Принципы лечения нефротического синдрома при гломерулонефритах глюкокортикостероидами

24 Июля в 11:11 1628 0


Лечение НС прежде всего направлено на уменьшение ПУ. В связи с ведущей ролью иммунного воспаления в индукции и прогрессировании ГН основой в лечении являются иммуносупрессивные препараты. Препараты, влияющие на неиммунные механизмы прогрессирования (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов АПФ), также снижают протеинурию, однако при НС их антипротеинурический эффект невелик, и они применяются при сопутствующей артериальной гипертензии или в качестве нефропротекторов в случаях отсутствия эффекта от иммуносупрессоров. 

Современная иммуносупрессивная терапия включает в себя использование кок препаратов «общего» действия, так и селективно блокирующих отдельные звенья иммунного ответа (схемы 1, 2). 

Молекулярные механизмы действия иммунодепрессивных препаратов (на примере Т-клеток)
Схема 1. Молекулярные механизмы действия иммунодепрессивных препаратов (на примере Т-клеток)

Точки приложения действия основных иммунодепрессантов
Схема 2. Точки приложения действия основных иммунодепрессантов 

Глюкокортикостероиды (ГКС) остаются основой патогенетической терапии, поскольку они обладают одновременно и противовоспалительным, и иммунодепрессивным действием, вмешиваясь, с одной стороны, в функцию всех воспалительных клеток и образование гуморальных факторов воспаления, с другой - в иммунный ответ (в клеточный в большей степени, чем в гуморальный). 

При внутривенном введении в высоких дозах ГКС оказывают дополнительные влияния на иммунный ответ: более выраженное действие на Т-клетки; подавление продукции ряда цитокинов, увеличивающих проницаемость БМК; снижение сосудистой проницаемости, вызванной ИК. 

В зависимости от тяжести НС преднизолон в высоких дозах (1 —2 мг/кг/день в течение 1—2 мес.) может даваться внутрь или разделенным на отдельные дозы 2~3 раза в день, или однократно утром. При достижении положительного эффекта проводится медленное снижение суточной дозы до минимально возможной поддерживающей. 

Прием высоких доз преднизолона через день используется у детей, больных пожилого возраста, а также для поддерживающей терапии после достижения ремиссии. 

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Внутривенное введение ударных доз метилпреднизолона или преднизолона (пульс-терапия ГКС) привлекает более быстрым достижением эффекта у больных с высокой активностью болезни. Кроме этого, курсы в/в пульс-терапии ГКС позволяют изменить пероральную дозу КС, что позволяет уменьшить длительность их применения в высоких дозах и тем самым снизить риск развития побочных реакций. 


Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течение 30-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона, которое повторяется еще два раза в последующие дни для достижения общей дозы 2-3 г препарата. 

Эти два режима комбинируются в зависимости от степени активности болезни. Вместе с тем следует отметить, что при тяжелом НС (уровне альбумина сыворотки менее 2 г%) проведение пульс-терапии опасно, поскольку может спровоцировать нефротический криз. Поэтому при тяжелом НС предварительно рекомендуется внутривенное введение альбумина или плазмозамещающих растворов. 

Поддерживающая терапия

После проведения курса лечения высокими дозами (не менее 2 месяцев) проводится снижение дозы до поддерживающей (10—20 мг). Сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически, однако часто даже при полной ремиссии заболевания требуется длительная поддерживающая терапия, длительность которой зависит от морфологического субстрата и клинических особенностей болезни. 

По ответу на лечение различают стероидочувствительный и стероидорезистентный варианты НС. 

Чувствительность НС к кортикостероидам зависит от разных причин. Важную роль имеет морфологическая форма нефрита: у взрослых больных с МИ чувствительность к КС составляет около 90%, а у детей еще выше. При других формах КС эффективны в 25-50% случаев. Понятие резистентности к КС при разных морфологических формах ГН различно. Так, при МИ заключение о стероидорезистентности можно сделать через 8 недель лечения. У больных с ФСГС эти сроки увеличиваются до 4-6 месяцев непрерывного лечения КС в высоких дозах. Вместе с тем стероидочувствительные больные часто становятся зависимыми от КС, что приводит к необходимости длительного их применения и как следствие к развитию осложнений, приводящих к ухудшению качества жизни больных. К тому же экспериментальные данные свидетельствуют о стимуляции выработки КС компонентов внеклеточного матрикса, потенцирующего склеротические изменения.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология