект, обусловленный смещением эстроген-андрогенного баланса в сторону снижения содержания андрогенов, послужил подтверждением их роли в генезе РПЖ.

Исследованиями установлена явная генетическая зависимость, так как встречается семейная заболеваемость РПЖ [Meike А. et al., 1984]..P.Huber (1984) указывает на наличие генетических маркеров, среди которых он выделяет кислую фосфатазу.
Патогенез РПЖ обусловлен повышением активности гипоталамо-гипофизарной функции, которая приводит к изменению гипоталамо-гипофизарной системы, что ведет к изменениям гормонообразования в надпочечниках и половых железах. Эти изменения проявляются повышением в сыворотке крови уровня половых гормонов, 2/3 которых выделяются корой надпочечников, а 1/3 — гландулоцитами яичек.

Возникновение РПЖ связывают с наличием гормональнозависимых зон в этом органе, находящихся под контролем мужских или женских половых гормонов. По мнению S.Gil-Vernet (1962), краниальная, или центральная, ее часть, охватывающая зону расположения в предстательной железе мочеиспускательного канала, находится под влиянием эстрогенов. У значительного числа мужчин в пожилом возрасте гормональный баланс нарушается в сторону преобладания женских половых гормонов, которые воздействуют на краниальную часть предстательной железы, приводят к образованию аденомы в одной или нескольких парауретральных железах.

Этим обусловлены и расстройства мочеиспускания, которые при аденоме наступают у большинства больных довольно рано. Каудальная часть предстательной железы находится под контролем мужских половых гормонов. Если уровень андрогенов в крови повышается и гормональное равновесие смещается в их сторону, то в этих отделах железы может возникнуть атипия эпителиальных клеток ацинусов и со временем образоваться узел рака. Поэтому неслучайно рак развивается больше в боковых отделах железы на периферии, близко к капсуле, что заметно особенно в начальной стадии заболевания, когда узел опухоли одиночный. Этими объясняется позднее появление расстройств мочеиспускания. Острая задержка мочи, как правило, наступает в III—IV стадиях, реже во II.

Это находит подтверждение в исследованиях M.Ogawa (1967). Им проведен анализ оволосения, половой активности и особенностей питания у 434 больных с АПЖ и 47 РПЖ. При АПЖ он наблюдал наименьшую волосистость на лобке, на груди, пониженную половую активность. При РПЖ вторичные половые признаки были иными: волосы на лобке росли обильно по остроконечному типу; половая активность была повышена.

По мнению Л.МШабада (1954), генез РПЖ обусловлен появлением в крови канцерогенных веществ, возникающих вследствие нарушения обмена половых гормонов. Клинические и экспериментальные исследования А.М.Гаспаряна и А.С.Портного (1970) дали им основания, считать, что патогенез РПЖ обусловлен повышением активности гипрталамо-гипофизарной системы, а затем — снижением ее, что приводит  к изменениям гормонообразования в надпочечниках и половых железах, в конечном итоге — к гиперандрогении.

Определенную роль в патогенезе РПЖ, как показали исследования S.Szendfoi и со. авт (1963), играет печень — орган, в котором происходит распад избытка образующихся в организме андрогенов. При поражении ее этот процесс нарушается, что приводит к лш'ерандрогенизацйи. В связи с этим у больных РПЖ иногда наблюдаются нарушения свертывающих систем крови, выявляются плеториые симптомы, эритремия, так называемый симптом Майорано — Риготти [Mairano С, Rigotti Е., I960]. Среди больных с циррозом печени РПЖ встрег чается чаще, чему других лиц.

Гормональный генез РПЖ не исключает и влияния химических веществ. В эксперименте это было доказано Б.В.Ключаревым (1954), получившим РПЖ у крыс' при введении в предстательную железу канцерогенных веществ. Возможно, этим можно объяснить большую заболеваемость раком этой локализации в городах, в высокоразвитых промышленных странах. Не исключается влияние урбанизации, на рост заболеваемости. Роль генетически-расовых факторов требует изучения, проведения дальнейших исследований.

Патологическая анатомия. Макроскопически предстательная железа представляется деформированной, бугристой или узловатой. Отдельные узлы опухоли располагаются близко к капсуле железы, больше кзади и латерально, чаще асимметрично. На разрезе опухоль беловато-серого цвета, иногда с участками некроза. Консистенция плотная.
Гистологически РПЖ делится на 2 группы: высоко и низкодифференцированные опухоли. В.Л.БялиК (1971) различает и промежуточные формы, подразделяя РПЖ на З вида по гистологическому составу: 1) дифференцированные формы (аденокарциномы, светло- и темно-клеточные тубулоальвеолярные раки, криброзный,. переходиоклеточный и плоско -клеточный); 2) малодифференцированные формы (анапластическая аденокарцинома, солидный.и скиррозный раки); 3) недифференцированные мелко- и полиморфноклеточный раки.

При гормональном лечении гистологическая картина, предстательной железы характеризуется атрофией эпителиальных элементов, вплоть до. некробиоза раковых, клеток. Железистые опухоли могут превратиться в эпителиальные тяжи атрофированных клеток. Некоторые раковые клетки сохраняются длительно, чем и объясняются рецидивы заболевания, если гормональное лечение прекращается или возникает приобретенная вторичная гормональная резистентность.

Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим сосудам в регионарные подвздошные и паховые лимфоузлы, гематогенным артериальным путем— в легкие, печень, позвоночник, по венам — в подвздошные кости. Гистологически метастазы обычно напоминают дифференцированный узел РПЖ. Отмечаются некоторые, закономерности: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в кости, При РПЖ опухолевые клетки попадают в кости таза по венозной системе.

Классификация. Международным противораковым союзом в. 1968 г. для испытания на несколько лет была принята классификация по системе TNM: Т — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфоузлы и М— отдалённые метастазы (табл. 8). Eio пользуются до настоящего времени во многих странах мира, в. том числе и в России. В основу ее положёны объективные признаки локализации, размеры опухоли, прорастания капсулы предстательной железы и окружающих тканей и органов, что, в основном, можно уст тановить пальпаторно. Это и является ее недостатком.

В.Б.Муравьев и Й.Е.Альтвайн (1996) придерживаются разделения карцином предстательной железы (КХГЖ) на 4 основные клинические формы:
— манифестной (клинически проявляющейся),
— инцидентальной (клинически непроявляющейся),
— оккультной — клинически проявляющейся уже при наличии метастазов первичной опухоли,
— латентной — медленно растущая КПЖ (РПЖ), выявляется только при патологоанатомическом вскрытии.
Гистологически абсолютное большинство (95%) КПЖ составляют аденокарциномы.

Симптоматика и клиническое течение. У многих больных РПЖ отмечается длительное бессимптомное течение. Симптомы заболевания можно, разделить на. 2 группы: обусловленные собственно РПЖ и метастазами и прорастанием опухоли. К первым симптомам относятся, боль, расстройства мочеиспускания, гематурия. Боль в промежности при РПЖ I—II стадий может быть незначительной, ноющего: характера, что обусловлено давлением на капсулу, в которой заложены нервные окончания.

При прорастании ее боли становятся интенсивнее, постояннее. В IV стадии, когда опухоль проросла в окружающие ткани  и органы, возникают сильные боли; которые могут быть сняты только введением наркотических средств. При этом боли иррадируют в крестец, прямую кишку. Расстройства мочеиспускания появляются поздно, т.е. в III стадии, когда может наступить и сдавление предстательной часта мочеиспускательного канала; Объясняется это тем, что узел опухоли начинает расти в каудальный, или периферический, отдел железы, который находится под влиянием андрогенов.

У некоторых больных, как и при АПЖ, появляются поллакиурия, никтурия, стран гурия. Однако чаще первым проявлением расстройства мочеиспускания бывает острая задержка мочи. В целом «пузырные симптомы» имеют место лишь у 20—25%. больных. Гематурия/тотальная макроскопическая, может быть первым признаком прорастания опухоли в мочевой пузырь, но может быть и проявлением нарушения протромбинообразоватёльной функции печени. Однако гематурия все же встречается в поздних стадиях заболевания, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь.

Первым проявлением РПЖ могут быть симптомы пиелонефрита и даже почечной недостаточности, что наступает вследствие прорастания устьев мочеточников. Признаки пиелонефрита при этом обычные — боли в поясничной области, высокая температура тела, пальпируемая почка (при уретерогидронефрозе), лейкоцитурия. При хронической почечной недостаточности больные жалуются: на слабость, сухость во рту, жажду.

Таблица 8
Классификация TNM 1987 г. и американская АJСС-система
Классификация TNM 1987 г. и американская АJСС-система

Боли в костях могут быть первым и единственным клиническим проявлением РПЖ. Локализация боли, может быть различной — в крыле подвздошной кости, в крестце, позвоночнике (чаще в поясничном отделе). Боли становятся постепенно постоянными и интенсивными. Возможны патологические переломы при метастазировании в шейку бедра. При метастазах в позвоночник может наступить острая задержка мочи спинального характера. Если опухоль прорастает окружающие ткани, то наступает лимфостаз. Нижняя конечность становится отечной, и отёк ее почти не проходит, при возвышёном положении конечности. Прорастание в прямую кишку может вызвать кровотечение (появление свежей крови в кале и после дефекации), но это бывает редко. Метастазы в легкие клинически проявляются мало, так как больной прежде погибает от кахексии, хронической почечной недостаточности. Поражения костей таза и позвоночника составляют свыше 80% от всех метастазов при РПЖ.

Пальпация предстательной железы per rectum является основным приемом в объективном обследовании больного. Ведущие пальпаторные признаки рака — это наличие плотных узлов опухоли на периферии рядом с капсулой, асимметрия предстательной железы, увеличенной в поперечном направлении или равномерно увеличенная железа. Консистенция ее или отдельных узлов плотная, почти хрящевая.

Может определяться прорастание опухоли в капсулу или в окружающие ткани в виде тяжей или инфильтратов, но стенка прямой кишки над ней обычно подвижная. Некоторые авторы отмечают малую достоверность пальпации per rectum в диагностике РПЖ.

Общее состояние больного длительно не изменяется или зависит от сопутствующих возрастных заболеваний, что выявляется при объективном исследовании, особенно органов грудной полости. В органах грудной клетки выявляются возрастные изменения. При распространенных метастазах в легкие могут быть укорочение перкуторного звука, уменьшение экскурсии легкого на стороне поражения, ослабленное везикулярное дыхание. При прорастании устья мочеточника пальпируется увеличенная, болезненная почка. При метастазах в кости определяют местную болезненность, ограничение подвижности конечностей. Неврологические симптомы наблюдаются при метастазах в позвоночник, спинной мозг.

Диагностика. Симптомы заболевания настораживают в отношении РПЖ. Результаты пальцевой пальпации per rectum длительно были чуть ли не единственным диагностическим критерием этого заболевания. В последние годы диапазон диагностических возможностей значительно расширяется, что-объясняет появление новых технических методов и средств.
Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе, объективном и лабораторном исследованиях. Изменения крови по клиническим анализам могут длительно отсутствовать.

У некоторых больных РПЖ в I,II и даже III стадии СОЭ остается нормальной. Лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле определяются в активной фазе хронического пиелонефрита или при инфицировании уретерогидронефроза, они могут быть обусловлены прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря и устья мочеточника при IV стадии заболевания. Участие в патогенезе заболевания печени у некоторых больных приводит к нарушению свертывающей и антисвертывающей системы крови. Иногда изменения крови проявляются эритроцитемией.

При осложнениях двусторонним пиелонефритом, уретерогидронефрозом заболевание проявляется хронической почечной недостаточностью. В сыворотке крови таких больных выявляются повышение содержания мочевины и креатинина, изменения содержания среднемолекулярных веществ. Придается значение исследованию активности ферментов в плазме, крови (кислой и щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы), а также гидроксипролина мочи, уровень которых повышается [Brendlier Н., 1980; Wirth М., Osterhage Н., 1981]. В то же время увеличение в крови активности кислой и щелочной фосфатазы является неспецифической (реакцией и зависит от возраста и поражения тех органов и тканей, в которых они образуются. K.Liewendahl и соавт. (1984) при Выявленных сцинтиграфией метастазах в костях установлено повышение уровня в крови кислой простатической фосфатазы иа 84%. активной — на 85%.

Иммунологическая диагностика имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Среди иммунологических методов имеет значение определение электрофоретической подвижности, у-глобулина. Антиген синтезируется эпителием опухолевой ткани. При этом заболевании уровень у-глобулина предстательной железы снижается [Николаев А.А. и др., 1980]. Лимфоциты трансформируются.

Установлено влияние РПЖ на тест миграции лейкоцитов и на реактивность лимфоцитов, стимулированную фитогемагглютинином. По рецепторной активности лимфоцитов Т в тестах розеткообразования дифференцируются РПЖ и АПЖ [Turewski G. et al., 1984]. Изменения, обнаруживаемые при общем анализе мочи, не носят специфического характера, они зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевОм пузыре (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия). Имеют значение цитологические исследования секрета предстательной железы, 3-й порции мочи, получаемые после массажа предстательной железы, что, однако, нежелательно, так как эта процедура может привести к метастазированию опухоли.

Введение в диагностику РПЖ определения в крови уровня простатического специфического антигена (ПСА) вывело лабораторную диагностику на одно из первых мест. ПСА является высокочувствительным, специфическим и идеальным опухолевым маркером; предстательной железы. ПСА — это гликопротеин с молекулярной массой 34000 дальтон, состоящий из одной полипептидной цепи,,встречается в. сыворотке крови, в эпителиальных клетках нормальной ткани предстательной железы, при доброкачественной гиперплазии и злокачественном перерождении ткани предстательной железы, а также при метастатическом раке ее [Калинина СП. и др., 1996].

Поданным этих авторов, на 182 больных с диагнозом ДГПЖ, направляемых в лабораторию для отбора для радиочастотной термотерапии на аппарате «Термекс-И», у 12 был диагностирован РПЖ. Значение ПСА у последних колебалось в пределах от 6,38 до 88,7 нг/мл. У 156 больных с ДГПЖ уровень его был в пределах от 0,842 до 13 43 нг/мл. Возраст больных в обеих группах был примерно одинаков. Из этого следует, что при РПЖ уровень явно повышен. Показателем ПСА, исключающим рак у больных с ДГПЖ, является 4 нг/мл. Пальцевое исследование ПЖ накануне может повысить уровень ПСА. О.Б.Лоран и Д.Ю.Пушкарь (1996) установили снижение уровня в крови ПСА после лечения флюциномом (флютамидом) до 0- 1,5 нг/мл у 102 из 156 больных (65%). Определяют и связанный, и свободный ПСА. При содержании свободного ПСА до 15% и выше следует думать о РПЖ.

При моноантиандрогенной терапии флюциномом максимальный ответ в снижен нии уровня простатического специфического антигена наступает уже к концу 1-го мес от начала введения гормона, что однако, не адекватно выздоровлению, рассасыванию опухолевого инфильтрата.

Простатоспецифический онкоген РТУ—1 определяется в гомогенатах биопсированных тканей при РПЖ и не определяется при ДГПЖ [Сигнаевский МА. и др.., 1996].

Аспирационная цитологическая биопсия. Рекомендуется проводить трансректальную биопсию тонкой длинной иглой, вводя ее на 10 см под контролем пальца, пользуясь сухим шприцем; эффективность диагностического метода отмечается у 2/3 больных. Е.Б.Маринбах (1975) проводил аспирационную пункцию следующим образом. При коленно-локтевом положении или на кресле в уретру вводят тубус уретроскопа и через него — тонкую иглу, острие которой погружают в подозрительный на опухоль участок предстательной железы.

Цитологические исследования проводят пол люминесцентным микроскопом. Признаками атипии клеток при РПЖ являются: 1) увеличение и полиморфизм; 2) крупное ядро, несколько ядер; 3) дегенеративные изменения в виде жирового, вакуольного к зернистого перерождения в протоплазме

Рентгенологические исследования. С помощью обзорной рентгенографии таза и поясничного отдела позвоночника можно выявить метастазы, которые чаще поражают крестец, крылья подвздошной кости, нижние поясничные позвонки и реже — эпифизы трубчатых костей. Они имеют округлую форму или распространенный остеобластический характер, вид гомогенной бесструктурной массы, имеющей пятнистость и волокнистость. Они бывают настолько характерны, что опытный рентгенолог может первым поставить диагноз РПЖ. Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета), от которой нужно дифференцировать эти метастазы, отличается локализацией изменений. При этом поражаются не только кости таза и трубчатые кости, даже большеберцовая, но также и череп. Кости искривлены, утолщены, имеются явления остепороза, перекрещивание костных пластинок, сужение костномозгового канала. Метастазы в позвонках имеют такой же остеобластический вид, с поражением дужек и островков, с компрессионными изменениями, но с сохраненными межпозвоночными хрящевыми дисками.

Экскреторной внутривенной урографией можно выявить снижение функции ночек, расширение полостей мочеточников и почки, что может иметь место при прорастании опухоли в устье мочеточника и при пиелонефрите. На нисходящей цистограмме и  пневмоцистограмме (простатограмме) виден дефект наполнения мочевого пузыря за счет увеличения предстательной железы. Для РПЖ характерны умеренное ее увеличение, асимметрия, неровные контуры, что отличает его от АПЖ, где дефект больших размеров в виде конуса вдается в мочевой пузырь, имеет ровные края.

Компьютерная томография предстательной железы позволяет выявить различную плотность опухолевой и непораженной ткани, установить объем и степень поражения (рис. 70). В то же время некоторые авторы не придают большого значения компьютерной томографии. По данным S.Mukamel и соавт. (1986, 1987); томография далеко не всегда помогает установить прорастание рака в капсулу предстательной железы и в семенные пузырьки и даже дифференцировать ее от АПЖ. По данным А.И. Громова и А.В. Мартыненко (1996), компьютерная томография наиболее информативна при метастазах опухоли в кости и тазовые лимфоузлы. Ядерно-магнитный резонанс позволяет получить изображение регионарных лимфоузлов, если Они увеличены в размерах [Тютин Л.А. и ДР., 1996].

Компьютерная рентгенотомограмма при раке предстательной железы
70. Компьютерная рентгенотомограмма при раке предстательной железы.

Среди, рентгенологических методов не утратила значения везикулография. Она  производится для установления по косвенным признакам размеров предстательной железы и прорастания опухоли за пределы пораженного органа в окружающие ткани, что имеет значение для установления стадии рака и решения вопроса о выборе метода лечения.
Техника везикулографии, предложенная еще в 1913 г. W.Belfield, почти не изменилась. Все попытки; пункционного введения контрастирующих веществ в семявыводящий проток оказались нецелесообразными. Везикулография является небольшой диагностической операцией.

Семявыносящий проток обнажают маленьким разрезом на мошонке (как для вазорезекции при аденомэктомии). Производят небольшую поперечную поверхностную, надсечку на протоке, после чего в его просвет в проксимальном направлении вводят иглу с тупо сточенным концом и фиксируют ее кетгутом. По ней вводят 5—6 мл любого ампулированного контрастирующего вещества, применяемого в урологии, после чего сразу же производят рентгенограмму. Лучше пользоваться 5 мл 30% раствора йодолипола, разведенного в 1 мд эфира. При этом рентгенографию можно проводить спустя 1 ч и более, а затем и на другой день.

Различают следующие везикулографические признаки РПЖ: 1) смещение семявыносящего протока латерально; 2). деформация его; 3) сужение просвета, протока за счет сдавления опухолью; 4) деформация семенного пузырька или пузырьков; 5) деформация предстательной части мочеиспускательного канала, что можно выявить, если контрастирующее вещество попадет в его просвет; 6) расширение полостей семенного пузырька на месте сужения в области его  собственного протока, и семявыбрасывающего, При везикуло- или генитографии можно выявить следующие рентгенологические симптомы, указывающие на прорастание опухоли: 1) ампутацию семенных пузырьков; 2) затекание контрастирующего вещества за их контуры; 3) неполное заполнение просвета семенных пузырьков в сочетании со скоплением йодолипола вне полости.

Больной Р., 65 лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ
71. Больной Р., 65 лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ. Опухоль в центре и слева в виде округлого эхонегативного образования, окруженного охопозитивной капсулой
.



Тазовая лимфоаденография, предложенная и описанная J.Kinmonth в 1952 г., предназначена для выявления метастазов в регионарные лимфоузлы, подвздошные и паховые. Рентгенологически абсолютными признаками метастазирования по лимфограммам являются: «изъеденность» увеличенных лимфоузлов; наличие коллатеральных лимфатических сосудов. Увеличение лимфатических узлов является относительным признаком наличия опухоли, так как причиной этого может быть воспалительный процесс. Тем неменее гигантские лимфоузлы, даже при отсутствии других признаков опухоли, свидетельствуют в пользу последней.

A.Naragana и соавт. (1985), которые произвели лимфоаденэктомию у 187 больных РПЖ, установили высокую информативность лимфографии. Показана целесообразность сочетания этого вида диагностики с аспирационным цитологическим исследованием [Luciani L. et al., 1985].

В диагностике РПЖ радирнуклидные методы не получили широкого распространения и могут иметь значение в основном для дифференцирования от АПЖ. Повышенное содержание фосфора в эпителиальных клетках ацинусов предстательной железы (до 5 г), в большей степени в опухолевых клетках, дает основание применять для исследования нуклид 32Р, что было предложено в .1956 г. G.Zoedler и соавт. Исследование проводится методом контактной радиометрии с радиоактивным двузамещенным натрия фосфатом. Накопление его в предстательной железе определяется через 24,48 и 72 ч.

При РПЖ оно выше, чем у здоровых лиц и у больных с АПЖ, не менее чем на 15—20%. В АПЖ содержится относительно большее количество цинка (в норме 0,9 мг на 1 г сухого вещества). Его больше, чем при РПЖ, на этом и основана радионуклидная дифференциальная диагностика. Сцинтиграфия проводится с нуклидами 65Zn и 69Zn. В большей степени радионуклидные исследования применяют для выявления метастазов в кости. При этом проводят в основном исследования с 85Sr. Препарат вводят внутривенно в дозе 2,6—3,7 МБк (70—100 мкКи). Сцинтиграфию или сканирование производят через 5—7 сут. Очаговое накопление препарата наблюдается в местах метастазирования вследствие накопления при костных метастазах кальция, метаболизм которого аналогичен таковому стронция. М.И.Карелин й соавт. (1996), работая с метастроном, доказали его широкие возможности по выявлению метастазов в кости.

Ультразвуковые исследования. В последнее десятилетие при распознавание РПЖ широкое распространение получило ультразвуковое сканирование, или эхография, основанное на использовании отражения, рассеяния и поглощения ультразвуковых волн от различных по плотности тканей. При этбм выявляются размеры предстательной железы, ее конфигурация и контуры, различное соотношение железистой и соединительной ткани, что особенно заметно при динамической эхографии во время гормональной терапии, когда это соотношение изменится. На эхограммах предстательная железа видна как симметричное полулунное образование длиной 19—22 мм, шириной 40—52 мм, с ровной капсулой, с четким изображением тканей.

При РПЖ характерны асимметрия, увеличение ее в ширину (в латеральном направлении). Она чаще асимметрична и деформирована. Опухоль характеризуется  периферическим, или каудальным, расположением (рис. 71). Часто поражается капсула, выявляется и прорастание, даже распространение в окружающие ткани. Ультразвуковое сканирование выявляет и распространение ее на семенные пузырьки; Злокачественные образования исключительно гипоэхогенны, что отличает их от здоровых тканей (см. рис. 71), но они окружены эхопозитивной капсулой. 

Наилучшие диагностические результаты достигаются трансректальной сонографией (рис, 72, 73), с использованием ректального датчика. Это исследование позволяет выявить перед операцией локализацию опухоли и использовать его для динамического наблюдения и даже после орхиэктомии. Хорошие результаты получены при УЗИ с ректальным датчиком: единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, прорастание в капсулу, в  стенку мочевого пузыря [Громов А.И.,Mapтыненко А.В., 1996].

Больной К., 69лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ. Определяется эхонегативное образование полигональной формы
72. Больной К., 69лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ. Определяется эхонегативное образование полигональной формы, занимающее левую половину (близко к капсуле) железы и ее центральную часть.


Больной Н., 66 лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ. Опухоль (эхонегативное образование) расположена в правой доле
73. Больной Н., 66 лет. Ректальная УЗ-сканограмма РПЖ. Опухоль (эхонегативное образование) расположена в правой доле.

Пункционная биопсия дает возможность поставить морфологический диагноз опухоли, установить степень ее дифференцированности и, следовательно, злокачественности и гормональной резистентности. Существуют 2 способа пункционной биопсии предстательной железы, которые имеют почти равное число сторонников и достаточно описаны в литературе, — промежностный и трансректальный. В последнее время принято производить многополярную биопсию в связи с тем, что попасть в пораженный опухолью участок предстательной железы не так просто.

А.В.Воробьев и Т.Я.Линдеберг (1996) ца 412 человек с предполагаемым РПЖ у 247 (60%) установили диагноз рака. Высокодифференцированный оказался у 21,5%, умеренно — у 38,5%; низкодифференцированным он был в 31,2% наблюдений.

Производят пункционную биопсию костей для выявления метастазов в них. Проводят также пункцию подвздошного гребня и грудины. При этом удается выявить раковые клетки более чем у 80% больных.

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего эхографически с АПЖ (симметричное полулунное образование длиной 19—32 мм, шириной 40—52 мм, с ровной капсулой. При РПЖ отмечают асимметрию и увеличение ее в ширину (в латеральном направлении), патологические изменения семенных пузырьков при этом не определяются. Предстательная железа может быть деформирована, и ее структурный рисунок иногда не прослеживается, что имеет место при ее большой акустической плотности, когда ультразвуковые волны поглощаются. При инфильтрирующем раке границы железы не определяются.

При ДГПЖ, от которой, в основном, приходится дифференцировать РПЖ, предстательная железа на эхограмме увеличена значительно и в основном в переднезаднем направлении. Структура аденомы гомогенная с участками затемнений правильной формы; при фиброаденоме видны яркие эхо-сигналы от соединительной ткани.

Пункционная биопсия предстательной железы совместно с трансуретральной сонографией позволяет хорошо дифференцировать РПЖ от ДГПЖ, где железа значительно увеличена на эхограмме, в основном в переднезаднем направлении. Можно выявить и рак в АПЖ. Тогда надо пользоваться сочетанием с лабораторными методами и прежде всего с определением уровня простатического специфического антигена.

Лечение. Различают гормональные, оперативные и лучевые методы лечения РПЖ. В последнее время постепенно начинают применять химиотерапию, в основном в сочетании с хирургическими и гормональными методами. Однако ведущими методами являются гормональная терапия и оперативное лечение, в последние годы— даже чаще первое.
Гормональная терапия РПЖ применяется давно и широко [Ключарев Б.В., 1954]. Несмотря на большие успехи, достигнутые в распознавании этого заболевания, Связанные с использованием современных рентгенологических, радионуклидных и ультразвуковых методов, гистологической и цитологической биопсии, 60—70% рака предстательной железы диагностируется в III стадии.

Объясняется это каудальнрй локализацией рака в железе, в ее периферической части, в стороне от предстательной части мочеиспускательного канала. Расстройства мочеиспускания в связи с этим наступают поздно, когда опухоль занимает большую часть предстательной железы, деформирует ее, т. е. в III стадии. Боль в железе.выражена, когда опухоль прорастает капсулу и окружающие ткани. Наиболее реальное выявление ранней формы рака предстательной железы возможно в основном при профилактических осмотрах мужчин старше 45—50 дет. По мнению Е.Б.Маринбаха, на 1000 пожилых мужчин можно выявить от 1—2 до 10 больных РПЖ.

Начинать гормональную, терапию можно с двусторонней орхиэктомии, уменьшающей поступление андрогенов к кровь на 1/3. Назначение женских половых гормонов изменяет соотношение женских и мужских половых гормонов в сторону эстрогенов. Для лечения больных в основном применяют 2 гормональных препарата и их производные: синэстрол и диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами целесообразно начинать после установления гистологического диагноза при исследовании биоптата, когда у б.ольного высоко- или хотя бы малодифференцированная опухоль.

При недифференцированных раках, где имеется первичная резистентность, назначать женские половые гормоны не следует.
В первые 2 нед синэстрол вводят внутримышечно по 80 мг/сут (4 мл 2% раствора), затем дозу снижают до 40 мг (2 мл 2% раствора) и оставляют такой до 2 мес. В связи с наступающей феминизацией (изменение голоса, набухание молочных желез, снижение либидо) перед гормональной терапией проводят рентгеновское облучение молочных желез в дозе от 3 до 1 б Дж/хг (от. 300 до 1600 рад) на каждую из них.

Продолжать лечение можно введением фосфорных эфиров диэтилстильбэстрола, в том числе и отечественным фосфэстролом или хонваном.

Методика, его введения заключается в следующем. В первые 2 дня проводят пробные внутривенные инъекции половинных доз препарата по 250 мг (5 мл 5% раствора). В последующем в течение первых 2 нед вводят 500 мг фосфэстрола ежедневно, последующие 3. нед— по 500 мг 2 раза в неделю, после этого — 1 раз в неделю и так до 2 мес. Е.Б.Маринбах (1975), назначает фосфэстрол в суточной дозе до 750—1000 мг ежедневно на протяжении 3—5 нед. Аналогами фосфэстрола являются хонван, стильбэстрол, цитонал.

Воздействие, эстрогенов на РПЖ рассматривается двояко. А.Б.Топчан (1966), Huggins (1941) отмечали непосредственное цитотоксическое их воздействие на раковые клетки в предстательной железе. И.Н.Шапиро, В.И.Рождественский (1955) и др. доказали, что эстрогены вызывают фиброз межуточной ткани и вторичную дистрофию и атрофию межуточной ткани органа. Она выражается в жировом перерождении клеток, в процессах ороговения. В окружности раковых клеток возникают лимфоидные инфильтраты. По сути,это процесс обратного развития рака. Он наблюдается даже в метастазах. При введении фосфорных эфир.ов диэтилстилгпбэстрола (фосфэстрол и др.) отмечается тропизм к эпителию ацинусов предстательной железы, содержащих большое количество фосфора. Особенно его много в опухолевых клетках при РПЖ. Эстрогенное действие оказывает и этинил эстрадиола в комбинации с полиэстрадиолфосфатом и эстрамуцинфосфатом [Daehiin L. et al;, 1986].

Таблица 9
Стадия заболевания и  болевой симптом у больных РПЖ перед началом лечения флюциномом
Стадия заболевания и  болевой симптом у больных РПЖ перед началом лечения флюциномом

Другая группа, препаратов воздействуют на надпочечники, снижая инкрецию половых, гормонов. К ним относится хлортрианизен, или препарат ТАСЕ, которьй назначают в первые 1—2 нед по 60-70 мг/сут,  в по следу ющем по 10—15 мг/сут. Длительность курса лечения хлортрианизеном — 1 1/2—2 мес. После проведения основного курса лечения синэстролом й фосфэстролом (их можно, повторять с интервалом в 2—3 нед) целесообразно назначение пролонгированных препаратов: эстрадиола по 40 или 80 мг внутримышечно один раз в 2—4 нед, Progynon Depot или Progynon Retard по 1 мл, содержащему 100 мг эстрогенов (1 раз в 2— 3 нед). Для поддерживающего лечения назначают микрофоллин по 50 мг 3—4 раза в день в таблетках. Отношение к эстрогенотерапии в настоящее время сдержанное из-за большого числа сердечно-сосудистых осложнений и в связи с появлением принципиально новых препаратов: антиандрогенов и аналогов рилизинггормона.

Новым сильнодействующим антиандрогеном является флютамид (флюцином),  назначаемый по 750 мг/сут.
Нами совместно с С.Н.Калининой (1992, 1996) проведены исследования по изучению действия флюцинома при РПЖ. Объектом исследования были 42 больных РПЖ в возрасте от 57 др 77 лет, которым;был применен флюцином (с 1991 по 1992 г.). По методике лечения они были разделены на 2 группы (табл. 9).

В 1-ю группу были включены 1.8 больных, которым лечение начиналось с двусторонней орхиэктомии. Они получали затем флюцином перорально по 250 мг 3 раза в день в течение 4 мес, а в доследующем — с 1- месячными перерывами по 1—1 1/2 мес. Во 2- й группе (24 больных) применяли только флюцином. Перед, началом курса, помимо рутинного обследования, проводили ультразвуковое сканирование ректальным датчиком и трансабдоминально. По степени развития, опухолевого процесса и болевому симптому обе группы были идентичными. Преобладали больные со II и III стадиями. Метастазы, в.кости и легкие выявлены у 2 больных в 1-й и. у 3 — во 2-й группах.

Обследование больных проводили и спустя год после окончания основного курса лечения. Сохранение болевого симптома имело место в 11,1% и 21%, уменьшение — у 28% и 5.4%, соответственно полное прекращение — в 61,1% и 25,8% соответственно в 1-й и 2-й группах (табл. 10).

Таблица 10
Изменения болевого симптома после лечения флюциномом
Изменения болевого симптома после лечения флюциномом

Таблица 11
Изменение размеров опухоли предстательной железы по ультразвуковому сканированию спустя 1 год после начала лечения
Изменение размеров опухоли предстательной железы по ультразвуковому сканированию спустя 1 год после начала лечения

Болевой синдром за счет метастазов изменялся мало.

Размеры опухоли по результатам ультразвукового сканирования не изменялись спустя год только в 11,1% и 12,5%, уменьшились на 30% — в 11,1% и 16,6% соответственно, и на 50% — в 27,8% й 29,2% — соответственно в 1-й и 2-й группах. Полное разрешение опухолевого инфильтрата имело место соответственно в 50% и 41,7% Haблюдений (табл. 11).
Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности лечения флюциномом даже без предварительной двухсторонней орхиэктомии.

Другим антиандрогенным Препаратом является андрокур. Препарат выпускается в 2 формах: в таблетках (для лечения неоперабельных или малокурабельных больных) и в виде раствора для внутримышечных инъекций в ампулах. Первый препарат носит название «Андрокур—50», второй — «Андрокур-депо». Активное вещество — ципротерона ацетат, являющийся синтетическим андрогеном. «Андрокур—50» выпускается в таблетках по 0,05 г. Назначают по 2 таблетки 2 раза в день курсами по 1— 2 мес В зависимости от наличия побочных явлений. «Андрокур-депо» выпускается в ампулах по 3 мл. Вводят по 1 ампуле внутримышечно 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. Побочные действия могут быть выражены (депрессия, утомляемость, гинекомастия, нарушения половой функции). Противопоказания — Заболевания Печени, в том числе вызванные метастазами карциномы.

Из других антиандрогенных Препаратов следует отметить касодекс (бикалугамид). Некоторые из них применяются, как ни парадоксально, и для лечения АПЖ. В частности речь идет о японском препарате агаптоне, Который проходил в нашей стране и в том числе на нашей кафедре испытания.

Новым направлением в гормональной терапии РПЖ является воздействие на гландулоциты яичек для приостановки секреции  тестостерона, проводимое на уровне гипоталамо-гипофизарной. системы.  Лабораториями фирмы "Зенека" (Великобритания) создан препарат «Золадекс», основой которого является синтетический аналог гозерелин ацетата. Препарат в шприце для однократного введения содержит 3,6 мг гозерелина — аналога ДГРГ — гонадотропин-рилизингтормона. Его вводят 1 раз в 28 дней. После однократного подъема уровня лютейнизирующего гормона наступает его снижение.

В связи с этим тормозится поступление из половых желез мужчины тестостерона, и к 21-му дню после 1-й инъекции у мужчин достигается его кастрационный уровень. Появляется клинический эффект (уменьшаются боли, сокращаются в: объеме опухоль, предстательная железа). Могут появиться побочные явления: приливы, снижение потенции, опухание молочных желёз. Особую опасность представляют, бол ее редкие осложнения:, возникновение непроходимости мочеточников илисдавление спинного мозга.

По нашим, наблюдениям, непроходимость мочеточников наступает на фоне уже нарушенного оттока мочи.
У пациента Я., 64 лет, до введения золадекса уже имел место нарушенный отток мочи из левого мочеточника в связи с прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря и устья левого мочеточника. Больного удалось вывести из состояния тяжелой почечной недостаточности и затем продолжить лечение золадексом. Больной выписался для амбулаторного лечения.

Золадекс имеет 2 аптечные формы: "Zoladex" (введение 1 раз в 28 дней) и «Zoladex-10,8» (вводится 1 раз в 3 мес).
Инъекцию производят под кожу живота. Желательный минимальный курс —: до 6 введений (24 нед), что возможно благодаря одновременному приему флюцинома в дозе 750 мг/сут.

Фирма «Искра», или «Такэда Кэмикал Индустриз Лтд» (Япония), выпустил а, новый препарат «Простап» для  лечения РПЖ, представляющий собой аналог ЛГ-РП Аналогом рилизинг-гормона является лейпрорелина ацетат. Содержание его в депо 3,75 мг. Вводят препарат под кожу плеча толстой иглой. О каждой ежемесячной инъекцией место введения надо менять (можно вводить и под кожу живота).

В ранний период после первой инъекции препарата могут, появиться умеренные боли в костях, что потребует симптоматической терапии. Основными наиболее серьезными противопоказаниями к лечению простапом являются сужения мочеиспускательного канала и сдавление спинного мозга [Kamikoda Т. etal,, 1990; Sakamoto. Y.et al,, 1990]. В связи с этим лечение-простапом может привести к острой почечной недостаточности. Выводят ИЗ нее, по нашим данным, обычно, но нежелательно пользоваться препаратами анаболизирующих половых гормонов коры иадпочечников (нероболил, ретоболид) или сознательно ввести однократно 50 мг, если клинически существует опасность смерти больного от почечной недостаточности.

Достигнутый в течение 3 нед после. 1-й инъекции простапа или золадекса посткастрационный уровень тестостерона до 1 нг/мл приводит на фоне снижения содержания в крови лютеинизирующего гормона к клиническому эффекту — предстательная железа, инфильтраты уменьшаются в размерах. В экспериментах на крысах подавляется пролиферация опухолевых клеток.

Золадекс нашел свое применение и в гинекологии. Аналог гонадотропин-рилизинг гормона — гозерелин после небольшого подъема вызывает снижение уровня лютеинизирующего гормона, что нарушает его контроль над половыми железами у женщин и над поступлением в кровь эстраднола. Это ведет к снижеиию уровня эстрогенов и прекращению их отрицательного влияния на опухолевый процесс при таких гормонозависимых новообразованиях у женщин, как рак молочной железы, эндометриоз, фибромиома матки. Эти данные приводятся в соответствующих новых работах по гинекологии.

Общая оценка гормонального лечения РПЖ. Существуют 3 вида гормонального лечения.этого заболевания.
1. Исторически сложившаяся эстрогенотерапия, рассчитанная на изменение баланса гормонов: «андрогены/эстрогены» в пользу женских половых гормонов, что вызывает относительное уменьшение количества андрогенов и уменьшает их влияние на предстательную железу. Эстрогенотерапия на протяжении десятков лет в целом хорошо себя зарекомендовала, продлила жизнь больным РПЖ на несколько лет. При ситуационных обстоятельствах, связаных с жизненым уровнем людей; эстрогенные препараты являются методом выбора. Основной их недостаток заключается в отрицательном влиянии на сердечно-сосудистую систему мужчин, особенно пожилых и старых. Большинство больных, леченных эстрогенами, погибают Собственно не от рака, а от сердечнососудистых осложнений. В последние годы при длительной терапии антиандрогенами с получением антиандрогенной блокады на непродолжительный срок назначают одновременно эстрогены.

2. Антнаидрогены как раз и решают эту задачу. Не являясь эстрогенами (в избытке — чужеродными для мужчины гормонами), они, положительно воздействуя на опухолевые клетки и периферийные андрогены, могут применяться у пожилых мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями без опасения осложнений. Угроза больным погибнуть от инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и других осложнений при этом значительно уменьшилась.

Наиболее изучен антнаидроген флюцином (флютамид). Эффективность лечения этим препаратом отмечается как с предварительной хирургической кастрацией (двусторонняя орхиэктомия), так и без нее. Антиандрогены удобны для применения, не дают никаких побочных реакций. Имитирующая гормональная терапия антиандрогеном (флюциномом) может вызвать эффективную лекарственную кастрацию. При достижении максимальной антиандрогенной блокады возможно назначение стероидов: прогестерона ацетата или глюкокортикондов — преднизолона, дексаметазона [New-ling D., 1998]. Стероиды, одновременно с антиандрогеиами, особенно гидрокортизон, назначаются с учетом метастазов в кости.
3.

Создание аналогов гонадотропинрилизинг гормона является очень смелым и оригинальным решением. Аналоги рилизинг гормона (гозерелина ацетат в препарате «Зол адекс» и лейпрорелина ацетат в «Проетапе») временно усиливают выход в кровь лютеинизирующего гормона и тестостерона, но в дальнейшем подавляемся выход лютеинизирующего гормонам тестостерона, в основном через десенсибилизацию гипофиза, что приводит к сокращению опухоли предстательной железы, к ее рассасыванию.

Таким образом, при непрекращающемся введении препарата за счет аналога рилизинг-гормона наступает ингибиция лютеинизирующего гормона и как следствие тормозится и почти сокращается поступление тестостерона в кровь. Проводимая нехирургическая кастрация дает хороший клинический эффект. Тем не менее, вмешательство в гормональную, систему на уровне основных структур головного мозга может давать значительные осложнения. Среди них — непроходимость мочеточников или уретры и сдавление спинного мозга, что приводит к почечной недостаточности. F.Ghatan и соавт. (1990) в экспериментах на крысах при длительном введении аналога рилизинг-гормона наблюдали образование доброкачественной опухоли гипофиза. Это настораживает при применении препарата у молодых женщин с доброкачественными новообразованиями матки.

Хирургическое лечение включает оперативное (радикальные, корригирующие и паллиативные) и инструментальные операции. С позиций абластики, наиболее целесообразна радикальная простатэктомия, заключающаяся в удалении, предстательной железы и ее капсулы, et-. менных пузырьков, и шейки мочевого  пузыря. Операция предложена в начале века: промежностным доступом Young в 1906 г, лозадилобковым — Van Stockum в 1909 г.; относительное распространение начинает получать только в последние 15—20 лет в ряде клиник и центров.

Ее проведению сначала препятствовали успехи гормональной терапии, особенно в сочетании с двусторонней орхиэктомией, а также осложнения, возникающие после этой тяжелой и травматичной операции. Внедрению радикальной простатэктомии способствовали успехи анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологин. В последние 4—5 лет гормональная терапия вновь начинает выходить на передний план, что объясняется  применением антиандрогенов и созданием препаратов — аналогов рилизинг-гормона, посредством которых можно провести полную нехирургическую кастрацию.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология