Особенности опухолей яичка

15 Августа в 12:05 1007 0


Опухоли яичка относят к числу редко встречаемых: они составляют около 2% в структуре заболеваемости опухолями. Опухоли яичка являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (от 15 до 35 лет). Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки. 

Опухоли яичка и его придатков у детей составляют 30% от всех опухолей различной локализации. Злокачественные опухоли диагностируются чаще. Среди злокачественных опухолей у детей в 95% случаев обнаруживаются опухоли эмбрионального происхождения (тератомы и др.). 

Особенный интерес к опухолям яичка обусловлен тем, что они вырабатывают специфические опухолевые маркеры, необходимые для диагностики и наблюдения (хорионический β-гонадотропин человека и α-фетопротеин), и хорошо поддаются комбинированному лечению. 

Этиология

Многочисленными исследованиями доказано предрасполагающее к возникновению опухоли влияние крипторхизма, синдрома Клайнфелтера, травм яичка, бесплодия, микроволновой и ионизирующей радиации. Имеются указания на химические механизмы, при экзогенном поступлении эстрогенов и нарушения функции гипоталамо-гипофизарного звена эндокринной системы. 

Патогенез

Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы. У взрослых процентное соотношение этих опухолей 95:5, у детей — 76:24. Дополнительно выделяют смешанные опухоли. Рост злокачественных опухолей яичка герминогенной природы начинается из интратубулярного очага сперматогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. 

Местное распространение опухоли заключается в инвазии ее в придаток яичка, его оболочки и семенной канатик. При поражении лимфатической системы в первую очередь страдают забрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым — через лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от метатазов в первую очередь страдают легкие. Костная система поражается редко. 

Патологическая анатомия

Опухоли собственно яичка подразделяются на две группы: 

1. Опухоли одного гистологического типа: семинома; сперматоцитарная семинома; эмбриональный рак; опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса); полиэмбриома; тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией); хорионкарцинома. 

2. Опухоли более чем одного гистологического типа. Эти группы опухолей представляют собой весьма сложные и разнообразные формы. Возможны любые комбинации из гистологических типов, представленных в 1-й группе: семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из представленных гистологических форм может быть различной степени дифференцировки, 

Кроме того, в яичке могут встречаться негерминогенные опухоли, происходящие из стромы полового тяжа, вторичные метастатические и паратестикулярные опухоли. 

1. Хорошо дифференцированные формы: опухоли из клеток Лейдига; опухоль из клеток Сертоли; гранулезоклеточная опухоль. 

2. Смешанные формы. При этом виде опухолей возможно чередование различных гистологических форм этой группы. 

3. Не полностью дифференцированные опухоли

Возможно возникновение вторичных (метастатических) опухолей. 

Классификация

Для практического применения используют классификацию стадий опухолей яичка, разработанную Международным агентством по изучению рака. 

Симптоматика и клиническое течение

Наиболее частыми симптомами опухоли яичка являются очаговое его уплотнение в форме узла, как правило, одностороннее, увеличение размеров яичка, изменение его формы или отечность половины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровождаются болью, однако по мере увеличения опухоли присоединяются боли в самом яичке и по ходу семенного канатика. Редкими первичными симптомами могут быть простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофированным, появление болей внизу живота вследствие увеличения забрюшинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, грудной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пневмонии и др. 


Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита, присоединение водянки оболочек яичка в 10% наблюдений характерно для опухолевого поражения. 

Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) в 5—10% может проявляться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) — преждевременным половым созреванием, гирсутизмом и выраженным развитием вторичных половых признаков у мальчиков. У детей чаще всего опухоли диагностируются в возрасте 1—2 лет и в пубертатный период. 

Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти. 

Диагностика

Главным признаком опухоли яичка является обнаружение уплотнения участка в паренхиме яичка. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей. 

Диафаноскопия, позволяющая отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и высокоинформативным приемам обследования. 

Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследование крови, мочи. Следует обращать внимание на активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов. 

Опухолевые маркеры отражают родственные связи между тканью опухоли и эмбриональными тканями. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют важное диагностическое и прогностическое значение. К ним относят, в частности, раковоэмбриональный антиген (РЭА), α-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический β-гонадотропин (р-ХГТч), лактатдегидрогеназу (ЛДГ). 

Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке, вновь активны. Исследование концентраций онкомаркеров имеет большое диагностическое и прогностическое значение до и после операции. 

Для диагностики пораженного яичка применяются ультразвуковое исследование яичка, брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная томография для поиска дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей. 

Лучевые методы диагностики, в первую очередь компьютерная томография и как дополнительный метод при показаниях — магнитно-резонансная томография. являются основными в диагностике распространения и метастазирования опухолей яичка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или компьютерная томография необходима для оценки метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и венокавография применяются при специальных показаниях и позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших зарюшинных лимфатических метастазах. 

Дифференциальная диагностика

При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение ее величины и формы. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен подозревать опухоль. При водянке оболочек яичка, протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование для решения вопроса об оперативном лечении водянки.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология