Общие проявления нарушений

25 Июля в 9:50 1223 0


К ним относят лихорадку — повышение температуры тела, потерю массы тела и гинекомастию у мужчин. Обычно высокая температура тела (до 38—40 °С) имеет место у больных острым пиелонефритом или острым простатитом, причем нередко сопровождается так называемым потрясающим ознобом. Если у взрослых больных эти симптомы могут сочетаться с другими признаками заболевания, в частности с локальной болью, учащенным мочеиспусканием, то у младенцев и детей более старшего возраста, например, острый пиелонефрит протекает без локальных симптомов. 

Нередко «необъяснимая» лихорадка сопровождает развитие ребенка в течение многих лет, вплоть до взрослого возраста, что должны учитывать врачи общего профиля, нередко рассматривающие это заболевание как острую респираторную инфекцию или какое-либо другое, но не урологическое заболевание. Лихорадка аналогичного характера может быть проявлением острого воспаления яичка и/или его придатка. 

Потеря массы тела может наблюдаться при прогрессирующей хронической почечной недостаточности, причем у детей снижение массы тела или несоответствие ее возрасту должно заставить врача заподозрить хроническую инфекцию мочевых путей и/или обструктивную уропатию. 

Гинекомастия — может быть следствием эстрогенотерапии у больных раком простаты, а также своеобразным контролем этого лечения, особенно в сочетании с данными определения простатического специфического антигена. Гинекомастия может быть симптомом опухоли клеток Сертоли яичка или проявлением синдрома Клайнфелтера (Klinefelter). Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. 

Боль в поясничной области чаще возникает при заболеваниях почки, иррадиация ее в пах — при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков. 

Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют важное значение для правильной постановки диагноза. 

Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Большинство пациентов младшего возраста не могут описать возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Чаще всего они указывают на боли в области живота. 

Рецепторы, воспринимающие болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв (сегментарная иннервация Th10 — L1). Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части — по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация L1, L2). 

Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в паховую область, из нижней трети — в половые органы. Иррадиация болей по мочеточнику позволяет предположить локализацию камня. Например, если боль иррадиирует в головку полового члена, возможно камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, т.е. перед «входом» в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника — треугольника Льето (образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) — по соматическим нервам брюшной стенки (сегментарная иннервация Th11—L1), проекция болей — над симфизом. 

Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам (парасимпатическая иннервация, сегменты L4 — S4), локализация боли в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам в сегменты S1 — S4, генитофеморальным нервам в сегменты S1 — S2, тестикулярному сплетению в Т10. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства. 

Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В ее основе лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору головного мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры чашечек, лоханки и мочеточника, направленный для продвижения, например, камня, еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. 

Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутричашечного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к ее увеличению и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов. 

Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почек и верхних мочевых путей, скопление «песка» (микролиты) после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника. 

Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки патогномоничны для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений. 

Для почечной колики характерно беспокойное поведение больного — он мечется, не находя облегчения ни в одном из принимаемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела больного, параметров крови, но эти изменения не постоянны. 

У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ болей продолжается не более 10—15 мин, реже — 1—2 ч (в основном у детей старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30% детей приступ болей быстро купируется после приема теплой ванны. 

Более постоянны изменения со стороны мочи, однако на высоте почечной колики они могут отсутствовать, так как в этот период почка блокирована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий — хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевой системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики. 


У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят острый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную почку. Боль в этом случае кратковременная. Уменьшение боли сопровождается нормализацией размера почки. 

В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. 

Тупые боли в области почки возникают при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной области непосредственно под XII ребром, а остальные пальцы этой же руки — кпереди на переднебоковую стенку живота. 

Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание, после чего без боли выделяется небольшое количество мочи. 

В педиатрической практике интерпретация болей при урологических заболеваниях нередко сложна, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников yе могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей протекает с симптомами перитонизма, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции. 

Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов. 

Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если боль в области мочевого пузыря не удается объяснить его заболеванием, то ее причину следует искать в поражении указанных выше органов. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль бывает постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. 

Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. Она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в конце его. В последнем случае причиной боли является острое воспаление мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре. 

Боль в области мочевого пузыря может быть связана и с задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер. 

Боль в мочевом пузыре у женщин с нарушением акта мочеиспускания может быть проявлением воспалительных заболеваний половых органов. 

У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания. 

Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений. 

Боль в мочеиспускательном канале вызывается воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его или отмечается на протяжении всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом — они меньше выражены и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить постоянный характер при колликулите (воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта. 

Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы — в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаются при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы. 

При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбоуретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки. 

Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. 

Острые боли в половом члене могут возникнуть при «переломе» полового члена (разрыве его белочной оболочки), воспалительном процессе кавернозных тел и головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология