Прочие заболевания половых органов у мужчин

17 Марта в 23:46 11315 0


ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА (гидроцеле)

Заболевание обусловлено скоплением серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Водянки яичка могут быть врожденными и приобретенными, хроническими и острыми по течению. Различают гидроцеле идиопатическое и симптоматическое.

Врожденная водянка яичка возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, в связи с чем она сообщается с брюшной полостью. Такие водянки называют сообщающимися, и размеры их меняются в течение суток в зависимости от активности больного. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерирован, тогда врожденная водянка является несообщающейся.

В этиологии приобретенной водянки яичка имеют значение воспаление, травма, декомпенсация сердечной деятельности, новообразования. При этом воспалительный процесс может быть субклиническим, не запоминающимся больным (так же как и травма).

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Запустевание и облитерация лимфатических сосудов яичка приводит к нарушению оттока жидкости и скоплению ее между париетальной и висцеральной оболочками яичка. Количество водяночной жидкости может быть от нескольких миллилитров до 10 л и более, но чаще всего в пределах 50—100 мл.

Жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5% белка; относительная плотность ее от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и пленки фибрина. При травме может быть гематоцеле, и тогда жидкость имеет темно-красный или ржавый цвет. При нагноении экссудат становится мутным, а оболочки утолщенными, гиперемированными, с расширенными сосудами.

Клиническое течение зависит от формы заболевания. Врожденная сообщающаяся водянка характеризуется изменяющимся объемом, нарастающим в течение дня и уменьшающимся после ночи, когда больной длительно находится в постели. Пальпаторно определяется эластическое образование, в котором только при малых размерах можно определить яичко. Чаще сложно решить вопрос, что занимает половину мошонки — водянка или опухоль яичка, так как флюктуация не всегда отчетливая. При пальпации сообщающаяся водянка чаще опорожняется в брюшную полость, что отличает ее от вправимой пахово-мошоночной грыжи.

Приобретенная хроническая водянка не вызывает особых болевых ощущений. При больших размерах она мешает половому акту, вызывает определенные неудобства, мацерацию кожи в паховой области, неприятные ощущения замерзания в зимнее время. Нарастания размеров водянки оболочек яичка может не быть, и тогда по своей величине она остается стабильной.

Водянка оболочек яичка может быть и острой по течению. Чаще всего она наблюдается при остром эпидидимите, орхиэпидидимите и фуникулите, при простудных заболеваниях, гонорее, туберкулезе, бруцеллезе и т. д., характеризуется внезапным увеличением соответствующей половины мошонки и припухлостыо в области пахового канала. Кожа чаще гиперемирована и отечна. Пальпаторно определяется опухолевидное образование плотно-эластической консистенции. Яичко из-за жидкости трудно дифференцировать, но если это удается, то при ощупывании возникает острая боль. Одновременно отмечаются высокая температура тела (до 40°С), озноб, больные становятся вялыми и апатичными. Применение противовоспалительных препаратов, физиотерапевтических процедур и соблюдение постельного режима приводит к затиханию воспалительного процесса и к постепенному уменьшению или полному рассасыванию выпота.

Однако острую водянку яичка идиопатическую следует отличать от симптоматической. Она имеет место при остром эпидидимите, когда появляется сочувственное незначительное скопление жидкости в оболочках яичка рядом с воспалительно измененным придатком. Возможен и другой вариант — острый эпидидимит в развивающейся водянке яичка, особенно большой по размерам. Такая ситуация может возникнуть у пожилого или старого больного, страдающего ДГПЖ.

Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается одно- и двустороннее увеличение мошонки. Кожа мошонки не изменена. Обычно при пальпации она имеет гладкую поверхность, мягкоэластическую, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах — кверху, чаще не пальпируется. Пальпация безболезненна.

Традиционным методом обследования является диафаноскопия — просвечиваение мошонки в темной комнате. При этом используют лампочку цистоскопа, луч света от которой направляют на заднюю поверхность мошонки. На розовом фоне отчетливо видно нормальное или несколько уменьшенное яичко. Это позволяет отличить ее от опухолей яичка, но не микросаркомы и липомы, которые также могут просвечиваться. Более современна ультразвуковая диагностика, которая позволяет отчетливо отличать ликворную структуру водянки и нормальные контуры яичка (рис. 155, 156, 157 ). Иногда приходится прибегать к пункции полости водянки и аспирации. Так удается выявить признаки туберкулеза придатка яичка: бугристость придатка, четкообразные изменения в семявыносящем протоке.

Дифференцировать заболевание следует от опухоли яичка, водянки семенного канатика, сперматоцеле, от лаховомошоночной и паховой грыжи. Особенно это ответственно при сообщающейся водянке, когда пункцию проводить не стоит. Отличать надо и от бруцеллезной водянки обоих яичек, являющейся признаком бруцеллезного полисерозита (при этом положительна реакция Райта — Хаддлсона). Опухоль яичка бугриста, плотна.

Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный. Однако при больших размерах и длительном сдавлении экссудатом могут наступить атрофия яичка и нарушение сперматогенеза.

Лечение. Методом выбора при хронической водянке яичка являются операция Винкельмана или Бергманна.

Применявшиеся ранее пункционные и инъекционные методы лечения в настоящее время почти полностью оставлены. Лишь в редких случаях, когда тяжесть общего состояния не позволяет сделать операцию, больным производят отсасывание экссудата и введение растворов, вызывающих рубцово-спаечный процесс -в оболочках (спиртовой раствор йода, спирт, формалин и т.д.). Иногда приостанавливает развитие водянки яичка введение в ее полость гидрокортизона.

Больной Л., 35 лет. УЗ-сканограмма при водянке левого яичка
155. Больной Л., 35 лет. УЗ-сканограмма при водянке левого яичка. Видно обширное эхонегативное образование (++). Через водянку частично просвечивает паренхима яичка.

Больной Д., 37 лет. УЗ-сканограмма при водянке правого яичк
156. Больной Д., 37 лет. УЗ-сканограмма при водянке правого яичка. На фона большого эхонвгативного образования определяется яичко норамльных размеров и структуры.


Больной Н., 26 лет. УЗ-сканограмма при водянке левого яичка
157. Больной Н., 26 лет. УЗ-сканограмма при водянке левого яичка. Датчик придвинут к коже мошонки между яичком и водянкой — большим эхонегативным образованием. Яичко несколько уменьшено, покрыто эхонегативными гранулами.

Операцию производят под местной анестезией. Продольно рассекают кожу, мясистую оболочку, собственную оболочку яичка. При операции Винкельмана собственную оболочку яичка выворачивают и сшивают позади яичка кетгутовым швом. При водянках оболочек больших размеров не исключается сецернирование жидкости гипертрофироваными оболочками яичек. Их иссекают по Бергманну. Производят тщательный гемостаз. Рану мошонки дренируют через контрапертуру на 1—2 дня. Накладывают давящую повязку на 1 день.

При сообщающейся водянке яичка действия те же, но обязательно надо найти незаросший влагалищный отросток брюшины. Его надо прошить, перевязать и пересечь дистальнее лигатуры.

СЕМЕННАЯ КИСТА (сперматоцеле)

Частота этого заболевания составляет 6,9% по отношению к больным с заболеваниями органов мошонки. На аутопси семенные кисты, главным образом небольшие, встречаются чаще. Кисты яичка, заполненные семенной жидкостью, клинически не проявляются из-за небольших размеров и относятся к секционным находкам.

Семенная киста придатка яичка встречается чаще и имеет клиническое значение. Она представляет собой соединительную полость, связанную с придатком или отшнурировавшуюся от него. Изнутри она выстлана цилиндрическим эпителием. Содержимым кисты является семенная жидкость нейтральной или щелочной реакции, в которой содержатся сперматозоиды, часто подвижные, семенные клетки, жировые тельца, единичные лейкоциты и эпителиальные клетки.
Возникновение кисты связано с повреждением семенных путей. Этиологическими факторами, приводящими к этим повреждениям и ретенции секрета, являются травма и воспаление, что было выявлено нами анамнестически у 42% больных. Повреждения могут быть очень незначительными. О воспалительной природе ретенционных кист придатка может свидетельствовать факт уменьшения числа семенных кист в урологической клинике в связи с широким применением антибиотиков при лечении специфических и гонорейных эпидидимитов и орхитов.

Семенные кисты все же чаще всего развиваются из эмбриологических зачатков. Кисты без ножки, расположенные у верхнего полюса яичка, происходят из остатков ducti paramesonephral. Кисты на ножке, связанные с головкой придатка яичка, развиваются из остатков mesonephros, часто из paradidymis — удлиненного образования в семенном канатике, состоящего из нескольких замкнутых семенных канальцев.

Клиническое течение и объективные данные. Заболевание протекает бессимптомно. Лишь большие кисты могут препятствовать ходьбе и половому акту. Кисты на ножке могут вызывать боль во время полового акта, что связано с наполнением кисты спермой. Чаще больной обнаруживает у себя семенную кисту случайно и приходит к врачу из-за боязни опухоли или связывает наличие кисты с нарушением половой функции.

При осмотре над яичком или рядом с ним контурируются только большие семенные кисты. При пальпации киста представляет собой овоидное или шаровидное образование, исходящее из придатка, мягкоэластической консистенции, с такой поверхностью, флюктурирующее. Киста может просвечиваться. От воспаленного придатка она отличается обособленностью от него и безболезненностью, что видно на ультразвуковых сканограммах (рис. 158, 159), Яичко и придаток при сперматоцеле не изменены.

Дифференцировать следует от сперматогранулемы, носящей инфильтративный характер.

Прогноз благоприятный.

Лечение — оперативное, заключающееся в вылущивании кисты. При кистах, сообщающихся ножкой с придатком, последнюю пересекают, а дефект придатка ушивают одним или двумя кетгутовыми швами. При двусторонних семенных кистах в головках придатков операция может привести к бесплодию.

КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (фуникулоцеле)

Заболевание встречается в основном в возрасте 20—45 лет, не так редко. Небольшие кисты наблюдаются и у пожилых. Фуникулоцеле — частая секционная находка. Киста располагается в элементах семенного канатика, иногда интимно связана с семенной веной.

Незначительная ретенция может быть Врожденной. В период полового созревания и физиологического венозного застоя в семенном канатике киста увеличивается в размерах. Другой причиной является воспаление, порой субклиническое, о котором больной и не помнит. Стенка кисты тонкая, соединительнотканая. Полость ее выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое ближе к транссудату, содержит до 2% белка, относительная плотность его 1,020—1,023.

Симптомы заболевания чаще отсутствуют. Зачастую больной обнаруживает кисту случайно, обращая внимание на наличие, помимо яичка, на стороне поражения дополнительного шаровидного образования. Иногда фуникулоцеле выявляется на врачебных комиссиях, обычно небольших размеров, у людей разного возраста. У лиц среднего и пожилого возраста киста семенного канатика вызывает почти постоянные ноющие боли при ходьбе и физической работе. Это связано с интимной спаянностью ее с веточкой семенного нерва. При этом могут возникнуть показания к операции даже при очень маленьких кистах.

Больной Л., 30 пет. УЗ-сканограмма при кисте придатка левого яичка
158. Больной Л., 30 пет. УЗ-сканограмма при кисте придатка левого яичка.
Определяется эхонегативное округлое образование (киста) и деформация головки яичка (-). На операции выявлена аплазия семявыносящего протока, киста удалена.

Больной Д., 63 года. УЗ-сканограмма при многокамерной кисте придатка яичка
159. Больной Д., 63 года. УЗ-сканограмма при многокамерной кисте придатка яичка. Между камерами кисты видна перегородка. На операции выявлены четыре камеры кисты.

При осмотре у больных с большой кистой семенного канатика она контурируется как незначительная припухлость на передней поверхности мошонки над яичком. При пальпации над яичком и вне связи с ним определяется шаровидное образование диаметром 1 см и больше, с гладкой поверхностью, мягкоэласти ческой консистенции, безболезненное, флюктурирующее. Иногда слегка расширены вены семенного канатика. Яичко й придаток не. изменены.

Дифференцировать кисту следует от саркомы семенного канатика, которая отличается мясистой консистенцией. Следует отличать ее от сперматоцеле, эпидидимита, паховой грыжи. При дифференциальной диагностике целесообразно использовать ультразвуковое сканирование, где удается видеть эхонегативное округлое образование вне связи с яичком.
Лечение оперативное, заключается в вылущивании кисты семенного канатика и ее удалении. Анестезия Инфильтрационная.

Разрез на передней поверхности мошонки, продольный. Послойно рассекают кожу и подкожную клетчатку. В элементах семенного канатика обнаруживают и последовательно вылущивают кистовидное образование. Проводят тщательный гемостаз. Накладывают послойные кетгутовые швы на рану мошонки с оставлением узкого резинового, выпускника и давящую асептическую повязку. Рекомендуется в течение нескольких месяцев ограничение физического труда.

ФИБРОПЛАОГИЧЕСКАЯ ИНДУРАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (болезнь Пейрони)

Второе название связано с именем Peyronie, описавшего ее в 1743 г. Заболевание это относится к числу редких, но в последние годы обращаемость больных по этому поводу несколько увеличилась.

 Под фибропластической индурацией понимают постепенное и малоболезненное уплотнение несколькихучастков пещеристых тел, появление в них плотных соединительнотканных включений, что приводит к нарушению функции полового члена.

Этиология этого заболевания неясна, но не исключается его эндокринная природа, в связи с чем предпринимались попытки гормонального лечения с использованием гормонов гипофиза, надпочечников и даже околощитовидных желез. K.Sommers и соавт. (1987) выявили хромосомные аномалии клеток, полученных из бляшек.

Они оказались аналогичными клеткам из рубцовой ткани контрактуры Дюпюитрена.

В патогенезе болезни Пейрони имеются аналогии с коллагенозами (контрактура Дюпюитрена, склеродермия, узловой склероз ушных раковин, келлоидоз, плечелопаточный периартрит, фиброзные утолщения фаланг и др.). У некоторых больных, страдающих болезнью Пейрони, имеется сочетание этих коллагенозов. В связи с этим есть основания считать болезнь Пейрони одним из наружных коллагенозов. Не исключается роль местных воспалительных изменений и даже травмы, хотя в анамнезе большинства больных нет указаний ни на то, ни на другое.

В то же время соединительнотканные бляшки все же образуются на тыльной поверхности кавернозных тел, которая в большей степени подвержена микротравмам. Фиброзный процесс появляется в рыхлой соединительной ткани между белочной оболочкой полового члена и кавернозными телами. Бляшки или узелки чаще всего располагаются на дорсальной поверхности полового члена, но иногда и в межкавернозной перегородке. Кавернозные тела и уретра при этом в процесс не вовлекаются, и мочеиспускание не нарушается. Бляшки могут быть одиночными или по 2—3 в виде монолитной хорды, идущей от венечной борозды до корня полового члена под лобковый симфиз. Гистологические исследования фиброзной ткани показали, что она состоит из волокон типа коллагеновых с измененными тинкториальными свойствами. Остальные узелки диффузно инфильтрированы фибробластами и имеют включения кальция.

Во время эрекции больной вдруг обращает внимание на искривление полового члена, которое может препятствовать половому акту. В то же время при эрекции появляются умеренные или незначительные боли в половом члене, которые могут полностью затем исчезать. Искривление полового члена беспокоит и является источником глубоких переживаний больного, которому легче смириться с дефектом любого другого органа. Многие больные явно преувеличивали влияние деформации полового органа на половой акт.

Течение заболевания длительное. Мы различаем 2 клинических периода. Первый характеризуется нестабильностью локализации и размеров бляшек и даже их консистенции и меньшим нарушением половой функции. Во втором стабилизируется локализация и размеры бляшек, их влияние на половой член во время эрекции. Первый период является временем терапевтических патогенетических «интересов», когда лекарственными препаратами, вводимыми парентерально или местно, можно оказать положительное действие на формирование бляшек. Длительность его различная, но в среднем в пределах 5—6 мес при активном лечении или до 1 года без него. За это время могут появиться новые бляшки, которые могут даже мигрировать. В периоде стабилизации рубцового процесса без рассасывания бляшек отчетливо проявляется искривление полового члена, угол приведения и отклонения в сторону.

Больной отдает себе полный отчет о степени и характере нарушений копулятивной функции. Появляются приспособительные навыки при ведении полового акта, что связано с подбором позы и положения. Многое зависит от доброжелательности половой партнерши и ее стремления добиться вагинального коитуса. Больной же должен быть подготовлен врачом к необходимости петтинговой подготовки партнерши, чтобы сократить время получения ею оргазма. Это позволит уменьшить возможность прерывания полового акта при непроизвольном выходе полового члена из влагалища. Только стремление к взаимному половому удовлетворению партнеров может привести к взаимопониманию и совершенствованию проведения полового акта, несмотря на имеющееся искривление полового члена.

Второй период болезни можно считать временем «хирургических интересов», хотя показания к оперативному лечению должны быть тщательно обдуманы. К этому периоду может наступить и спонтанное рассасывание бляшек.

Диагностика, Выраженная яркая симптоматика порой дает возможность поставить диагноз уже на основании жалоб больного, так как, по сути дела, почти нет других заболеваний, которые могут привести к искривлению полового члена.
При отсутствии эрекции половой член обычной конфигурации. При пальпации можно определить одну или несколько отдельных бляшек или хрящевидное уплотнение в виде хорды, идущей по дорсальной поверхности полового члена, над кавернозным телом от корня до головки. Уплотнения имеют округлую или неправильную форму и различную величину. При пальпации бляшки могут принимать плотность хряща или кости. Чаще границы их четкие, подвижность сохранена и кожа над ними не изменена. Иногда бляшки проникают в межкавернозную перегородку. Для выявления степени и характера искривления полового члена можно поместить его в цилиндр аппарата для ЛОД-терапии.

При проведении дифференциальной диагностики надо бляшки отличать при фибропластической индурации от сифилитической гранулемы, посттравматического рубца (перелом полового члена), от спонгиокавернозного анастомоза, лейкоцитарной инфильтрации при лейкемии, откавернита, рака полового члена и от тромбоза дорсальной артерии.

Для диагностики желательно иметь достоверные критерии определения размеров бляшки [Кан Д.В., 1982]. Н.А.Лопаткин и соавт. (1982) считают, что это необходимо и для динамического наблюдения при проводимом лечении и для суждения о возможном спонтанном рассасывании.

Обзорная рентгенография полового члена помогает выявить соединительнотканные бляшки при наличии их обызвествления. Информативным может оказаться прицельная рентгенограмма полового члена с короткой экспозицией (так называемый «мягкий снимок»). Кавернозография оказалась малоинформативной, так как контрастирующее вещество закрывает бляшки. Ультразвуковое сканирование, к сожалению, оказывается также малоэффективным. В этом отношении от него выгодно отличается компьютерная томография, при которой четко выявляются размеры, конфигурация, глубина расположения бляшек и даже их плотность, и это при условии, если удается хорошо «прицелиться» к такому маленькому объекту, каким является бляшка при болезни Пейрони.

В лечении надо исходить из того, что болезнь Пейрони является одним из наружных коллагенозов. Оно должно быть этиотропным. Это диета с ограничением кальция, антисклеротическое и противотромботическое воздействие, а также улучшение микроциркуляции. Достигается это назначением глюкокогликостероидов (метилпреднизолон, гидрокортизон, триамцинолона ацетонид, дексаметазон и т. д.), лидазы по 64 ЕД 1 раз в день, всего 20 дней подкожно и местно, стекловидного тела, алоэ, антикоагулянтов и др.

Назначают также цитостатик прокарбазин, верапамил, калия парааминобензоат, паратиреоидный гормон, димексид, который не только свободно проникает через кожу, но может «нести» с собой другие лекарственные препараты. На результаты комбинированного лечения положительно влияет проведение местных новокаиновых блокад — обкалыванием 0,5% раствором новокаина области бляшек с введением гидрокортизона по 50—75 мг 3 раза в неделю с чередованием в следующую неделю с лидазой 64 ЕД также 3 раза в неделю и с последующим повторением этого лечения.

Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, диатермию, диадинамические, синусоидальные токи, электрофорез йода, гидрокортизона или лидазы и т. д. Наиболее эффективным физическим методом лечения, как показали наши наблюдения последних 12 лет, является описанный Е.Б.Мазо (1984) способ комбинированной лазеромагнитной терапии, особенно в первом периоде заболевания.

Сочетанное лечение должно, к примеру, включать: метил преднизолон по 30 мг в день перорально в течение 4 нед, лидазу по 64 ЕД под кожу или внутримышечно 1 раз в день до 20 инъекций и магнитолазерную терапию. В середине этого курса лечения можно приступить к новокаиновым блокадам с гидрокортизоном по 75 мг, а затем с лидазой по 64 ЕД. Компоненты комбинированного лечения меняют или чередуют, per os больные получают токоферол, юникап и другие витамины. Почти непрерывным лечение должно быть до 3—5 мес.

Из нестандартных методик в нашей клинике проводилось лечение паратиреоидином, предложенное Г.Н.Клейманом еще в 1939 г. Паратиреодин назначали по 1 мл (20 ЕД Коллина) внутримышечно 1 раз в день по 20 инъекций на курс. Эффективность (размягчение, уменьшение размеров бляшек) отмечена у 11 из 23 больных, которым способ лечения был применен. Изменения намечались спустя 2—3 мес после окончания лечения. У 4 больных возникли почечные колики и отошли мелкие конкременты, которые ранее ничем не проявлялись.

Ввиду возможной и вирусной этиологии болезни Пейрони целесообразно проведение повторяющихся антивирусных курсов лечения бактримом (бисептол, сульфатон, гроссептол, ориприм, лидаприм и др.), тетрациклином, доксициклином, макролидами (эритромицин, олеандомицин, макропен), пипемидиновой кислотой и др.

Хирургическое лечение можно проводить только тогда, когда заканчиваются стабилизация и формирование бляшек. Это может наступить не ранее чем. спустя 5—9 мес от начала консервативного лечения. Существует много различных методов, но чаще применялось радикальное иссечение фиброзной бляшки. Некоторые хирурги этим и ограничиваются, а другие при большом дефекте, образовавшемся на кавернозном теле, в дальнейшем прикрывают его кожным лоскутом из передней брюшной стенки, влагалищной оболочки яичка, листком из широкой фасции бедра, большой подкожной веной бедра и т.д. Более эффективны корригирующие операции и прежде всего по Несбиту. Она заключается в создании поперечной дубликатуры на противоположном искривлению кавернозном теле.

П.А.Щеплев (1983) оперировал 54 из 135 больных с болезнью Пейрони по Несбиту в собственной модификации. Операция заключалась в коррекции эректильной деформации без нарушения целости белочной оболочки. Копулятивная функция улучшалась у 90,7% оперированных.

В лечебной тактике при болезни Пейрони в нашей клинике можно выделить 3 этапа: 1) до 1985 г. — преимущественно хирургический оперативно-радикальный метод лечения; 2) с 1985 по 1991 г.— сочетанный, терапевтический и оперативно-корригирующий; 3) с 1992 г.— преимущественно терапевтический, фаллопротезирование (у отдельных больных).
К 1985 г. в нашей клинике оперированы 24 из 48 больных с болезнью Пейрони [Тиктинский О.Л. и др., 1985]. Все больные предварительно получали консервативное лечение, но ограниченными курсами. После операции консервативное лечение продолжалось. Оперативное вмешательство производили под общим обезболиванием.

Проводили продольный разрез по дорсальной поверхности полового члена на уровне фиброзной бляшки. Всю фибрознуюткань тщательно иссекали вместе с сосудами до нормальной кавернозной ткани. Если дефект был небольшим и кровотечение незначительным, то рану дренировали полоской от резиновой перчатки, послойно зашивали хромированным кетгутом и на 1—2 дня накладывали давящую повязку. При значительном дефекте из широкой связки бедра или из влагалищной оболочки яичка выкраивали лоскут в 1,5 раза больше дефекта и подшивали узловыми кетгутовыми швами. Накладывали давящую повязку.

Из 24 человек у 20 производили иссечение с ушиванием, но без закрытия дефекта, у 4 — аутотрансплантацию широкой фасцией бедра или влагалищной оболочкой яичка. Обследование больных в сроки от 3 мес до 4 лет после операции показало, что из 24 оперированных только у 11 были получены удовлетворительные функциональные результаты. 8 человек жаловались на снижение эрекции, а 5 — на ее полное отсутствие. У 15 человек было отмечено появление небольших бляшек дистальнее и проксимальнее того места, где они были иссечены раньше, у 4 — искривление полового члена сохранилось, и 2 из них были повторно оперированы.



В 1985—1991 гг. более широко, но в основном амбулаторно, применялись консервативные методы лечения больных с болезнью Пейрони. Новокаиновые блокады полового члена (обкалывание области бляшек) стали применять чаще, курсом до 2 таких процедур с гидрокортизоном или лидазой в 1 нед. После консервативной терапии, если склерозированные, обызвествленные бляшки, не рассасывались и искривление полового члена оставалось, производилась кОррипюующая операция по Несбиту — Щеплеву. Такая операция понадобилась 12 из 29 больных с болезнью Пейрони, леченных за эти 6 лет.

С 1992 г. объем применяемых консервативных методов лечения увеличился. В начале курса больные получали метилпреднизолон по 30 мг/сут 1 мес и принимали антивирусные препараты (тетрадиклины, макролиды, триметоприм с сульфаниламидами и др) и физиотерапию (ультразвук, диатермия, электрофорез лидазы, йода). Спустя 1—1 1/2 мес начиналась инвазивная часть лечения. Производились новокаиновые блокады с гидрокортизоном до 3 раз в неделю, одновременно парантерально вводилась лидаза по 64 ЕД в день до 20 инъекций и назначали магнитолазерную терапию. Во 2-ю неделю новокаиновые обкалывания, бляшек полового члена проводили с лидазой, и т. д.

Больные получали юникап, аевит и другие витамины. Части больным вводили паратиреоидин. В целом почти непрерывный курс лечения продолжался не менее 3—4 мес, затем после перерыва в 2 нед продолжался вновь. Такой плотный курс лечения дал заметные результаты. У 2/3 больных бляшки рассосались полностью, у остальных — частично. Искривление полового члена у большинства больных прошло, у остальных — уменьшилось. На 19 больных, леченных в этот период, произведено 2 корригирующие операции на половом члене по Несбиту — Щеплеву, еще 2 пациентам можно было сделать такую оперативную коррекцию. В 2 наблюдениях потребовалось фаллопротезирование.

Лечение болезни Пейрони требует большей настойчивости и терпения и от врача, и от пациента.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Шистосомоз (бнльгарцноз).

Это паразитарное заболевание с преимущественным поражением мочеполовых органов.
Эпидемиология. Шистосомоз распространен на африканском континенте, в основном в Египте и в бассейне реки Нил, в Нигерии, в Восточной Африке, а также в Алжире, Тунисе, Марокко и других странах. Зараженность паразитом в Пакистане и Индии в некоторых районах почти поголовно охватывает все население. Широкие международные связи привели к тому, что и в России и .странах СНГ этот вопрос не утрачивает актуальности.

Этиологии и патогенез. Возбудителем шистосомоз а является открытый в 1852 г. Вilharz паразит Schistoma haematobium. Это плоский червь-самецдлиною около 1,2 см, в канавках которого располагается самка. Самки из системы воротной вены направляются к предстательному и мочепузырному венозным сплетениям, где откладывают яйца, и затем перемещаются к мезентериальным венам. Выходя в дальнейшем из кровеносных сосудов с помощью шпор, они проникают через стенки мочеточников, мочевого пузыря или семенных пузырьков и выделяются со спермой и мочой в окружающую среду. При попадании в водоем эмбрион (мирацидиум) проникает в моллюск, который является для него промежуточным хозяином. Здесь он переходит в стадию «головастика».

 Последний присасывается к коже человека, проникает Через нее в виде куколки через венозные и лимфатические сосуды попадает в желудочно-кишечный тракт, воротную вену и затем в печень. Весь этот цикл длится около 4 мес. Появление же в моче следует ожидать через 1—2 мес с момента проникновения «головастика» в организм человека. Одновременно с мочевым пузырем поражается предстательная железа, придатки яичка и семенные пузырьки [Аль-Шукри С.Х., 1985].

Проникая в подслизистый и даже мышечный слой, яйца выделяют мощный протеолитический фермент, который вызывает местный инфильтрат, так называемую бильгарциому. Часть яиц погибают и обызвествляются. Все это приводит к нарушению кровообращения в стенке мочевого пузыря, к фиброзу его и сморщиванию. Вместимость мочевого пузыря при этом уменьшается. В дальнейшем в аналогичный процесс вовлекаются устья мочеточников, тазовый отдел и даже почки. При двустороннем поражении мочеточников развиваются их стриктура, нарушение уродинамики-почек, гидронефроз, почечная недостаточность. В случае присоединения вторичной инфекции слизистая оболочка пузыря быстро изъязвляется, что подчас приводит к пара-циститу и даже гангрене.

Паразиты могут также поражать уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и даже легкие.
Патологическая анатомия. Преимущественные поражения при шистосомозе отмечаются в мочевом пузыре. Стенка его утолщена, слизистая Оболочка изъязвлена, покрыта гнойным налетом. В стенке содержатся яйца паразитов, окруженные инфильтратами и вы бухающие из слизистой оболочки. Эти псевдобугорки приходится дифференцировать от туберкулеза [Асламазов ЭТ., Кузьмин ИЛ, 1963].

Выдавливающиеся из стенки при сокращении мочевого пузыря яйца паразита раздражают слизистую оболочку и нарушают ее целость, что обусловливает гематурию. В продуктивной стадии воспаления наступает сморщивание мочевого пузыря.
Распространение паразитов в соседние ограны (предстательную железу, семенные пузырьки, в придатки яичек) приводит к поражениям этих органов. Яйца могут располагаться внутри предстательной железы и семенных пузырьков. Возникшее воспаление может пройти все стадии — от серозного до гнойного, с некрозом и расплавлением тканей. Могут возникнуть абсцесс предстательной железы, гнойный парацистит, парапростатическая флегмона, уросепсис.

Симптоматика ы клиническое течение. Выделяют 2 формы заболевания: острую и хроническую. При остром шистосомозе различают 4 стадии. 1) инкубационный период; 2) симптомы ранних поражений кожи; 3) период затишья (от 3 до 12 нед); 4) общий острый шистосомоз. В практической работе трудно выделять стадии заболевания и поэтому чаще говорят об острой и хронической формах заболевания. Первыми симтомомами, на которые больной обращает внимание, являются зуд и уртикарные высыпания на коже в месте проникновения паразита.

Затем вследствие интоксикации повышается температура тела, появляются озноб, потеря аппетита, общая слабость, головная боль, потливость и отеки. Эта симптоматика совпадает с периодом развития молодых паразитов в воротной вене имезентериальной системе и их проникновением в вены таза. В данном периоде шистосомоз приходится дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как бруцеллез, малярия, тифы и др. Однако в дальнейшем наблюдаются дизурия, поллакиурия и гематурия. При присоединении инфекции на первый план выступают симптомы, характерные для воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, пери- и парацистита, а в далеко зашедшей стадии болезни развиваются гидронефроз, пиелонефрит, уросепсис и почечная недостаточность.

При хронической форме заболевание длится многие годы. Характерными симптомами при этом являются безболевая тотальная гематурия, периодически появляющаяся дизурия, нелокализованные боли в животе, общая слабость и недомогание. При инфильтративно-рубцовых поражениях устьев мочеточников, приводящих к нарушению оттока мочи из почек, создаются условия для развития мочекаменной болезни. Бильгарциоз можег быть причиной плоскоклеточного рака мочевого пузыря [Аль-Шукри С.Х;, 1991].

При поражении предстательной железы и семеных пузырьков в начальной стадии заболевание проявляется обычными симптомами простатита и везикулита. Появляются умеренные боли в промежности с иррадиацией в крестец и на внутреннюю поверхность бедер, дизурия. При везикулите боль локализована глубоко в тазу, чаще односторонняя; появляются боли после полового сношения, гемо- и пиоспермия. При переходе серозного воспаления в гнойное наступает абсцедирование предстательной железы. Поднимается температура тела до 39...40°С и выше, появляются ознобы, адинамия.

При исследовании per rectum выявляются полость абсцесса и распространенный гнойник при перипредстательной флегмоне. Диагностике, как и при обычном абсцессе предстательной Железы, способствует ультразвуковое сканирование.
Диагностика. При распознавании обращают внимание на пребывание больного в эндемическом очаге, обнаружение яичек паразита в крови и в моче, гематурию и пиурию. Ценной является цистоскопия, при которой обнаруживают полусферические образования желтого цвета, возвышающиеся над неизмененной слизистой оболочкой мочевого пузыря. Кроме того, иногда можно видеть папилломатозные образования, инфильтраты и язвы. Для язв характерны контактное кровотечение и геморрагия при перераетяжении мочевого пузыря.

На слизистой оболочке появляются гиперемированные участки и белая зернистость, располагающаяся вдоль сосудов. Оказывая токсико-аллергическое воздействие, яйца гельминтов приводят к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря, к рубцовой деформации и стенозу устьев мочеточников. Рентгенологические исследования являются ценными в далеко зашедшей стадии, когда бильгарциоз уже вызвал анатомо-физиологические изменения в почках и мочеточниках.

Диагноз шистостомоза ставится на основании обнаружения яиц паразита в моче и в стенке мочевого пузыря при цистоскопии и биопсии, так как трудно представить неспецифическое воспаление в предстательной железе, семенных пузырьках и в придатках яичек при наличии системных проявлений болезни. Целесообразно пытаться обнаружить яйца шистосом при микроскопии секрета предстательной железы. При поражении предстательной железы диагностике способствует ультразвуковое сканирование.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом мочеполовых органов и новообразованиями

 Лечение заключается в периодической эндовезикальной электрокоагуляции инфильтратов с яйцами паразитов. Одновременно больным назначают общую терапию препаратами: трехвалентной ртути и тиоксантовых соединений. Чаще всего внутривенно вводят 1% раствор антимонила натрия тартрата (на курс лечения до 1,5 г.). Вначале вводят 3 мл, затем введение повторяют в течение 4 нед и доводят однократную дозу до 13 мл. Можно назначать также амбильгар, этренол, аметин, фуадин и другие препараты. Уже через несколько дней лечения наступает субъективное улучшение. Однако в запущенных случаях через 2—3 мес курс лечения приходится повторять. В процессе лечения у некоторых больных наблюдаются кашель, металлический вкус во рту, суставные и мышечные боли. При поражении половых органов у мужчин могут возникать показания к эпидидимэктомии и орхиэктомии, что, однако, у молодых больных, выполняют как крайнюю меру.

Профилактика должна проводиться прежде всего в эндемических очагах и должна заключаться в кипячении питьевой воды, в запрете купания в водоемах, в использовании при половом акте презервативов и избегании случайных половых связей. Российских гражджан, приехавших из командировок из стран эндемичных по шистосомозу, необходимо обязательно обследовать на предмет выявления этого заболевания. Приехавших из стран эндемии иностранцев при любом обращении по поводу заболевания половых органов необходимо также, обследовать на шистосомоз.

Филяриоз (филяриатоз). Заболевание вызывается открытым Wucher в L806r. нематодами, относящимися к микрофиляриям (Wuchereria bancforti, filaria bancforti, noctuma). Промежуточным хозяином являются москиты, окончательным — человек. Для заболевания характерна эндемичность (Китай, Индия, Пуэрто-Рико). Возможно проявление филяриоза спустя несколько лет после заражения и перемещения из очага эндемии.

При поражении микрофиляриями всех органов и систем отмечается, однако, избирательность по отношению к лимфатическим сосудам — от самых мелких до ductus thoracicus, cystema chyli. Микрофилярии вызывают выраженный воспалительный процесс с последующим склерозом и облитерацией. Основной локализацией поражения являются пахово-бедренные, подвздошные и другие лимфатические узлы забрюшинного пространства и таза. Возникающий при этом лимфостаз приводит к увеличению мошонки, полового члена и крайней плоти. Наружные половые органы приобретают огромные размеры. Кожа становится грубой и имеет морщинистый вид. Иногда на ней появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. В нижнебоковых местах мошонки, где она соприкасается с внутренней поверхностью бедер, возможна мацерация. Половой член у большинства больных почти полностью втягивается в мошонку, что затрудняет мочеиспускание. По ходу мочевой дорожки могут наблюдаться изъязвления и воспалительные инфильтраты кожи.

Симптоматика. В острой стадии заболевания общие симптомы проявляются недомоганием, быстрой утомляемостью, бессонницей, а также перемежающейся лихорадкой и ознобами, что симулирует малярию. Местные симптомы характеризуются пастозностью и отеком кожи, лимфангитами, хилурией и гематохилурией. Иногда наблюдаются отложения сгустков крови, что приводит к приступам почечной колики, олигурии и кострой задержке мочи. Поражения наружных половых органов проявляются в виде орхитов, эпидидимитов, фуникулитов и водянки оболочек яичек.

Диагностика. В острой стадии диагноз поставить сложно, так как симптомы его мало отличаются от проявления ряда инфекционных заболеваний, в частности малярии. Лишь в очагах эндемии при такой клинической картине можно подумать и о филяриозе.

При поражении мошонки и половых органов с наличием лимфостаза диагностика не представляет трудностей. Однако требуется и подтверждение.

Обнаружение в лимфе, в моче и крови микрофилярии при микроскопии является абсолютным диагностическим признаком. Имеет значение и гистологическое исследование биоптатов из пораженных участков.

При выраженной хилурии желательна лимфоаденография, которая позволяет выявить место разрыва и связи между лимфатическими и кровеносными сосудами и своевременно произвести операцию. Рекомендуются также цистоскопия и ретроградная пиелография. Поступление лимфы в мочевой тракт чаще всего происходит через мочевой пузырь, лоханку, мочеточник и иногда через уретру.

Лечение. Терапия филяриоза заключается в назначении препаратов диэтилкарбамазина (баноцида, нотезина, гетразана), которые вызывают гибель паразита. Препарат назначают перорально по 0,1 г 3 раза в день в течение 7—10 дней. Препараты вызывают аллергические реакции, и не все больные их хорошо переносят. У некоторых из них в процессе лечения появляются тошнота, рвота, сыпь на коже, головные боли, бессонница и т.д., поэтому назначение диэтилкарбамазинов должно сочетаться с одновременным приемом антигистаминных препаратов. Параллельно кожу больных готовят к операциям. Для этого мошонке придают приподнятое положение, а изъязвленные участки обрабатывают антисептическими примочками и мазями.

Хирургическое лечение заключается в иссечении кожи мошонки и полового члена. Для закрытия яичек используют верхнюю часть кожи мошонки или филатовский стебель из передней брюшной стенки. При проникновении лимфы в полость мочевого пузыря и появлении хилурии производят инстилляции 1% раствора серебра нитрата, электрокоагуляцию места истечения лимфы, а при безуспешности — резекцию данного участка. Если имеется хилурия из почки, то производят инстилляции в почечную лоханку 2% раствора серебра нитрата, а при безуспешности ее больных оперируют — производят ликвидацию анастомозов путем скелетирования почечной ножки, а иногда даже осуществляют нефрэктомию.

Профилактика заключается главным образом в борьбе с комарами-паразитами, переносчиками болезни и в лечении инвазированных больных.

Сифилис половых органов. Возможности заражения сифилисом в связи с большой миграцией людей в последние годы возрастают. Это налагает обязанность на урологов, андрологов и сексопатологов хорошо помнить проявления сифилиса во всех его периодах. Особенно это имеет значение при половом пути заражения, так как уролог и андролог зачастую бывают первыми врачами, к которым обращается больной по поводу малейших нарушений и изменений в наружных половых органах.

В I стадии сифилис проявляется твердым шанкром (ulcus durum), при половом пути распространения чаще располагающимся на головке или листках крайней плоти. Твердый шанкр предтавляет собой ограниченный инфильтрат размерами 1,5 см с участком некроза в центре, где образуется эрозия или язва с гладким и блестящим дном. Она имеет правильные круглые или овальные контуры. При пальпации отмечаются плотноэластическая консистенция и отсутствие болезненности. Однако возможна и атипичная картина при твердом шанкре, когда при расположении его на листках крайней плоти возникает неспецифическое воспаление. Появляется выраженный отек крайней плоти, что создает впечатление о наличии банального баланопостита. Возможно и ущемление головки отечной крайней плоти. Так, у больного возникает парафимоз, с чем он обращается к урологу в поликлинику или в дежурный урологический стационар.

Через 5—7 дней после появления твердого шанкра наступает инфицирование регионарных лимфатических узлов — возникает регионарный склероаденит. При расположении твердого шанкра на половом члене — это паховый склероаденит. Паховые лимфатические узлы увеличиваются, приобретают овоидную форму, плотноэластическую консистенцию, оставаясь подвижными без признаков периаденита; иногда в области дорсальной поверхности полового члена можно пальпировать уплотненный шнуроподобный лимфатический сосуд, кожа над которым не имеет видимых воспалительных изменений.

Во II стадии можно видеть папулы, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, красные, иногда мацерированные. В большом количестве папулы располагаются и в области мошонки.

В III стадии гумма (узел) может появиться в области яичка. Чаще это односторонний процесс. Яичко увеличивается, становится плотным, болезненность его отсутствует или выражена очень слабо. Особенности течения, плотность его свидетельствуют о близком ее сходстве со злокачественными новооразованиями яичка либо его придатка. Имеются и бугорки-узелки. Бугорки — небольшие узелки, склонные собираться в группы, оставляют после себя, в отличие от папул, поверхностные рубцы. Существует различие в длительности существования описанных морфологических элементов.
Без лечения шанкры могут разрешиться в течение 2—6 нед, отдельная папула существует около 3—4 нед, но вследствие постоянного появления новых элементов можно видеть их длительное время. Гумма может существовать около 4—6 мес, бугорки — около 2—3 мес. Следует помнить, что сифилис имеет циклическое течение, исчезновение элементов без лечения ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении.

Наиболее разрушительной является III стадия сифилиса, во время которой гуммы могут полностью разрушить яичко, половой член, бугорки могут значительно его деформировать и т.д.

Диагноз ставится только при обнаружении бледной трепонемы в шанкре, папулах, очень редко — в отделяемом из гумм. Решающими являются положительные тесты: реакция Вассермана, осадочная реакция, иммунофлюоресценция и реакция иммобилизации бледных трепонем.

Лечение является обязательным и проводится в кожно-венерологических диспансерах. Там же проводятся мероприятия по предотвращению распространения заболевания, так как сифилис относится к группе болезней, влияющих на потомство. Существуют тяжело протекающие формы врожденного сифилиса.

В настоящее время для лечения используют новые антибиотики и химиопрепараты, которые должны применяться только в кожно-венерологических диспансерах.

Камни предстательной железы. Образование камней в предстательной железе связано с ее хроническим воспалением, нарушением оттока секрета, содержащего углеводы, белковые вещества и липиды, по облитерированным выводным протокам. Поэтому конкременты предстательной железы на 1/3 состоят из этих органических веществ, в их состав входят кальциевые и магниевые соли фосфорной кислоты. Однако общие нарушения фосфорно-кальциево-магниевого обмена также могут иметь место; что и было установлено нами более чем у половины больных. Они заключались в умеренной гиперфосфатемии и гиперкальциурии. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у некоторых больных была повышена в 2 раза. Камни предстательной железы могут быть истинными, образовавшимися в ней, и ложными — внедрившимися из мочеиспускательного канала. Из предстательного отдела: уретры они могут пролабировать в паренхиму предстательной железьт, образуя в ней карманы и дивертикулы. В основном это единичные и крупные конкременты; истинные камни обычно множественные и мелкие, они очень редки.

Клиническое течение заболевания у большинства больных характеризуется длительным бессимптомным периодом. Болевые ощущения, имеющие место у части больных, аналогичны тем, что имеют место у больных хроническим простатитом, но выражены умеренно. Растройства мочеиспускания наблюдаются редко. Задержка мочи может наступить при ложных камнях предстательной железы, когда один из них обтутирует просвет мочеиспускательного канала. Изредка отмечаются терминальная гематурия, неполное недержание мочи, гемоспермия.

При ректальном исследовании определяется бугристая предстательная железа, нередко пальпируются конкременты, и при этом определяется крепитация. Однако чаще диагноз ставят на основании рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяются тени конкрементов в проекции предстательной железы, накладывающиеся на тень лобкового симфиза. На ультразвуковых сканограммах могут выявляться и рентгенонеконтрастные камни или вовсе не камни, а скопления белковых масс, появляющихся вследствие воспалительных процессов. Это ведет к гипердиагностике камней предстательной железы. Иногда камни в предстательной железе образуются после аденомэктомии, но чаще возникают в «предпузыре» — полости над мочевым пузырем (осложнение после этой операции). Обычно они сочетаются с камнями мочевого пузыря.

Оперативное лечение при камнях предстательной железы не показано. Исключение составляют редкие наблюдения абсцедирования и задержки мочи. При камнях «предпузыря» показана операция — ликвидация верхней его стенки с удалением конкрементов.

Камни мочеиспускательного канала редко бывают первичными, образовавшимися у больных со стриктурой уретры. В основном они вторичные, мигрирующие из почек, мочеточников и мочевого пузыря. Основным их симптомом является задержка мочи (острая и неполная, хроническая). Отмечаются уретралгия, дизурия, макрогематурия, уретроррагия. У некоторых больных появляются гнойные выделения из наружного отверстия уретры вследствие возникшего уретрита. Изредка встречаются камни свищей промежности у больных со стриктурой уретры. При этом обычно виден диастаз лобкового симфиза вследствие бывшего перелома.

Лечение камней уретры хирургическое. Прежде всего необходимо предпринять попытки инструментального их извлечения (щипцами для удаления почечных камней, корнцангами, щипцами из набора операционного цистоскопа, острой ложечкой). При неэффективности этих мероприятий показана уретролитотомия. Чаще всего при этом приходится отводить мочу путем наложения эпицистостомы.

Инородные тела мочеиспускательного канала. Инородные тела проникают в мочеиспускательный канал из мочевого пузыря, через наружное отверстие и реже — через стенку канала при ранениях или образуются на лигатурах после операции на уретре.

Через наружное отверстие мочеиспускательного канала попадают инородные тела, вводимые в уретру с целью мастурбации, из озорства, у психически больных, а также вследствие лечебных манипуляций. Для мастурбации используют термометры, булавки, карандаши, шпильки, зубочистки, стебли растений и другие предметы, которые могут обламываться и ускользать в уретру. Вследствие лечебных манипуляций в мочеиспускательном канале могут оставаться отломившиеся кусочки катетеров, бужей, палочки, кусочки ваты, электроды и пр.

Психически больные вводят в уретру самые разнообразные предметы (проволоку, свечи, монеты, гвозди, зубные щетки и др.).

Из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал проникают обрывки дренажей, отошедшие после операций на почке, лоханке и мочеточнике лигатуры, осколки снарядов, костные секвестры, паразиты, перфорировавшие стенку мочевого пузыря. Через стенку мочеиспускательного канала в его просвет могут проникать при открытых повреждениях осколки снарядов, пули, иголки, булавки и другие режущие и колющие предметы. После оперативного, лечения и пластических Операций на мочеиспускательном канале в просвете уретры могут появиться инородные тела на шелковых лигатурах или волосах при недостаточной эпиляции. Инородное тело может представлять собой и клубок волос, отторгнутых в просвет вновь сформированной уретры.

Подвижные инородные тела чаще могут застревать в предстательном и луковичном отделах, а также в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала, но могут фиксироваться и на всем протяжении его.

Симптомы определяются формой, строением и величиной инородного тела. Длительное пребывание инородного тела в уретре вызывает боль, воспаление окружающих тканей, инкрустацию предмета солями, дизурию, странгурию и может осложниться уретритом, циститом и пиелонефритом.

Боль может быть острой, тупой, сопровождаться дизурией, неадекватной патологической реакцией. При присоединении инфекции резко учащаются позывы на мочеиспускание, иногда может наблюдаться неудержание мочи или непроизвольное мочеиспускание. Продолжительное нахождение инородного тела в уретре приводит к появлению слизисто-гнойного или кровянисто-гнойного отделяемого. Возникновение отека слизистой оболочки мочеиспускательного канала еще более затрудняет мочеиспускание, вплоть до полной его задержки.

Диагностика инородных тел мочеиспускательного канала не представляет больших трудностей. Из анамнеза не всегда удается установить причину появления инородного тела, так как больные нередко скрывают ее. Клиническое течение и объективные данные позволяют более достоверно установить диагноз.

Инородные тела ладьевидной ямки можно обнаружить при осмотре наружного отверстия мочеиспускательного канала. Необходимо также пальпировать мочеиспускательный канал висячей части полового члена, промежностный отдел уретры. Предстательный отдел ее нужно исследовать через прямую кишку. Далее исследуют с помощью металлических бужей, катетеров зондов просвет уретры, производят уретроскопию, обзорную рентгенографию и при необходимости — уретрографию с контрастированием. Возможно также ультразвуковое исследование уретры. При этом определяют величину, форму и локализацию инородного тела в мочеиспускательном канале.

Лечение. Из переднего отдела мочеиспускательного канала инородные тела с гладкой поверхностью можно удалить пинцетом, щипцами, Ложечкой Фолькмана с тупыми краями. При узком наружном отверстии мочеиспускательного канала необходимо произвести его расширение или меатотомию. При наличии инородного тела в задней части уретры можно протолкнуть его в мочевой пузырь и удалить оттуда с помощью эндовезикальных инструментов или путем цистостомии. При внедрении инородного тела в слизистую оболочку уретры и невозможности сдвинуть его прибегают к уретротомии. Камни мочеиспускательного канала можно удалить с помощью металлических и мягких петель или разрушить литотриптором.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология