Патогенез доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы

13 Августа в 10:16 2954 0


Еще в середине прошлого века была выявлена связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона плазмы. Морфологическая дифференциация простатического эпителия также находится в строго определенной зависимости от обмена тестостерона. В связи с этим изменение гормональных соотношений в организме является ключевым моментом в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а ее возникновение рассматривается как следствие нарушения механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус — гипофиз — гонады — предстательная железа.

В половозрелом мужском организме гормональный баланс приобретает относительную стабильность. Максимальная продукция андрогенов половыми железами наблюдается у мужчин 25—30 лет, после чего происходит постепенное снижение гормональной активности. Период наиболее глубокой гормональной перестройки у мужчин приходится на возраст 40—50 лет, когда снижается чувствительность гипоталамуса к действию половых стероидов на фоне повышения активности гипофиза и начинают достоверно меняться концентрации гормонов сыворотки крови: тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола. С возрастом отмечается повышение уровня гонадотропинов, медленное снижение концентрации эстерогенов и увеличение количества глобулина, связывающего половые гормоны.

Одно из центральных положений патогенеза этого заболевания касается роли 5α-редуктазы и дигидротестостерона. Толчком к разработке этой концепции стало наблюдение случаев псевдогермафродитизма, обусловленного врожденным отсутствием фермента 5α-редуктазы. На фоне нормальных показателей тестостерона сыворотки крови у этих мужчин было отмечено значительное снижение уровня дигидротестостерона, сопровождавшееся недоразвитием или практическим отсутствием предстательной железы. 

При доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы отмечается повышение активности 5α-редуктазы и нарушение гормонального равновесия, связанного с дигидротестостероном. При гиперплазии внутритканевая концентрация последнего в 5 раз превышает ее уровень в нормальной ткани простаты, причем в транзиторной зоне содержание его в 2-3 раза выше, чем в других областях органа. Это объясняет преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.

Безусловно, андрогены занимают центральное место в патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которое, однако, определяется не только их сывороточными или внутриклеточными концентрациями в определенный момент времени. Одни андрогены не вызывают избыточного роста предстательной железы. Развитие эпителиальной гиперплазии происходит под действием андрогенов только в присутствии эстрогенов. Их биологическая роль в мужском организме заключается в стимулирующем влиянии на интерстициальные клетки половых желез, гладкую мускулатуру, соединительную ткань и эпителий, что важно для патогенеза доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 

Важную роль в регуляции предстательной железы играют другие гормональные факторы. В предстательной железе обнаружены рецепторы к прогестерону, глюкокортикоидам, гормону роста, инсулину. Их значение до конца не ясно. 

Возрастные изменения гормонального статуса — необходимое, но явно недостаточное условие для возникновения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Вероятно, причину развития заболевания следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих гормонов, а в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста. 

В работах последнего времени подчеркивается значение стромы и стромально-эпителиальных взаимоотношений в индуцировании простатического роста при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Эта теория базируется на предположении о том, что взаимное влияние стромы и эпителия друг на друга, существовавшее в период эмбрионального развития предстательной железы, и в дальнейшем продолжает оказывать воздействие как на процесс регуляции нормального роста железы, так и на возникновение в ней патологических процессов. Развитие, дифференциация, пролиферация и поддержание жизнеспособности простатических клеток регулируются тонкими взаимодействиями стимулирующих и ингибирующих факторов роста.


Множество подобных факторов (пептидов и протеинов) было выделено из предстательной железы и к большинству из них идентифицированы специфические рецепторы. Они синтезируются в клетках и могут действовать на рецепторы внутри собственной клетки аутокринным или на рецепторы отдаленных клеток эндокринным способом. Принципиально выделяют три группы факторов роста:
  • факторы роста фибробластов;
  • трансформирующие факторы роста;
  • эпидермальные факторы роста. 
В ситуации поломки гормональной регуляции органа наблюдается сверхэкспрессия факторов стимуляции роста на фоне снижения экспрессии или уменьшения способности простатических клеток к реакции на ингибирующие факторы. Сбой в системе регуляции нормального роста ведет к чрезмерному увеличению предстательной железы в результате развития и прогрессирования аденомы предстательной железы. 

Средняя масса предстательной железы в препубертатном периоде составляет 1,6 г, достигая к 21—30 годам 20 г. Следующий период активного увеличения органа наблюдается после 40 лет и связан с развитием доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. У лиц старше 50 лет средняя скорость роста предстательной железы составляет 0,6 г в год. Гиперплазированная железа массой менее 20—25 г считается малой, 25—80 г — средней, более 80 г — крупной, а превышающая 250-300 г — гигантской. Только у 4% мужчин старше 70 лет масса предстательной железы превышает 100 г. Опубликованы уникальные наблюдения доброкачественной гиперплазии (аденомы) летательной железы массой более 1 кг (рис. 1). 

Изменение анатомических взаимоотношений при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.
Рис. 1. Изменение анатомических взаимоотношений при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.

Этапы развития доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы являют собой длительный процесс и занимают несколько десятилетий. Начальные гиперпластические изменения характеризуются появлением первичных стромальных узелков, которые индуцируют дальнейшую пролиферацию и организацию эпителиальных клеток с образованием новых железистых структур. Следующая фаза характеризуется нарастанием гиперпластических изменений микроскопических узелков, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в макроскопические. В дальнейшем размер узлов гиперплазии, соотношение стромы и эпителия, а также клеточный состав могут существенно варьировать у разных пациентов. Однако симптомы доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы могут по-прежнему отсутствовать. Они появляются в финальной стадии развития заболевания как результат роста предстательной железы и нарастания инфравезикальной обструкции (рис. 2).

Процесс развития доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.
Рис. 2. Процесс развития доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология