Мужское бесплодие

17 Марта в 18:02 7332 0


Мужское бесплодие является актуальной проблемой и приобретает особую медицинскую и социальную значимость как у нас в стране, так и за рубежом. Это связано с увеличением частоты заболеваний половых органов у мужчин, ростом аномалий развития, обусловленных влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств и другими факторами. Нарушение фертильности приводит к росту бесплодных браков, малодетных семей, разводов и ухудшению демографических показателей. Удельный вес бесплодных браков в мире достигает 15%, причем половина из них обусловлена бесплодием мужчин.

Этиология. Бесплодие мужчин возникает в результате многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофические изменения в семенных канальцах и межуточной ткани яичек, приводя к развитию патоспермии и нарушению секреции половых гормонов.

Нервно-психический фактор. Нормальный ход сперматогенеза регулируется сложными процессами, которые необходимо рассматривать с точки зрения целостного организма, а не как нечто местное, локальное. Нейроэндокринная регуляция половой функции мужчин обеспечивается прежде всего системой кора головного мозга — гипоталамус— гипофиз — яички. Кроме того, в этом сложном процессе участвуют и другие эндокринные железы, обеспечивающие нормальное развитие полноценного сперматогенеза.

В большинстве случаев ЦНС первой среди других систем организма реагирует, обеспечивая существенные изменения метаболизма. Это происходит чаще всего с участием промежуточных звеньев гипоталамуса и гипофиза.

Тяжелая психическая травма, воздействуя через половой центр гипоталамуса, нередко приводит к олиго- или азооспермии. С другой стороны, нарушения внутрисекреторной функции яичек также влияют на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Следует также помнить о том, что нервные центры гипоталамуса чрезвычайно чувствительны к действию любых, даже незначительных, патологических агентов. Это объясняет механизм развития бесплодия при некоторых диэнцефальных поражениях. На первом месте здесь, видимо, стоят коммоционная и иная травма, подострые и острые нейроинфекции, алкоголизм.

Серьезные повреждения сперматогенного эпителия яичек, возникающие при травме спинного мозга, зависят также от степени и места повреждения. После поражения головного и спинного мозга в яичках наблюдается десквамация и вакуолизация зародышевых клеток, атрофия семенных канальцев, подавление и прекращение сперматогенеза, а также снижение уровня тестостерона в крови. Важное значение придается вегетативной нервной системе, которая влияет не только на потенцию, но и на сперматогенез. Психические стрессы нарушают гармонию вегетативной нервной системы и даже при нормальном состоянии яичек могут привести к психической стерильности, азооспермии. Повреждение п. ilioinguinalis, возможное при грыжесечении или вследствие рубцовых изменений в послеоперационном периоде, может привести к дегенерации и даже атрофии яичек.

Врожденные и генетические причины. В последние десятилетия отмечается значительный рост количества врожденных патологических изменений яичек, которые достигли в настоящее время 4—5%. Врожденные и хромосомные аномалии развития половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин, описаны в соответствующих разделах монографии (крипторхизм, монорхизм, анорхизм, дисгенезия половых желез и др.).

Инфекционно-токсический фактор. Патологическое влияние на яичко при всяком инфекционном заболевании может оказать как инфекционный возбудитель, так и токсин и тепловой фактор [Порудоминский И.М., 1968].

Важная роль в этиологии бесплодия отводится таким заболеваниям, как эпидемический паротит, сыпной, брюшной тифы, малярия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, сепсис, венерические заболевания и пр. Частота бесплодия у мужчин после перенесенных инфекционных болезней колеблется, по данным разных авторов, от 8,5 до 36%.

Инфекционные заболевания среди мужчин с пониженной оплодотворяющей способностью спермы встречаются в 70% случаев.

Особое место в мужском бесплодии занимает эпидемический паротит, который нередко осложняется орхитом. Это осложнение развивается в ходе самого заболевания. При этом поражаются все ткани яичка. Но особо выраженным нарушениям подвергаются его паренхима и семявыносящие канальцы, соединяющие яичко с головкой придатка.

Острый орхит отмечается у 5—15% мужчин, заболевших в период возмужания эпидемическим паротитом. У взрослых орхит после паротита отмечается в 18% наблюдений, причем он может осложняться эпидидимитом, т. е. развивается орхиэпидидимит. У 1/3 больных паротит осложняется орхитом, при этом эпидемический паротит может вызывать нарушения в паренхиме яичек почти в половине наблюдений при отсутствии клинических проявлений орхита.

Орхитами, хотя и реже, осложняются и другие инфекционные заболевания (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез, грипп, сепсис и др.). Особенно вредным оказывается токсическое влияние на сперматогенный эпителий в случае перенесения нескольких тяжелых инфекционных заболеваний или хронических инфекций. При этом важная роль в патогенезе бесплодия отводится повреждению гематоорхического барьера и развитию аутоиммунного асперматогенеза.

В результате действия болезнетворных возбудителей образуются продукты распада, которые, в свою очередь, влияют на трофику яичек. К нарушению сперматогенеза могут привести изменение состава крови, патогенное влияние на функцию яичек инфекционного возбудителя, токсинов, высокой температуры тела, сопровождающей острые инфекционные заболевания, а также повреждения печени, особенно при инфекционном гепатите.

Экзогенные интоксикации. Возрастающая индустриализация привела к тому, что химические и другие профессиональные вредности занимают значительное место в этиологии бесплодия. Проблема экзогенных интоксикаций особую актуальность приобрела в последние годы, когда в цивилизованных странах сложилась «токсическая ситуация»: накопление в окружающей среде большого количества химических веществ, применяемых для производственных, бытовых, медицинских и других целей.

Хронические и острые интоксикации могут оказывать как прямое (первичное) воздействие на генеративную ткань яичка, так и непрямое (вторичное) — вследствие нарушения барьерной функции печени, а также вредного воздействия на нервную Систему. Яды могут вызывать также клеточную гипоксию вследствие конкурентного вытеснения кислорода в молекуле гемоглобина и вследствие токсического поражения эритроцитов. Не меньшее значение, вероятно, имеет и тканевая гипоксия, тесно связанная с метаболическим ацидозом и прямым угнетающим влиянием токсичных веществ на дыхательные ферменты.

Большое количество различных химических веществ и продуктов биологического синтеза в среде обитания человека обусловлено высокими темпами научно-технического прогресса. Ежегодно к 2 млн. уже зарегистрированных химических веществ добавляется 250 тыс. новых, из которых около 500 внедряются в практику в виде лекарственных препаратов, пищевых добавок, пестицидов, промышленных соединений. Часть из них, как показали экспериментальные исследования, могут индуцировать мутации. Как правило, человек подвергается воздействию различных физических, химических мутагенов в небольших дозах, хронически или эпизодически, т. е. фракционно. В этом смысле интересна работа Л.В.Бондаренко и соавт. (1978), доказывающая, что частота мутаций при фракционном действии этиленаМина и этиленэтансульфанатана на мужские половые железы Drosophilae, выше, чем при непрерывном воздействии.

Ряд профессиональных и других интоксикаций оказывают вредное действие на зародышевый эпителий яичка. Поэтому рекомендуется особое внимание придавать условиям работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Постоянная работа с этими веществами постепенно может привести к поражению весьма чувствительного герминативного эпителия яичек.

Не исключается возможность поражения яичек в результате кислородной недостаточности и хронической интоксикация в больших городах выхлопными газами двигателей, промышленным дымом на фоне психического напряжения и переутомления.

Применение некоторых лекарственных препаратов, сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофурано в оказывает отрицательное воздействие на сперматогенный эпителий, что может приводить к бесплодию у мужчин. Установлена также роль избыточных доз хорионического гонадотропина в развитии гиалиноза семенных канальцев. Препараты, блокирующие а-рецепторы, могут вызвать сокращение семявыносящих путей, ампулы и семенных пузырьков, вызывая обструктивную аепермию.

Гентамицин, окситетрациклин, цефалоспорин, колимицин, калиевая соль пенициллина, триметоприм и др. в различной степени угнетают сперматогенез, прекращается частично или полностью деление смерматогоний, и нарушается мейоз сперматоцитов первого порядка, нитрофураны иммобилизуют сперматозоиды. В эксперименте на крысах, применяя терапевтические и токсические дозы неомицина, стрептомицина и тетрациклина, Ю.М.Кушнирук (1973) отметил отрицательное их влияние на функциональное состояние сперматозоидов (увеличение числа патологических форм и снижение времени подвижности). При гистологическом исследовании препаратов яичка автор отмечал поражение самых молодых клеток семенного эпителия и уменьшение суммарного-числа сперматогоний.

Применение андрогенов, эстрогенов и кортизона подавляет митозы, что ведет к нарушению сперматогенеза и к бесплодию. Эстрогены действуют на паренхиму яичка не какспецифический гормон другого пола, а как гистохимически токсичный, подавляющий зародышевую ткань, что приводит к ее атрофии и регрессу. При назначении кортикостероидов в период половой зрелости очень быстро появляется недостаточность яичек, причем изменения могут быть необратимыми. Отрицательно влияют на сперматогенез такие вещества, как тиоурацил, актиномицин, производные этиленамина, цитостатики, а также нитрофураны.

Привычные интоксикации. В практическом отношении важное значение имеет злоупотребление алкоголем и табаком. У лиц, страдающих алкоголизмом, определяются выраженные изменения эякулята, которые сводятся к увеличению неподвижных и патологических форм сперматозоидов. На основании клинических и-экспериментальных исследований у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдаются жировая дегенерация зародышевого эпителия и разрастание соединительной ткани в яичке.

Большое значение придается повреждающему действию алкоголя на печень, что в конечном итоге приводит к вторичному выпадению функции яичек.

Злоупотребление курением также приводит к дегенеративным изменениям зародышевого эпителия яичек. Сосудосуживающее действие никотина ведет к ухудшению питания чувствительной паренхимы яичек. На нарушение способности к оплодотворению может влиять свойство никотина понижать тонус мускулатуры семявыносящих путей и придаточных половых желез.

Нельзя отрицать то, что токсичные вещества оказывают не только непосредственное вредное воздействие на паренхиму яичек, но и опосредованное — через повреждение антитоксической функции печени, почек, а также вследствие токсического воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы.

Алиментарный фактор. Важную роль в процессе сперматогенеза играет пищевой фактор. Недостаточное питание, полное или частичное голодание рано приводят к изменениям в яичках. Эти изменения особенно значительны у детей и подростков до периода полового созревания. Особое значение имеют белки, незаменимые аминокислоты (аргинин, триптофан, лизин, метионин, лейцин и др.) и витамины (А, С, D, Е). Уменьшение содержания этих веществ в пище вызывает расстройства потенции, а также генеративной функции.

Дегенеративные изменения возникают не только в яичках, но и в гипофизе, в гипоталамо-гипофизарной системе. Особенно значительно подавляется гонадотропная функция гипофиза. Первичное повреждение яичек на фоне гипофизарной недостаточности приводит при длительном голодании к необратимым дегенеративным изменениям семенных канальцев.
Для развития половых желез и нормального сперматогенеза необходимо достаточное поступление в организм целого комплекса витаминов. Важное значение придается витаминам А, С, D, Е, Р, В и др. Особое значение следует придавать питанию в период полового созревания, а также при острых и хронических инфекционных заболеваниях, предъявляющих повышенные требования к ослабленному организму.

Влияние ионизирующего излучения. В связи с интенсивным использованием атомной энергии, радиоактивных нуклидов, широким применением рентгенодиагностических, радионуклидных методов исследования особое значение в этиологии мужского бесплодия приобретают различного рода ионизирующие излучения.

Сперматогенный эпителий обладает высокой чувствительностью к ионизирующему излучению. При этом гибель зародышевых клеток происходит от периферии канальца к центру, так как наиболее чувствительными являются молодые клетки сперматогенного эпителия (сперматх>гон.ии). Более резистентны сперматиды, и еще большей физиологической устойчивостью к ионизирующему излучению обладают зрелые сперматозоиды [НиглиФ., 1961]. Сперматогонии также обладают различной чувствительностью к облучению, поэтому часть клеток могут остаться жизнеспособными даже после облучения большими дозами. Сохранившиеся сперматогонии до снятия блокады их митотической активности продолжают участвовать в процессе сперматогенеза.

Для человека временно стерилизующей дозой является 645 х 1О-4 Кл/кг. В таком случае через год эякулят может стать близким к норме. Необратимое бесплодие наступает при локальном облучении в дозах, превышающих (1290х10-4 Кл/кг. Особенно тяжелые расстройства вызывают у-лучи.

Важно отметить, что облучение может не только быть непосредственной причиной бесплодия, но и приводить к аномалиям сперматогенеза у потомков облученных в результате мутагенного воздействия на хромосомы (химическое изменение гена). Повторные воздействия приводят к постепенному усилению (кумуляции) вредных изменений.
Половые железы являются органом, где наиболее отчетливо проявляется кумулятивный эффект хронического или фракционного облучения. Возможно, такой факт имеет наибольшее значение в организме матери. 

Перечень внешних воздействии, вызывающих мутации, все увеличивается, по мере их дальнейшего изучения в эксперименте. Сюда, кроме действия рентгеновских лучей, у-лучей, относят и другие виды ионизирующего излучения,. Дополнительно действующими мутагенными моментами считаются ультрафиолетовое излучение, изменения температуры и влажности, а также целый ряд химических соединений.

Таким образом, стерильность, возникающая при действии ионизирующего изучения и химических мутагенов, обусловлена поражением генетического аппарата клеток сперматогенеза, что приводит к азооспермии и к нарушениям морфологии яичка. Повреждение генетического аппарата зрелых сперматозоидов может привести к хромосомным заболеваниям у потомства.

 Нарушения функции эндокринных и других внутренних органов (щитовидной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы), а также заболевания гипофиза и других желез внутренней секреции также вызывают изменения функции яичек. Эти изменения при невыраженности симптомов, основного заболевания, как правило, не достигают степени азооспермии, а при выраженности эндокринных заболеваний вопрос обычно ставится не о восстановлении плодовитости, а о лечении основного заболевания под наблюдением эндокринолога.

Корреляция эндокринных нарушений приводит и к улучшению сперматогенеза. Основным путем транспорта половых гормонов от половых желез является кровь, откуда обеспечивается их поглощение тканями, в которых происходит их интенсивный метаболизм. Жировая ткань служит своего рода депо для половых гормонов. В их метаболизме активно участвуют печень, почки, кишечник, легкие, кожа.

Особенно активно процессы метаболизма стероидов происходят в. печени. Через желчный проток продукты метаболизма половых гормонов Попадают в кишечник, часть из них, всасываясь, попадает обратно в печень, другая часть выводится с калом. Значительное количество метаболитов половых гормонов в виде 17-КС выделяется
через почки с мочой.

Указанные процессы могут протекать благоприятно при нормальном тканевом дыхании (поглощение тканями кислорода и выделение углекислого газа). Расстройства внешнего дыхания вызывают изменения процессов внутриклеточного дыхания. Поэтому немаловажное значение в возникновении бесплодия придается заболеваниям печени, таким.как инфекционный гепатит, циррозы и пр., заболеваниям почек, сопровождающимся ХПН, легких (хронические пневмонии, бронхоэктазии), желудочно-кишечного тракта.

Влияние температуры. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2...3°С ниже температуры тела. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Известно, что перемещение яичек в брюшную полость неизбежно ведет к перерождению их структуры в связи с изменением обычного для яичек температурного режима. Повреждающему действию теплового фактора придают большое значение при крипторхизме, при лихорадочных состояниях, обусловленных различными инфекциями.

Кратковременное повышение температуры тела свыше 39 °С может серьезно угнетать сперматогенез. Нормальное содержание сперматозоидов в эякуляте выявляется только через 2 1/2 мес. Обнаружено, что у людей, работающих в условиях высокой температуры (кочегары, литейщики, пекари и т. д.) тормозится процесс сперматогенеза. Об отрицательном тепловом влиянии содержимого грыжи на яички сообщает И.М.Порудоминский (1968).

Местное повышение температуры при варикоцеле, грыже, также отрицательно влияет на сперматогенный эпителий. Однако при варикоцеле, грыже и водянке на яичко воздействуют и другие вредные факторы: нарушение кровообращения, гипоксия, механическое давление, а также, возможно, нарушение гематотестикулярного барьера, осуществляющего иммунологическую защиту от аутоантигенных клеток в физиологических условиях. Совместное вредное воздействие патологических факторов и вызывает дегенерацию зародышевых клеток яичка, а также приводит к нарушению гормональной функции его. У больных с варикоцеле при двусторонней биопсии яичек обнаруживается тяжелое поражение канальцев вплоть до развития вторичного «синдрома только сустентоцитов». Сустентоциты имеют признаки перерождения и атрофии.

Низкая температура также вызывает повреждение сперматогенного эпителия. Достаточно подвергнуть обнаженное яичко воздействию температуры ниже +6°0 или через мошонку температурой ниже — 10°С в течение 1 ч, чтобы вызвать нарушение сперматогенеза. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к термическим влияниям в первую очередь страдает генеративная функция, в то. время как гландулоциты яичка, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Влияние сосудистых нарушений на функцию яичка. Секреторная и инкреторная функции яичка зависят прежде всего от нормального кровообращения в них. Анатомическое строение сосудистой системы является важным приспособлением для сохранения в них постоянной температуры и стабильности сперматогенеза.

Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и гландулоцитов. Функциональная недостаточность яичек, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии.

В опытах на животных выявлено, что тяжелая степень поражения сперматогенного эпителия обнаружена после временного выключения из кровообращения яичек на протяжении 40 мин.

Выключение из кровообращения яичек на 240 мин обуславливает необратимую атрофию сперматогенного эпителия. Степень ишемического повреждения яичек находится в прямой зависимости от половой зрелости животного, от длительности и степени ишемии. Гипоксия при длительном воздействии также Приводит к асперматогенезу. При этом ишемический и гипоксический асперматогенез является аутоиммунным процессом. Бесплодие при водянке яичка объясняется тем, что давление накопившейся жидкости ведет к атрофии извитых семенных канальцев, сопровождающейся заметным снижением сперматогенеза и разрастанием соединительной ткани, что сказывается на репродуктивной функции яичка.

Неполноценностью периферического кровообращения объясняется угасание функции половых желез у мужчин при физиологическом старении. В результате прогрессирующего ухудшения кровообращения и питания яичка с возрастом значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перитубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество гландулоцитов в межуточной ткани.
Веностаз в половых органах, который развивается вследствие почечной венной гипертензии, аномалий строения мочеполового венозного сплетения и других заболеваний ретроперитонеального пространства и полости таза, может приводить к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, к изменению физиологической функции яичек и придаточных половых желез с развитием бесплодия.

Травма. Травмы половых органов в зависимости от характера и силы могут привести к необратимым изменениям в структуре и функции яичек. Повреждение только придатков, сопровождающееся кровотечением, некрозом, воспалением, может привести к облитерации семявыносящих путей при сохраненной сперматогенной и инкреторной функции яичек. Повреждение кровеносных сосудов, сдавление их гематомой, приводящее к ишемии, повреждение нервных окончании, сопровождающееся нарушением трофики, могут вызвать необратимые изменения как в паренхиме, так и в межуточной ткани.

О.Л.Тиктинский и В.В.Михайличенко (1983) настаивают на раннем оперативном лечении подкожной травмы яичек. Такая тактика позволяет ликвидировать гематомы, сдавливающие питающие сосуды, а также повреждение белочной оболочки, которое в дальнейшем может привести к аутоиммунной аспермии.

Операции на влагалищных оболочках яичка и семенном канатике могут отрицательно влиять на паренхиму яичка и нарушать образование сперматозоидов. Эти нарушения в большинстве случаев необратимы и заканчиваются атрофией семенных канальцев. Ввиду этого оперативные приемы на яичке и его оболочках должны быть наименее травматичными.
У 2% обследованных по поводу бесплодия больных возможной причиной заболевания являются перенесенные в прошлом грыжесечения. К частичной или тотальной стерилизации может приводить травма, возможная при операциях по поводу грыжи, когда в отдельных случаях происходит сжатие сосудов, питающих яички, или же случайная перевязка сосудов и семявыносящих протоков. Придают значение венозному застою, который может наступить после грыжесечения, за счет сдавления семенного канатика тугими швами или наступающим в паховом кольце рубцеванием, что приводит к перерождению ткани яичек и их атрофии.

Представленные данные позволяют считать, что герминативный эпителии чрезвычайно чувствителен к ишемии.
Большое значение приобретает тот факт, что увеличение или уменьшение тока крови в одном яичке вызывает рефлекторным, а может быть, трансскротальным путем изменения в другом яичке.

Аутоиммунные поражения половых желез. Важное значение при травме, ишемии, воспалении, воздействии токсичных веществ, а также при температурных влияниях придают нарушению гематоорхического барьера. Этим можно объяснить нарушения сперматогенеза в интактном яичек при патологическом процессе в контралатеральном.

Нарушение гематоорхического барьера. Накапливается все больше факторов, указывающих на важную роль аутоиммунных процессов в патогенезе асперматогенеза.

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего слективной проницаемостью, барьера между кровью и содержимым семенных канальцев, гематотестикулярного барьера. Термин «гематотестикулярный барьер» введен B.Setchell в 1967 г.

Изменение проницаемости гематотестикулярного барьера, образованного собственной оболочкой семенных канальцев и цитоплазмой сустентоцитов, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного бесплодия. Следует помнить, что гематотестикулярный барьер хорошо развит у мужчин, слабо — у детей и ослабляется с возрастом. Переохлаждение, перегревание, ишемия, общие инфекции, травмы, авитаминозы, голодание и др. способствуют его разрушению.
Созревающие сперматиды и особенно сперматозоиды Обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение гематотестикулярного барьера приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия.

Следует помнить, что гематотестикулярный барьер выполняет как защитную, так и трофическую функцию, поэтому нарушение в структуре не только делает проницаемым барьер для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсичных веществ, но и резко ухудшает трофику клеток сперматогенного ряда. Это ухудшение защитной и трофической функций барьера особенно выражено при аутоиммунном орхите, а также при старении и, очевидно, является одной из основных причин возрастного угасания сперматогенеза.

J.Larkin (1970) установлено, что трансплантанты семенников крысиных эмбиронов и новорожденных крыс сохраняют способность восстановления структуры в различные сроки после трансплантации. Повторные пересадки зрелых семенников ускорили процесс отторжения вторичных трансплантатов. При повторных пересадках эмбриональных трансплантантов такой реакции не наблюдалось.

С.С.Райцина и соавт. (1963,1973)доказали в эксперименте, что повреждение яичка сопровождается нарушением целости структур, изолирующих сперматогенный эпителий от иммунологически компетентных клеток. Контакт с последними приводит к развитию аутоиммунного процесса и характеризуется появлением в сыворотке крови-животных антител к ткани, яичка с цитотокеическ.ими свойствами.

Посттравматическая деструкция сперматогенного эпителия не происходит в том случае, если к моменту травмы в яичке отсутствовали аутоантигенные клетки (сперматоциты, сперматиды, сперматозоиды), что имеет место, например, у молодых животных и у животных с искусственным асперматогенезом, получавших длительное время эстрогены (синэстрол).

Развитию посттравматического асперматогенеза препятствуют воздействия, снимающие иммунную активность организма. К ним относятся повторные инъекции кортизона, салицилатов и индукция иммунологической специфической толерантности к антигенам яичка, сохранение структур, выполняющих роль иммунологической защиты при нанесении травмы.

Регенерация сперматогенного эпителия происходит за счет митотического деления сперматогоний, сохраняющихся в составе эпителия канальцев яичка.

О.А.Гоциридзе (1978) при пересадке семенников половозрелых самцов обеспечивает эвакуацию спермы либо путем реканализации семявыносящих протоков, либо путем выполнения вазостомии. Этим достигается эвакуация сперматозоидов, несущих в себе сильные трансплантационные антигены.

Резорбция сперматозоидов в очаге воспаления может способствовать появлению аутоиммунных реакций. В связи с большой поражаемостью яичек при сочетанном бесплодии можно говорить о первичной аутоиммунной реакции, к сперматозоидам [Чернышов В.П., 1979]. Антитела у самцов скапливаются в сперматогенном эпителии, нарушая тем самым процессы сперматогенеза.

На основании имеющихся данных становится очевидным, что при нарушении гематотестикулярного барьера возможно попадание семенниковых антигенов в кровь. Продолжительное разрушение сперматогенных клеток при одновременном повреждении собственной оболочки канальцев способствует возникновению антисеменниковых антител, которые, связываясь с клетками сперматогенного ряда, дополнительно повреждают их.

Аутоиммунные поражения могут сопутствовать многим процессам инфекционного, токсического, ишемического, травматического и другого характера. При длетельном или повторяющемся воздействии вредных факторов может наступить аутоиммунный асперматогенез с терминальной аплазией канальцев.

Патогенез и классификация бесплодия. Согласно современным представлениям, для определения характера лечебных мероприятий при мужском бесплодии следует выделять следующие основные формы: секреторную, экскреторную, аутоиммунную, сочетанную и относительную.

Секреторное бесплодие обусловлено гипогонадизмом. Под мужским гопогонадизмом понимают понижение или выпадение гормонопродуцирующей функции гландулоцитов яичка или сперматогенной функции семенных канальцев, а также одновременное снижение инкреторной и экскреторной функций яичек. Различают первичный и вторичный гипогонадизм.
При первичной функциональной недостаточности яичек патологический процесс поражает непосредственно яички (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы). Первичный гипогонадизм сопровождается повышенным выделением гонадотропинов в кровь из-за уменьшения тормозящего влияния яичек на гипофиз, поэтому первичный гипогонадизм принято называть первичным гипергонадотропным гипогонадизмом.

При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения гипоталамо-гипофизарной системы, эндокринных и других органов.

Вторичный гипогонадизм, возникающий при различных патологических процессах в гипоталамо-гипофизарной области (травма, нейроинфекция, опухоли гипофиза и др.), обусловлен резким снижением секреции гонадотропных гормонов, являющихся мощным специфическим стимулятором функции яичек, поэтому вторичный гипогонадизм носит название вторичного гипогонадотропного гипогонадизма.

Кроме вторичного гипогонадизма церебропитуитарного генеза, выделяют коррелятивную недостаточность яичек, обусловленную заболеваниями других желез внутренней секреции, предстательной железы и семенных пузырьков, различными висцеропатиями и эыдокринопатиями в отдельный вид недостаточности яичек. Большинство исследователей относят поражение яичек вследствие заболевания эндокринных желез ко вторичному гипогонадизму. Но при таком патогенезе вторичный гипогонадизм может сопровождаться снижением, повышением или нормальным содержанием гонадотропинов в крови.

 Нарушение сперматогенеза при первичном гипогонадизме начинается с дегенерации цитоплазмы апикального полюса сустентоцитов, что приводит к прекращению дозревания и преждевременному слущиванию незрелых сперматид. В дальнейшем происходит мозаичная атрофия части семенных канальцев, равномерное уменьшение количества клеток всех слоев сперма-генного эпителия.

Гипосперматогенез клинически проявляется различными степенями олиго-азооспермии. Если патологическое воздействие продолжается, то наступает остановка сперматогенеза на стадии сперматоцитов или сперматогоний, что соответствует азооспермии. При атрофии сперматогенного эпителия (синдром сустентоцитов) в эякуляте выявляется аспермия.
Токсические воспалительные процессы вызывают вакуолизацию и десквамацию глубоких слоев семенных канальцев, их фиброзное перерождение, склероз и атрофию паренхимы яичек. Первичное поражение сперматогенного эпителия сопровождается снижением выработки эстрогеноподобного вещества (ингибина) в сустентоцитах. Выявлена прямая корреляция его содержания в крови с плотностью сперматозоидов в эякуляте.

Снятие отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня ФСГ пропорционально гистологическим изменениям в половых железах и уменьшению количества сперматозоидов в эякуляте. Повышенный уровень ФСГ, в свою очередь, стимулирует выработку ЛТГ, усиливает синтез эстрогенов в сустентоцитах и, возможно, ароматизацию андрогенов в эстрогены в других органах. Эстрогены в большом количестве выступают как антиандрогены. Они захватывают андрогенные рецепторы, подавляют выработку ЛГ гипофизом и рилизинг-гормона гипоталамусом. Указанные изменения приводят к относительной и абсолютной гипоандрогении, которая вместе с гиперпролактинемией усугубляет выраженность вторичных половых признаков, угнетает функцию придаточных половых желез, могут вызывать ослабление либидо, оргазма, импотенцию. Вначале страдают поверхностные, а затем все более глубокие слои сперматогенного эпителия, вплоть до полной его атрофии.

Характерным для первичного гипогонадизм а является раннее падение резервных возможностей половых желез — функции как интерстициальных эндокриноцитов (гландулоцитов), так и эпителия канальцев.

Тесты стимуляции рилизинг-гормоном и гонадотропином подтверждают снижение или отсутствие реакции тестостерона.
Вторичное нарушение сперматогенной функции канальцев, связанное с недостатком ФСГ, сопровождается падением продукции эстрогенов в сустентоцитах, что нарушает созревание сперматид. При полном отсутствии ФСГ сперматогенез останавливается, на стадии сперматогоний. Изолированное первичное или вторичное снижение функции гландулоцитов приводит к ухудшению сперматомейоза вплоть до остановки созревания на стадии сперматоцитов.

Экскреторное бесплодие развивается вследствие заболевания или пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез,юбструкции семявыносящих протоков, асперматизма. При таких пороках развития, как гипоспадия или эписпадия, полноценный эякулят может при половом сношении не попадать в половые пути женщины, что и служит причиной экскреторного бесплодия. При аплазии семявыносящих протоков или придатков, а также при обструкции эякулят становится неполноценным из-за отсутствия в нем сперматозоидов.

При воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и придаточных половых желез нередко отмечается нарушение их функции, изменение состава спермы, накопление в ней продуктов распада и жизнедеятельности микробов, развитие токсических, иммунных процессов, что снижает оплодотворяющую способность сперматозоидов и приводит к бесплодию. Бактерии при воспалении придаточных половых желез — лишь пусковой механизм, далее воспалительный процесс поддерживается аутоагрессией вследствие образования антител к тканям и сперматозоидам. Длительный воспалительный процесс сопровождается повреждением интерорецепторов и проводящих путей, нарушением продукции фруктозы, лимонной кислоты, кислой, щелочной фоефатаз и т.д. Одновременно выявляется снижение глюкокортикоидной функции надпочечников и инкреторной функции яичек, нарушение метаболизма андрогенов в предстательной железе.

Чем тяжелее процесс, тем значительнее гормональные сдвиги. Снижается уровень тестостерона, возрастает содержание гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) и эстрогенов, что приводит к нарушению сперматогенеза, т. е. развивается секреторное бесплодие.
Воспалительный процесс, травма, врожденная аплазия придатков или семявыносящих протоков могут служить также причиной возникновения экскреторно-обструктивной формы бесплодия.

Односторонняя обтурация семявыносящих протоков,.как правило, не приводит к бесплодию, так как второе яичко при хорошей проходимости семявыносящих путей поставляет достаточное количество сперматозоидов. При двусторонней обструкции семявыносящих путей сперматозоиды и клетки сперматогенеза не попадают в эякулят, т. е. развивается аспермия. При этом функция желез обычно не нарушается и сперматогенез сохраняется, если облитерация находится дистальнее тела придатка яичка [Михайличенко В.В., 1983].

Сперматозоиды, попавшие в придаток, не могут проникнуть обратно в яичко благодаря наличию тонких клапанов в d.efferentes. Придаток яичка растягивается; в результате долгого стаза сперматозоиды погибают, частично распадаются и подвергаются поглощению и перевариванию особыми клетками — спермиофагами. Сперматогенный эпителий может погибнуть лишь в том случае, если нарушено сообщение между яичком и придатком. Облитерация всего придатка яичка, являясь причиной застойного давления в семенных канальцах, ведет к гибели генеративного эпителия и к перитубулярному фиброзу. При локализации процесса в хвостовом отделе придатка яичка в последнем сохраняется нормальный сперматогенез. Эти наблюдения подтверждают в эксперименте A.Rost и соавт. (1979). Авторы обнаружили после эпидидимэктомии у крыс распад зародышевьгх клеток и сперматогенных канальцев, а также выраженную атрофию интерстиция, в то время как у вазэктомированных животных сперматогенез сохранялся.

Двусторонняя непроходимость семявыводящих путей проявляется аспермией. При нормальном сперматогенезе из-за обтурации семявыносящих протоков сперматозоиды и клетки спермиогенеза в эякулят не поступают.
Секреторную аспермию от экскреторной при наличии у больного яичек нормальных размеров можно отличить путем гистологического исследования биоптата яичка.

Наличие нормальной гистологической картины при аспермии указывает на облитерацию семявыносящих путей (экскреторное бесплодие). Отсутствие сперматогенного эпителия в семенных канальцах подтверждает секреторное происхождение аспермии.

К экскреторному бесплодию большинство исследователей относят также асперматизм. (отсутствие семяизвержения при половом акте). Происхождение асперматизма связывают с нарушением функции периферической и центральной нервной системы. Различают истинный асперматизм (анэякуляторный синдром), при котором половой акт не завершается семяизвержением, а следовательно, и оргазмом, и ложный асперматизм, при котором половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но эякулят забрасывается в мочевой пузырь. Ложный асперматизм может наступить в результате нарушения иннервации или атонии внутреннего сфинктера мочевого пузыря после забрюшинной лимфоаденэктомии, после аденомэктомии и др. При истинном асперматизме страдают копулятивная и генеративная функция, тогда как при ложном асперматизме нарушается лишь способность к оплодотворению.

Иммунное бесплодие может быть результатом иммунологического конфликта между супругами (изоиммунное), возникающего, в ответ на поступление в половые пути женщины эякулята, обладающего мощным антигенными свойствами. Конфликту могут способствовать идиосинкразия, несовместимость по системам ABO, HLA, нарушения в состянии гуморального и центральных звеньев иммунитета и др.

Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нарушении гематотестикулярного барьера. Аутоиммунные процессы могут сопутствовать инфекционным заболеваниям, орхитам, травмам яичка, варикоцеле, конгестиям в мочеполовом венозном сплетении, экзогенным интоксикациям и другим патологическим процессам.

Сочетанная форма бесплодия выделена в 1972 г. И.Ф.Юнда. При этом наблюдается сочетание секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах. Тщательное обследование пациента позволяет решить вопрос, какой из названных факторов превалирует и с чего начинать лечение.

Относительное бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары патологических изменений не выявляется. Возможно это связано с несовершенством методов обследования. При относительном бесплодии нередко обнаруживаются иммунологические причины, нарушение функции ЦНС, сексуальные расстройства у женщин, биологическая неполноценность зародышевых клеток; выявляются и другие нарушения.

Следовательно, термин «относительное бесплодие» должен применяться с большой острожностью. При установлении диагноза «относительное бесплодие» необходимо тщательно обследовать супругов. Особое значение следует придавать исследованию эякулята, морфологическим и физиологическим особенностям сперматозоидов (резистентность, дыхательная и пенетрационная способность), а также иммунологическим взаимоотношениям супружеской пары. Вполне вероятно, что с появлением новых способов исследования функциональной способности сперматозоидов, более широкого использования иммунологических тестов относительное бесплодие перестанет существовать.

Классификация. Полиэтиологичность, полипатогенетичность мужской фертильности, функциональная взаимосвязь яичек практически со всеми системами и органами определяют большие трудности при создании классификации мужского бесплодия, которая удовлетворяла бы всех клиницистов.

Приводим классификацию мужской стерильности, которая может быть использована в клинической и амбулаторной практике.

Классификация бесплодия у мужчин

I. Секреторное бесплодие:
1) первичная недостаточность яичек (вссдствис поражения самих яичек врожденного н приобретенного генеза);
2) вторичная недостаточность яичек:
а) центрального происхождения (всесдствие поражения гипоталамо-гилофизарной области и других отделов ЦНС);
б) дискорреляциоииая недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов);
II. Экскреторное бесплодие:
1) заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез;
2) экскреторно-обтурационнос бесплодие (вследствие врожденной и приобретенной обструкции
семявыносящих путей);
3) аспсрматизм.
III. Иммунное бесплодие (аутоимиуннос, изоиммуннос).
IV. Сочстаннос бесплодие (секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами).
V. Относительное бесплодие (при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, причин, вызывающих бесплодие).

Севременные успехи в морфологии, биохимии, иммунологии, медицинской генетике и в урологии позволили разработать ряд новых эффективных диагностических методов, повышающих возможности клиницистов в распознавании нарушений репродуктивной функции у мужчин.

Диагностика бесплодия. Брак следует считать бесплодным, если беременность не наступает в течение года нормальной жизни без применения противозачаточных средства. Такую супружескую пару необходимо направить на обследование в консультативно-диагностический центр «Брак и семья». Там, где они отсутствуют, женщина проходит обследование в женской консультации, мужчину направляют в урологическое отделение поликлиники. Минимальное обследование женщины должно заключаться в Определении регулярности овуляции и проходимости маточных труб.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать анамнез, обследование эякулята, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичек, генитографию.

Анамнез. Сбору анамнеза при бесплодии должно придаваться особое значение, так как он позволяет получить представление о больном и осветить различные стороны этиологии заболевания. Обращают внимание на возраст и профессию больного. С увеличением возраста наблюдается ослабление способности к оплодотворению. Из профессиональных вредностей, отрицательно влияющих на фертильность, следует отметить гипертермию, ионизирующее и другие виды излучения, анилиновые красители, промышленные яды, алиментарный фактор и т. д. Выясняют наличие хронических интоксикаций, злоупотребления алкоголем, никотином, прием лекарственных препаратов (гормонов, наркотиков, нитрофуранов, сульфаниламидных препаратов, неомицина).

Необходимо выяснить наследственные болезни, эндокринные нарушения, повреждения головного мозга, психические травмы, перенесенные заболевания (туберкулез, сыпной и брюшной тиф, паротит, заболевания почек и печени, венерические болезни), травмы половых органов. Особое внимание уделяют заболеваниям половых органов (простатит, везикулит, уретрит, колликулит, эпидидимит), которые отрицательно влияют на генеративную и копулятивную функции. Отмечают состояния, способствующие развитию застойных явлений в органах малого таза (сидячий образ жизни, венная болезнь). Следует установить, были ли операции на половых органах, а также по поводу паховой грыжи, варикоцеле. Обращают внимание на половое развитие пациента (возраст при первом половом сношении; выраженность либидо, характер эрекции, оргазма, частота половых сношений, их длительность). Важно установить длительность брака, который не сопровождался беременностью жены, наличие детей, родились ли они до заболевания или после него, использование противозачаточных средств.

Общее обследование. Оценивают физическое развитие, пропорциональность телосложения, распределение подкожной жировой клетчатки, волосяного покрова, характер оволосения половых органов, состояние скелетно-мышечной системы, состояние кожи, мышечный тонус.

При дефиците тестостерона наблюдаются слабое развитие мускулатуры, низкая работоспособность, быстрая утомляемость, бессонница, ослабление роста бороды и усов, депрессивное состояние и нарушение половой потенции. Кожа у таких больных нежна и бледна. Холодные руки и ноги указывают на вегетативную лабильность.

Для выявления отклонений от нормального морфотипа целесообразно провести антропометрическое обследование больного по методике Декура — Думика. Она основана на определении 5 величин: окружность грудной клетки, высота ноги, рост, ширина таза, ширина плеч. Согласно теоретическим предположениям, лежащим в основе антропометрии, функция половых желез и надпочечников оказывает решающее влияние на половую дифференцировку формы тела. Недостаточность андрогенов в пубертатном периоде задерживает окостенение эпифизарных хрящей, вследствие чего длина конечностей становится преобладающей над длиной Туловища. Изменяется также соотношение между шириной плеч и таза.

В норме у мужчины разница между шириной плеч (расстояние между наиболее выступающими участками дельтовидных мышц) и таза (distantia trochanterica) равна 10—12 см. Важное значение при антропометрии имееттрохантерный индекс: отношение роста к длине ноги (расстояние от верхнего края большого вертела до основания, на котором стоит обследуемый), — равный в норме 1,93—1,97. Трохантерный индекс менее 1,92 и разница между шириной плеч и таза менее 9 см в сравнении со здоровыми мужчинами указывают на дефицит андрогенов в организме.

Обследование половых органов заключается в осмотре полового члена и мошонки, исследовании предстательной железы и семенных пузырьков. При осмотре полового члена выявляют пороки развития (гипоспадия, эписпадия, состояние крайней плоти и наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие уплотнений в пещеристых телах). При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающие на недостаток андрогенов в организме. Затем определяют положение яичек в мошонке и их придатков, их размеры, консистенцию. Нормальные размеры яичек: длина 4—5 см, толщина 2,5—2 см.

Продольный размер яичек менее 3 см свидетельствует о их гипоплазии. Для измерения яичек существуют теетометры и орхидометры (рис. 146, 147). Мягкие, вялые, нечувствительные яички указывают на нарушение их функции. Напряженные, эластические яички являются хорошим признаком сперматогенеза. Внимательно производят пальпацию придатка яичка. При отсутствии головки, тела, хвоста придатка яичка можно обнаружить фиброзный тяж или кисту, что указывает на порок его развития.

При перенесенном воспалении часто обнаруживаются утолщение и уплотнение придатка яичка. Обнаружение при пальпации растянутой, увеличенной головки придатка указывает на наличие обтурации дистальнее головки. При пальпации семенного канатика исследуют толщину и гладкость семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен. Нередко при пальпации органов мошонки можно определить варикоцеле, гидроцеле, пахово-мошоночную грыжу, кисты придатков, которые могут отрицательно влиять на течение сперматогенеза. Затем переходят к исследованию предстательной железы и семенных пузырьков.

Тестометр
146. Тестометр. Размеры указаны в сантиметрах.

Орхидометр
147. Орхидометр.

Исследование эякулята.Решающее значение для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости мужчин имеют макроскопические, микроскопические, биохимические и иммуннологические исследования эякулята. Методы получения эякулята почти всеми исследователями унифицированы. Чаще всего эякулят получают путем мастурбации, реже прерванным половым сношением или раздражением спинального эякуляторного центра с помощью введенных в прямую кишку электродов. Используется также вибромассаж полового члена.

Рекомендуется исследовать эякулят после 4—5-дневного воздержания. Эякулят должен быть получен полностью, так как различные его порции содержат неодинаковое количество сперматозоидов. Приступать к микроскопическому исследованию следует через 30-40 мин после получения эякулята, так как в течение этого времени происходит его разжижение. При повышении температуры жизненные процессы сперматозоидов усиливаются и небольшой запас собственной энергии быстро истощается. Постепенное охлаждение эякулята тормозит метаболизм в сперматозоидах, резкое — может вызвать холодовой шок. Шок парализует дыхание, ведет к торможению фруктолиза, и сперматозоиды становятся неподвижными. В таком случае согревание или добавление теплого 5% раствора глюкозы может привести к восстановлению их подвижности. При сомнительных результатах  необходимо производить повторные исследования эякулята.



Макроскопическое исследование эякулята сводится к определению объема, вязкости, запаха, цвета, рН.

Объем. Количество эякулята в норме находится в пределах 2—5 мл, но бывают значительные колебания. Объем эякулята менее 1 мл характерен для андрогенной недостаточости. В таком случае можно также думать о сужении и деформации семеных пузырьков и семявыносящих путей. Среднее количество эякулята у здоровых мужчин должно быть, по нашим данным, 3,7 мл. Избыточное количество эякулята (более 7— 8 мл) обычно сопровождается уменьшением концентрации сперматозоидов.

Запах. Спермин, вырабатываемый предстательной железой, придает свежему эякуляту характерный запах, напоминающий запax цветов каштана. Отсутствие характерного запаха указывает на отсутствие секрета предстательной железы. При длительном хранении в обычных условиях в эякуляте развивается микрофлора и появляется гнилостный залах.

Цвет. При большом количестве сперматозоидов цвет эякулята молочный, опалесцирующий в проходящем свете, при малом же количестве — прозрачно-голубоватый. При азооспермии эякулят, как правило, бывает прозрачным. Примесь более или менее значительного количества лейкоцитов (пиоспермия) придает эякуляту гнойный вид, а эритроцитов (гематоспермия) — красноватый вид, что указывает на патологический процесс в предстательной железе и семенных пузырьках.

Вязкость. Сразу же после эякуляции начинается процесс свертывания, а затем в течение 10—30 мин идет процесс разжижения. Чтобы не ошибиться в определении числа и оценки подвижности сперматозоидов, следует выждать полного разжижения эякулята. Определение вязкости имеет большое значение при уменьшении подвижности сперматозоидов.

Считают, что повышенная вязкость эякулята и наличие в нем слизи снижают скорость движения сперматозоидов. Степень вязкости определяют длиной нити, образующейся между поверхностью эякулята и стекляной палочкой, удаляемой из него. Вместо стеклянной палочки можно пользоваться фильтровальной бумагой. Нормальной считается вязкость при длине нити 0,1 — 0,5 см. При воспалительных заболеваниях предстательной железы и семявыносящих путей количество слизи и вязкость эякулята могут возрастать.

рН эякулята составляет в среднем 7,3—7,7. Щелочная реакция обеспечивает нормальную подвижность сперматозоидов, позволяет им быстро миновать неблагоприятную среду влагалища с кислой средой (рН 4,0—4,2) и достигнуть шейки матки, секрет которой имеет рН 7,5. Реакция эякулята вариабельна у мужчин, но у одного и того же пациента относительно постоянна. рН эякулята определяют с помощью индикаторной бумаги или рН-метра. Индикатором для определения рН эякулята может служить 0,1% спиртовый раствор нейтрального красного (2 объема) + 0,1% спиртовый раствор метиленового синего (I объем).

Каплю эякулята смешивают с каплей индикатора и по цветной реакции судят о рН: 6,2 — интенсивно-фиолетовый; 6,4 — фиолетовый; 6,6 — светло-фиолетовый; 6,8 — серо-фиолетовый; 7,0 — темно-серый; 7,2 — серый; 7,4 — серо-зеленый; 7,6 — светло-зеленый; 7,8 — зеленый. По нашим даным, рН эякулята у здоровых мужчин колеблется в пределах 7,6—7,8.

Микроскопическое исследование эякулята. Для микроскопического исследования эякулята пользуются обычным микроскопом с увеличением от 120 (объектив 8, окуляр 15) до 400 (объектив 40, окуляр 10 или люминесцентным микроскопом — ЛЮМАМ-И-2. Исследования производят при комнатной температуре (не ниже + 20°С).

Для обзорной микроскопии используют нативный препарат, который готовят из свежего эякулята следующим образом. На чистое предметное стекло после перемешивания в стаканчике пипеткой наносят каплю исследуемой спермы и покрывают покрывным стеклом. Обзорная микроскопия позволяет получить первое впечатление о количестве, качестве и подвижности сперматозоидов.

При просмотре натявных препаратов оценивают агглютинацию сперматозоидов — склеивание друг с другом в отдельные конгломераты, величины которых зависят от степени выраженности агглютинации, При слабой степени агглютинации (+) склеены только единичные сперматозоиды; при средней (2+) — склеены около половины сперматозоидов лишь головками; при сильной агглютинации (3+) около половины сперматозоидов склеены как головками, так и хвостами. Агглютинация, обозначенная (4+)— массовая, склеены почти все сперматозоиды. Агглютинация сперматозоидов может наблюдаться при воспалительных заболеваниях половой сферы, сопровождающихся изменениями рН, накоплением молочной кислоты, при аутоиммунизации организма антигенами тестикулярного происхождения. При отсутствии сперматозоидов необходимо исследовать осадок после его центрифугирования.

Для обнаружения в эякуляте клеток сперматогенеза и окончательного заключения рекомендуется исследовать окрашенный препарат. Мазок готовят следующим образом. На обезжиренные стекла, обработанные смесью Никифорова, наносят каплю плазмы крови, тщательно растирают и стекла сушат в течение суток под стеклянным колпаком для предохранения от пыли, где и хранят. При необходимости на такое стекло наносят каплю эякулята и размазывают, как мазок крови. Высушенный в течение суток мазок фиксируют в метаноле 2 мин. Мазок снова высушивают и красят 8—10 мин краской Романовского (5 мл краски Романовского на 100 мл дистиллированной воды). Препарат осторожно промывают водой, сушат и исследуют с помощью иммерсионной системы. Кроме патологических и нормальных сперматозоидов, обнаруживаются клеточные и неклеточные элементы. Часто встречаются делящиеся клетки. Незрелые половые клетки имеют округлую форму, размеры их варьируют в зависимости от степени зрелости (рис. 148).

Клетки сперматогенеза
148. Клетки сперматогенеза. 1 — сперматогония; 2— сперматоцит; 3— пресперматида; 4 — сперматида; 5 — сперматозоон с цитоплазматической каплей; 6— сперматозоид; 7— цитоплазматичвская капля.

Сперматогоний — интенсивно окрашенные, сравнительно мелкие (5—12 мкм), правильной округлой формы клетки с относительно крупными ядрами, имеющими четкие очертания и равномерно зернистую структуру. Цитоплазма базофильная, окружает ядро узким ободком.

Сперматоциты — клетки более светлые, больших размеров (до 17—19 мкм в диаметре), с крупными ядрами и неравномерно расположенным в них хроматиновыми нитями. Слабобазофильная цитоплазма в виде узкого ободка располагается вокруг ядра. Размеры этих клеток и структура ядра меняются по мере созревания.

Сперматиды — самые мелкие, клетки сперматогенного эпителия. Сперматиды созревают в сперматозоиды. Морфология их меняется в зависимости от степени зрелости. Ядра расположены у незрелой сперматиды центрально, затем — эксцентрично, цитоплазма бледно базофильная. В процессе созревания сперматиды и выхода сперматозоидов в эякуляте появляются безъядерные формы (резидуальные тела).

Гигантские клетки, как правило, обнаруживаются в эякуляте, содержащем большое количество клеток сперматогенеза. Они возникают из сперматид, если делению подвергаются только ядра без плазмы.

Такие клетки имеют размеры 20—22 мкм и могут содержать от 2 до 22 ядер (рис. 149).

Добавочные клетки эякулята
149. Добавочные клетки эякулята. 1 — макрофаг; 2 — микрофаг; 3 — спермиофаг; 4 — клетки Сертопи; 5 — клетки эпителия; 6 — лейкоцит.

Спермиофаги — крупные, округлой формы клетки до 20—36 мкм в диаметре, содержащие одно или несколько ядер со светлой, часто вакуолизиованой цитоплазмой. В цитоплазме часто можно рассмотреть головки фагоцитированых сперматозоидов. Спермиофаги появляются при длительном половом воздержании или обтурации семявыносящих путей.
Лейкоциты — в нормальной сперме обнаруживаются единичные клетки. При воспалительных заболеваниях придаточных половых желез и семявыносящих путей количество лейкоцитов увеличивается и могут появляться эритроциты. Мы производили подсчет лейкоцитов в камере Горяева одновременно с подсчетом сперматозоидов. При этом лейкоциты исчисляются миллионами в 1 мл эякулята. При нормоспермии, по нашим данным, содержится от 1 до 10 млн. лейкоциов, в среднем (3,5±0,5)х109/л.

Эпителиальные клетки. В нормальном эякуляте обнаруживается в небольшом количестве призматический эпителий мочеиспускательного канала. При патологических процессах в уретре в сперму могут попадать клетки многослойого плоского эпителия с ороговением из ладьевидной ямки мочеиспускательного канала. При отсутствии обтурации семявыносящего протока в эякуляте могут определяться единичные полигональные формы клеток эпителия придатка яичка диаметром от 18 до 42 мкм, с крупном ядром и обширной цитоплазмой. Реже патологический эякулят содержит эпителиальные сустентоциты. Они крупные (от 20 до 40 мкм), имеют светлое ядро угловатой формы. В их цитоплазме определяются многочисленные включения (жировые, липоидные, белковые кристаллы).

Липоидные тельца — мелкие, блестящие зерна — являются продуктом секреции предстательной железы. В нормальном эякуляте они содержатся в значительном количестве и придают ему опалесцирующий вид из-за сильного преломления света. При воспалительном процессе в предстательной железе наблюдается уменьшение числа липоидных телец с увеличением числа лейкоцитов.

Семенные кристаллы Бетхера бесцветные, удлиненной или звездчатой формы, образуются в охлажденной сперме из фосфата. При аспермии их количество увеличивается.

Амилоидные тельца имеют овальную форму и характерное слоистое строение, напоминающее косой спил-дерева. В норме не встречаются. Появляются при застое в предстательной железе.

Подвижность сперматозоидов. Подвижности сперматозоидов придается очень большое значение при оценке качества эякулята. Вероятность оплодотворения снижается с уменьшением количества хорошо подвижных сперматозоидов в эякуляте. Наличие слизи затрудняет движение сперматозоидов. Большое значение для движения сперматозоидов имеет присущий им отрицательный электрический заряд, благодаря чему не происходит столкновения и слипания сперматозоидов в густом эякуляте. Сдвиг рН в кислую сторону снижает электрический заряд сперматозоидов и вызывает их агглютинацию. Агглютинация может быть также признаком аутоиммунных реакций в организме больного.

Различают следующие виды движения сперматозоидов в эякуляте: 1) прямолинейное поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси; 2) манеж-ное, или так называемое круговое прогрессивное, движение. При этом движении сперматозоиды вращаются вокруг своей головки или по небольшому кругу; 3) колебательное, местное движение, когда имеется движение хвоста, но не происходит перемещения сперматозоидов.

Прогрессивное поступательное движение со спиральным вращением вокруг своей оси характеризует нормальные здоровые сперматозоиды. Многие авторы считают, что при нормоспермии должно быть 75— 80% подвижных форм. Можно допустить не более 30% неподвижных форм.

Оценка подвижности производится по общепринятой 5-балльной системе: отсутствие — 0; плохая — 1; средняя — 2; хорошая—З; отличная—4. Е. Молнар (1969) оценивает подвижность также по 5-балльной системе: 0 — отсутствие движения; 1 —дергающиеся на месте сперматозоиды; 2 — вялое, почти не прогрессирующее; 3 — слабопрогрессирующее движение, 4 — очень быстрое целесообразное движение.

В норме подвижность 70—80% сперматозоидов должна соответствовать оценкам 3—4. Чем продолжительнее жизнь сперматозоидов (в норме 18—20 ч), тем выше их способность к оплодотворению. Для установления продолжительности движения сперматозоидов и индекса их выживаемости определяют количество подвижных сперматозоидов через 3 ч, 6 ч и более. У здоровых мужчин с нормальным сперматогенезом в среднем число двигающихся сперматозоидов уменьшается черз 3 ч на 7%, через 6 ч — на 15%, а через 24 ч — только 10% сперматозоидов продолжают двигаться у каждого второго мужчины. Чем глубже поражение сперматогенеза, тем меньше длительность движения сперматозоидов.

Для определения общего, числа сперматозоидов и процента подвижных форм эякулят разбавляют в смесителе для лейкоцитов либо в растворе Рингера или Бекера, либо в 5% растворе глюкозы из расчета 1:20. При малом количестве сперматозоидов можно развести из расчета 1:10, смеситель с эякулятом встряхивают, первую каплю выпускают, а затем заполняют любую счетную камеру для подсчета форменных элементов крови — Бюркера, Ключарева — Предтеченского, Горяева, Тома, Нейбауэра и др. Подсчет производят в пяти больших или 80 малых квадратах.

В таком случае определение количества сперматозоидов в эякуляте (аналогично подсчету лейкоцитов в-крови) можно произвести по единой для всех счетных камер формуле:
Х= а х 40000 х 10000 хв/б ,
где: X— количество сперматозоидов в 1 см3; а — количество сперматозоидов в определенном объеме камеры; б — количество сосчитанных маленьких квадратов; в —разведение эякулята.

Чтобы легче производить подсчет количества сперматозоидов в 1 см3, а затем во веем эякуляте, следует разбавлять его в смесителе 1% жидкостью Дакена, разведенной уксусной или хлористоводородной кислотой, 2% раствором натрия гидроксида, 3% раствором натрия хлорида, 1% раствором формалина и другими растворами или красителями, которые убивают сперматозоиды.

Для простоты пересчета следует помнить, что найденное количество сперматозоидов в 5 больших квадратах сетки Горяева нужно умножить на 1000000. Это число будет соответствовать количеству сперматозоидов в 1 мл эякулята. Общее количество сперматозоидов в эякуляте будет равно количеству сперматозоидов в 1 мл, умноженному на весь объем полученного эякулята в миллилитрах.

Для определения процента подвижных форм следует развести эякулят изотоническим раствором натрия хлорида, заполнить описанным способом камеру Горяева и считать только неподвижные сперматозоиды в 5 больших квадратах. Тогда количество подвижных сперматозоидов будет равно общему количеству сперматозоидов минус, количество неподвижных сперматозоидов. Ответ дается в процентах.

Большинство авторов считают, что 60—50 млн. сперматозоидов в 1 мл эякулята являются нижней границей нормы, за которой отмечается переход в олигоспермию (III степени).

Олигозооспермия I степени (от 60х109/л до 30х109/л сперматозоидов) — легкая степень олигозооспермии со сниженной способностью к оплодотворению.

Олигозооспермия II степени (от 29х109/л до 10х109/л сперматозоидов) — средняя степень олигозооспермии со значительным снижением способности к оплодотворению.

Олигозооспермия III степени (ниже 10x109/л сперматозоидов) — очень тяжелая степень бесплодия.

Полизооспермия характеризуется наличием в I мл эякулята свыше 200 млн. сперматозоидов. Повышенная сперматогенная активность семенных канальцев яичек приводит к появлению сперматозоидов с низкой оплодотворяющей способностью.

Некроспермия — состояние, при котором в эякуляте обнаруживаются только мертвые сперматозоиды и они не могут быть оживлены.

При полном отсутствии в эякуляте сперматозоидов выделяют 2 состояния: 1) азооспермия, при которой в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, но обнаруживаются клетки сперматогенеза; 2) аспермия, при которой в эякуляте отсутствуют и сперматозоиды/и клетки сперматогенеза.

Азооспермия характерна для секреторной формы бесплодия, при которой имеется угнетение сперматогенеза на различных стадиях. Это подтверждается нахождением в эякуляте тех или иных клеток сперматогенеза.

Аспермия характерна для экскреторной формы бесплодия и связана с двусторонней обтурацией семявыносящих протоков при нормальной генеративой функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие сперматогенного эпителия. Для установления истинной причины патоспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Тератозооспермия характеризуется большим, количеством дегенеративных форм сперматозоидов (свыше 30%).
Астенозооспермия—довольно частое патологическое состояние, при ней наблюдается лишь нарушение подвижности сперматозоидов. Количество малоподвижных или неподвижных форм превышает 30%.

Асперматизм — отсутствие выделения эякулята при половом акте. При истинном асперматизме (анэяхуляторном синдроме) половой акт не заканчивается семяизвержением, а следовательно, и оргазмом.. При ложном асперматизме половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но яэкулят забрасывается в мочевой пузырь.

При отсутствии эякулята после полового акта у больных следует исследовать осадок мочи, в котором могут быть обнаружены сперматозоиды вследствие заброса эякулята в мочевой пузырь. Анамнез, изучение фаз полового цикла, а также исследование мочи после полового акта помогает дифференцировать указанные формы асперматизма.

Морфологическое исследование эякулята производят при 400-кратном и большем увеличении. Маленькую каплю убитых сперматозоидов из смесителя для лейкоцитов наносят на чистое предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Производят подсчет процента морфологически измененных форм. Можно исследовать окрашенные препараты. Для суправитальной окраски нужно добавить к эякуляту 1% водный фильтрат бриллиантового крезилового голубого. Обращают внимание на изменения головки, шейки, хвоста. Морфограмма эякулята состоит из сперматограммы и цитограммы. В сперматограмме должны быть указаны варианты найденных патологических форм сперматозоидов: формы с чрезвычайно маленькой и необыкновенно большой головкой, переполненные или бедные хроматином; формы с обратным положением хроматина в головке с разбухшей или удвоенной головкой, с изгибом и девиацией шейки, с удвоенными хвостами (рис. 150). Внутри этой группы имеются физиологические вариации: юные формы с фрагментами цитоплазмы, дозревание и старые перезрелые формы, в головках которых обнаруживаются вакуоли.

При нормозооспермии, по данным нашей клиники, встречается от 5 до 24% (в среднем 9%) морфологически измененых форм. Для окончательного заключения необходимо высчитать статистический коэффициент вариации, который определяется биометрией 500 головок сперматозоидов.

Схематическое изображение нормальных и патологических форм сперматозоидов
150. Схематическое изображение нормальных и патологических форм сперматозоидов. а — нормальные варианты сперматозоидов; б — юные формы; в — изменения головки; г — изменения шейки; д — изменения хвоста; е — старые формы.

В цитограмме должны быть указаны клетки сперматогенеза (сперматоциты, сперматиды, сперматогоний, сустентоциты) и другие клеточные элементы (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и др.) Клеток сперматогенеза в норме должно быть не более 10%. При патологических состояних они вовсе отсутствуют или количество их резко возрастает: Юных форм должно быть не более 2%, старых до 4%. При патологических изменениях в семявыносящих путях могут определяться-эритроциты, значительное количество лейкоцитов, а также микроорганизмы и простейшие (трихомонады и др.). Лейкоциты в большом количестве выявляются в эякуляте мужчин, страдающих олигозооспермией, что может указывать на наличие воспалительного процесса в половых органах.

Ценными методами определения морфологических свойств сперматозоидов являются фазовоконтрастная, а также люминесцентная и электронная микроскопия. Однако эти методы могут лишь дополнить данные обычной микроскопии.
Определение резистентности сперматозоидов. Установление продолжительности движения сперматозоидов через 3—6—24 ч, о котором говорилось выше, — это определение устойчивости сперматозоидов по отношению ко времени. Некоторые авторы определяют резистентность сперматозоидов по отношению к растворам с различными рН (щелочи и кислоты), а также к гипер- и гипотоничным растворам. Определение резистентности сперматозоидов к 1% раствору натрия хлорида проводят двумя способами: либо по В.К.Милованову, либо ускоренным, по А.И.Короткову. Сперму разводят в 500, 1000, 2000, 4000, 6000, 8000 раз и т. д. После каждого разведения исследуют подвижность сперматозоидов. При этом способе их устойчивость выражается степенью разбавления 1% раствором натрия хлорида, при котором прекращается движение сперматозоидов.

Понижение резистентности указывает на неполную зрелость сперматозоидов, которую может обусловить дисфункция придатка яичка. По мере прохождения через придаток яичка резистентность сперматозоидов обычно увеличивается за счет их созревания. Уменьшение резистентности указывает на наличие патологических изменений прежде всего в этом отделе,полового тракта. По данным нашей клиники, резистентность сперматозоидов в норме равна 8000—14000 (в среднем 12000).

Оценка дыхательной способности сперматозоидов. Интенсивность дыхания сперматозоидов можно определить по времени обесцвечивания метиленового синего (метод Н.П.Шергина), которое наступает по исчерпании в сперме всего растворенного кислорода. Метод унифицирован В.Д.Нербеевым.(1979). На предметное стекло наносят каплю 0,01% раствора метиленового синего и добавляют каплю свежеполученного эякулята. Обе капли смешивают трубочкой с внутренним диаметром 1 мм и насасывают в нее смесь. Высота окрашенного столбика смеси должна быть 2 см. Трубку кладут на белую бумагу и отменат время обесцвечивания метиленового синего, которое зависит от концентрации, подвижности сперматозоидов. По скорости обесцвечивания судят об интенсивности дыхания сперматозоидов. При нормозооспермии интенсивное дыхание протекает в течение 23—75 мин, в среднем 47 мин.

Электроспермография. Вязкость и время разжижения спермы являются одним из критериев ее нормального или патологического состояния; эти показатели зависят в основном от активности протеолитических ферментов мужского полового тракта. Клинически важны как повышение, так и снижение вязкости спермы, так как при этом изменяется способность сперматозоидов к внедрению из спермы, что препятствует зачатию. Нарушения вязкости эякулята могут быть обусловлены разными воспалительными процессами в мужских половых органах, алкоголизмом, ферментопатиями, муковисцидозом или могут быть идиопатическими.

Для повышения точности и достоверности определения качества спермы по ее вязкости и времени разжижения В.В.Михайличенко (1983) предложил способ (а. с. № 1405811), отличающийся тем, что сперму исследуют в воздушном термостате коакулографа Н-333 при температуре (37±0,5)°С и получают электрографическое изображение процесса разжижения спермы. На полученной диаграмме измеряют наименьшую и наибольшую амплитуду колебания, а также расстояние между ними, на основании этого судят о вязкости и времени разжижения. Этот метод исследования процесса разжижения спермы назван электроспермографией.

Нормальная электроспермограмма (рис. 151) характеризуется следующими показателями: Т — время, прошедшее от момента получения эякулята до начала записи (определяется по секундомеру); Тав— время, прошедшее от начала записи до появления первого колебания на графике (соответствует фазе коагуляции эякулята), равное в норме 4 мин 18 с ± 10 с; — время, прошедшее от первого колебания на графике' до появления максимальной амплитуды (соответствует фазе разжижения эякулята), равное в норме 5 мин 50 с ± 10 с; Тдс — состоит из фазы коагуляции и фазы разжижения, что, как правило, соответствует времени разжижения эякулята, в норме 10 мин 08 с ± 10 с.

Амин (дУга ВД) — минимальная амплитуда колебания на диаграмме, характеризует плотность сгустка спермы (в норме соответствует 0,02±0,001 усл. ед.). Амакс (дуга СЕ) — максимальная амплитуда колебания на диаграмме, характеризует вязкость спермы После ее разжижения (равно в норме 3,0±0,2 усл. ед.).

Кривая Аде характеризует процесс разжижения сперМы. Она может быть пологой и крутой — в зависимости от скорости разжижения, т. е. активности протеолитических и коагулирующих ферментов.

Скорость движения ленты 600 мм/ч, время между двумя импульсами 10 с. Амплитуду колебаний измеряют с помощью шкальной линейки с делениями, и она является показателем вязкости спермы. Исследования О.Л.Тиктинского и В.В.Михайличенко (1982), В.В.Михайличенко (1983) показали: на электро спермограмме объективно отражаются во времени фаза коагуляции и фаза разжижения эякулята, скрытые ранее от глаз исследователя, что дает возможность точно регистрировать начало и конец фазы разжижения. В табл.19 представлены данные 32 нормальных и 217 патологических электроспермограмм больных с олигозооспермией, азооспермией и аспермией.

Нормальная электроспермограмма
151. Нормальная электроспермограмма.

Способ прост, позволяет диагностировать бесплодие у мужчин, связанное с нарушением физических свойств спермы (вязкости и времени разжижения), и осуществлять контроль за лечением больных с подобными нарушениями.
Биохимические методы исследования эякулята. Изучение биохимического состава эякулята, наряду с исследованием его физиологических и морфологических свойств, является важным для понимания вопросов, связанных с физиологией к патологией сперматогенеза.

В состав семенной жидкости человека входит большое количество неорганических и органических веществ (углеводов, липидов, белков, свободных аминокислот, гормонов, витаминов, ферментов). От содержания этих компонентов в определенной мере зависит оплодотворяющая способность сперматозоидов. Однако до настоящего времени биохимический состав спермы и происходящие в ней процессы изучены недостаточно. Наибольшее практическое значение имеет определение фруктозы, фруктолиза и лимонной кислоты в эякуляте.

Показатели
Показатели

Определение фруктозы и фруктолиза. Образование фруктозы происходите семенных пузьрьках. За счет расщепления фруктозы (фруктолиза) получается энергия, необходимая для жизненных процессов сперматозоидов.
Фруктоза образуется только при достаточной гормональной функции гландулоцитов. Потребление фруктозы зависит от числа сперматозоидов, их подвижности и способности к фруктолизу. Средняя концентрация фруктозы в эякуляте равна или превышает 14 ммоль/л. Значительное понижение содержания фруктозы, (менее 7 ммоль/л) указывает на недостаток андрогенов.

Ход определения. 0,5 мл спермы тщательно смешивают с 7,5 мл дистиллированной воды, затем при помешивании прибавляют 1 мл 10% раствора цинка сульфата и 1 мл 0,5 н. раствора натрия гидроксида. Пробирку на 1 мин погружают в кипящую водяную баню для лучшей коагуляции белка, затем фильтруют. К 2 мл фильтрата прибавляют 2 мл 0,1% спиртового раствора резорцина и 6 мл 30% соляной кислоты. Ставят на 8 мин в водяную баню при температуре +80°С. Наступает стойкое окрашивание. Экстинкцию исследуемого раствора определяют в фотокалориметре при длине волны 250 нм в сравнении с контрольной пробой, которая вместо спермы содержит 0,5 мл дистиллированной воды. Количество фруктозы определяют по калибровочной кривой, составленной на основании анализа кристаллической фруктозы [Бокуняева Н.И., 1975].

Для определения фруктолиза производят повторное, исследование через 2 ч по указанной Выше методике. Разница между первым и вторым Исследованиями показывает величину фруктолиза.

Лимонная кислота образуется в предстательной железе. В норме концентрация лимонной кислоты в сперме может служить своеобразным «андрологическим эквивалентом» эндокринной функции яичек. Концентрация лимонной кислоты в эякуляте служит также показателем функционального состояния предстательной железы. В норме концентрация лимонной кислоты в семенной жидкости колеблется от 2 до 3 ммоль/л. При простатите концентрация лимонной кислоты может значительно уменьшаться.

Ход определения. Определение лимонной кислоты начинают с осаждения белков. В колбочке на 25—50 мл или в широкой («сахарной») побирке к 0,4 мл эякулята добавляют 7,6 мл дистиллированной воды и 4 мл 60% трихлоруксусной кислоты, встряхивают влечение 10 мин. При необходимости колбочку с содержимым можно оставить при комнатной температуре до следующего дня. Смесь фильтруют. Фильтрат должен быть прозрачным. К 3 мл фильтрата добавляют 1 мл 15 н. раствора серной кислоты; 0,8 мл 0,3 М калия перманганата: 0,2 мл 1 М калия бромида, тщательно перемешивают и оставляют на 15 мин в вытяжном шкафу.

Затем избыток калия перманганата удаляют добавлением 0,5 мл 1,5 М натрия нитрата и в полученную бесцветную, жидкость для освобождения от избытка натрия нитрата доливают 0,5 мл 2 М раствора мочевины. Обесцвеченные пробы переносят в делительные воронки. Туда же вливают 10 мл петролейного эфира или гексана. При встряхивании в течение 1 мин экстрагируют пентабромацетон — продукт окисления лимонной кислоты. Нижний слой сливают и также при встряхивании реакционную смесь промывают 5 и 3 мл дистиллированной воды. В промытый петролейный эфир добавляют 5 мл реактива (натрия сульфид в этиленгликоле).

После добавления реактива жидкость встряхивают в течение 1 мин. Через 10 мин окрашенную жидкость вливают и определяют оптическую плотность на фотоколориметре, используя светофильтр с длиной волны пропускания около 430 нм. Расчет производят по калибровочной кривой. Для ее построения из стандартного раствора лимонной кислоты берут такие количества, которые содержат от 100 до 500 мкг, разливают в пробирки по 3 мл. Далее определение лимонной кислоты ведут, как и в фильтрате эякулята после осаждения белков [Базарнова М.А. и др., 1979].

Таблица 19
электроспермотрамм
электроспермотрамм

Иммунологические исследования. Выявление антисперматозоидных антител. Сперматогенный эпителий хорошо защищен от инфекционных и токсических воздействий гематотестикулярным барьером, который нарушается в исключительных случаях. Повреждение проницаемости или структуры этого гематотестикулярного барьера, образованного собственной оболочкой семенных канальцев и цитоплазмой сустентоцитов, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного бесплодия.

Антитела у самцов скапливаются в сперматогенном эпителии, нарушая тем самым процессы сперматогенеза. Различают три вида антител: сперматоагглютинирующие, сцерматоиммобилизующие и сперматогенные. Эти антитела вызывают агглютинацию и иммобилизацию сперматозоидов, а также деструктивные изменения в сперматогенной ткани. Антигены содержатся не только в сперматозоидах, но и в сперме. Следовательно, сперма может вызвать появление в организме антител не только к сперматозоидам, но и к сперме.

Определение спермагглютинирующей активности сывороток крови методом микроспермаагглютинации [Франклин, Дюкс, 1984].
1. Инактивация комплемента исследуемой сыворотки нагреванием при 56°С в течение 30 мин.
2. Двукратное разведение сыворотки крови изотоническим раствором натрия хлорида в объеме 0,5 мл — от 1:2 до 1:256.
3. Доведение концентрации сперматозоидов в эякуляте, используемом в качестве антигена, до 50х106/мл (добавляют изотонический раствор нария хлорида).
4. Добавление антигена суспензии сперматозоидов (0,05 мл) к серийным двукратным разведениям Сыворотки крови.
5. Инкубация при 37°С в течение 1 ч.
6. Учет результатов под микроскопом. Реакция положительная при наличии
10% агглютинированных сперматозоидов и более. Отмечается тип агглютинации (хвост к хвосту, головка к головке или смешанный).

Определение спермагглютинирующей активности сыворотки крови методом макроспермагглютинации [Кибрик С. и др., 1952].
1. Инактивация комплемента исследуемой сыворотки крови путем нагревания при 56°С в течение 30 мин.
2. Приготовление антигена. Доведение содержания сперматозоидов до 50*106/мл путем добавления к исходному количеству половых клеток в эякуляте изотонического
 раствора натрия хлорида и равного объема 10% раствора желатина.
3. Двукратные разведения исследуемой сыворотки изотоническим раствором натрия хлорида в объеме 0,2 мл в преципитационных пробирках — от 1:2 до 1:256.
4. Добавление к разведениям исследуемой сыворотки крови равного объема сперматозоидно-желатиновой смеси.
5. Инкубация при 37°С в течение 2 ч.
6. Макроскопический учет результатов реакции.

Агглютинация проявляется образованием хлопьев в прозрачной среде суспензии. Определеяется титр спермагглютинирующей активности.

Определение спермиммобилизирующей активности сыворотки крови [Изоджима С. и др., 1968].
1. Инактивация комплемента исследуемой сыворотки нагреванием при 56°С в течение 30 мин.
2. Приготовление антигена. Доведение концентрации сперматозоидов до 50х 106/мл (добавляют изотонический раствор натрия хлорида).
3. Добавление 0,25 мл раствора антигена в присутствии 0,05 мл раствора комплемента — сыворотки крови AB(IV) группы и без него к 0,25 мл исследуемой сыворотки крови.
4. Инкубация исследуемой сыворотки при 37,5°С в течение 1 ч.
5. Оценка реакции, определение содержания (в процентах) подвижных сперматозоидов в каждой пробирке.

Уменьшение их количества в исследуемой сыворотки крови на 50% и более в присутствии комплемента расценивается как положительная реакция.

Микроагглютинация по Баскину. Полагают, что при половых сношенцях происходит резорбция Специфических ферментов сперматозоидов. Против всосавшихся ферментов в организме женщины образуются антиферменты (ингибиторы), которые подавляют подвижность сперматозоидов мужа. Очевидно, название реакции микроаглютинации не верно, так как никакой агглютинации, здесь не происходит.

Ход исследования. У обследуемой женщины берут 3—4 капли крови из вены и сразу центрифугируют для получения сыворотки. Суспензию сперматозоидов мужа и другого мужчины с плодовитой спермой (контроль) готовят одинаково. Центрифугируют и осадок разводят изотоническим раствором натрия хлорида так, чтобы в 1 мл суспензии содержалось 2 млн сперматозоидов. Готовят 4 препарата на предметных стеклах: 1-й препарат— наносят каплю суспензии сперматозоидов мужа; 2-й препарат— наносят каплю суспензии сперматозоидов другого мужчины; 3-й препарат — наносят каплю сыворотки обследуемой женщины и каплю суспензии сперматозоидов мужа; 4-й препарат — наносят каплю сыворотки крови исследуемой женщины и каплю суспензии сперматозоидов другого мужчины (контроль). Капли перемешивают, покрывают покровными стеклами, которые по краям парафинируют и ставят в термостат при температуре 37°С на 6 ч. Через каждые 30 мин определяют подвижность сперматозоидов под микроскопом.

Проба положительна, если в препарате 3 уменьшается процент кинеза сперматозоидов значительнее, чем в остальных контрольных препаратах. Чем выше титр иммобилизации ингибирующих антител, тем быстрее понизится процент кинеза и наступит полная иммобилизация сперматозоидов, тем резче положительная проба и менее вероятно оплодотворение.
Биологические пробы. Проба на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов. Если возникают сомнения в совместимости шеечной слизи и спермы, то применяют пробу Шуварского, модифицированную Гунером.

Обследуемая женщина приходит через 1—2 ч после полового акта, которому предшествовало воздержание от половой жизни в течение 4—5 дней. Берут каплю содержимого из шеечного канала и влагалища. При положительной пробе. Шуварского — Гунера в шеечной слизи можно определить от 5 до 15 подвижных сперматозоидов и более. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательную пробу. При отрицательной пробе Шуварского — Гунера необходимо поставить пробу Курцрока — Миллера. Эту пробу проводят в срок предполагаемой овуляции. Для этого на предметное стекло помещают каплю свежей спермы диаметром 3 м,м и такую же каплю шеечной слизи. Расстояние между каплями должно быть 3 мм. Капли покрывают покрывным стеклом. При положительной пробе сперматозоиды проникают через границу слизи, при отрицательной этого явления не наблюдается.

Чтобы выяснить причину отрицательного результата анализа при исследовании эякулята или секрета пользуются перекрестным пенетрационным тестом по Буво и Пальмеру. Исследуемый эякулят мужа соединяют с секретом посторонней женщины. Если сперматозоиды проникают в этот секретно причиной бесплодия являются патологические изменения у жены. Если секрет жены приводится в сопрокосновение со спермой посторонего мужчины и его сперматозоиды проникают в этот секрет, то больным является муж. Если оба теста дают отрицательный результат, то к бесплодному браку «причастны» оба супруга, т. е. имеется неполноценность как сперматозоидов, так и секрета  влагалища.

Исследование секрета предстательной железы. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы обращают внимание на количество лейкоцитов и лецитиновых зерен в поле зрения. Увеличение количества лейкоцитов (свыше 6—8 в поле зрения) и уменьшение числа лецитиновых зерен характерны для хронического воспаления предстательной железы. Секрет следует собирать с помощью массажа предстательной железы после того, как больной помочится, чтобы смыть содержимое уретры. При подозрении на уретрит, если обычным путем получить секрет не удается, можно произвести исследование с помощью 3-стаканной пробы. Больной мочится в 2 чистых стакана (в первой порции получается смыв из уретры, вторая порция дает представление о наличии воспаления в верхних мочевых путях и мочевом пузыре). Третью порцию мочи собирают после массажа предстательной железы, она будет содержать элементы секрета предстательной железы, попавшие в заднюю часть уретры во время массажа.

Определение характера кристаллизации секрета предстательной железы является одним из методов оценки эндокринной функции яичек.

Методика по И.И.Ильину и Ю.Н.Кровалеву (1971) заключается в следующем. Каплю секрета предстательной железы наносят на тщательно обезжиренное стекло и высушивают при комнатной температуре, затем добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида и высушивают при комнатной температуре повторно, микроскопируют при малом и большом увеличении. Степень нарушения кристализации секрета оценивают по А.Н.Демченко (1966). У здоровых мужчин репродуктивного возраста кристаллизация секрета предстательной железы характеризуется типичным феноменом листа папоротника (3+). Андрогенная недостаточность или наличие простатита дают различные степени нарушения структуры кристаллов вплоть до их полного отсутствия (2+; +; —).

При наличии простатита важное значение для выявления бактериальной флоры имеет посев секрета предстательной железы или 3-й порции мочи.

Гормональные исследования. Достоверным показателем внутрисекреторной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови и суточной моче, а также суммарных 17-КС и их фракций. Для изучения патогенеза заболевания мужских половых органов большое значение имеет также определение гонадолиберинов (рилизинг-гормонов) в крови.

Наиболее точными являются радиоиммунологические методы определения гормонов, основанные на конкуренции меченного и немеченного гормонов (антигенов) за связь с антителами. Комплекс антиген-антитело преципитируется в осадок вторым антиглобулиновым антителом. После измерения радиоактивности по калибровочной кривой, построенной на основании стандартов, вычисляют содержание вещества в пробе. По нашим данным, у здоровьгх мужчин в возрасте от 20 до 40 лет содержание ФСГ в крови в среднем составляет (2,44±0,2б) мкг/л, а ЛГ —(2,16±0,19) мкг/л. Уровень тестостерона у мужчин репродуктивого возраста достигает в среднем (4,9±0,38) мкг/л, а эстрадиола — (27,5±0,13) мкг/л.
Определение общего количества содержащихся в моче 17-КС может иметь некоторое диагностическое значение при оценке резервной функции яичек. Схема проведения пробы Н.Т.Старковой заключается в следующем.

В течение 2 сут собирают мочу для определения 17-КС. Затем больному вводят внутримышечно в течение 7 дней по 1500 ЕД хорионического гонадотропина, а в 2 последних дня дают дексамегазон по 3 мг в день для подавления функции коры надпочечников. В 5-е, последние, сутки проведения пробы собирают мочу на определение содержания общих 17-КС. Если суточная экскреция 17-КС после нагрузки хориогонином увеличивается более чем на 10%, а после приема дексаметазона не изменяется, то резервная функция яичек считается удовлетворительной. Выявление резервной функции межуточной ткани яичек и гипоталамо-гипофизарной системы весьма важно при проведении стимулирующей терапии, поскольку гормональная стимуляция без достаточной резервной функции половых желез противопоказана. В настоящее время эта проба имеет лишь историческое значение, так как резервную функцию яичек более точно можно определить по возрастанию уровня тестостерона после стимуляции яичек хорионическим гонадотропином, В последние годы для определения резервной функции гипофиза и гипоталамуса используют пробы с прогестинами и рилизинг-гормонами.

Биопсия яичек. Гистологическое исследование биопата яичек дает возможность определить степень патологического процесса или дегенеративных изменений в нем, способность герминативного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной ткани, характеризующей эндокринную активность яичек (рис: 152). Она позволяет проводить дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формой аспермии и решить вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности. Биопсия показана больным с аспермией и нормально развитыми яичками. Применяется открытая биопсия яичка. Она проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики.

Ассистент двумя руками прижимает яичко к коже мошонки. Под местной инфильтрационной анестезией производят разрез кожи мошонки длиной 2,5 см и оболочек до появления в разрезе белочной оболочки яичка. Последнюю вскрывают лезвием бритвы на протяжении 0,5—0,6 см. Выбухающую паренхиму яичка иссекают с частью белочной оболочки. Образовавшийся дефект зашивают 1—2 тонкими кетгутовыми швами. Такие же швы накладывают на оболочку яичка и кожу мошонки.
Для гистологического исследования кусочки ткани фиксируют фиксатором Ценкера, Буэна или нейтральным формалином, заключают в парафин и срезы толщиной в 4—5 мкм окрашивают гематоксилином или эозином.

При секреторном бесплодии наблюдается картина сперматогенеза на одном из этапов или же его отсутствие. У некоторых больных, несмотря на наличие анатомически неизмененных яичек и полное отсутствие клинических данных, обнаруживается хронический орхит. Сперматогенез в большинстве канальцев заторможен на различных этапах, местами определяются гибель и отторжение в просвет клеток семенного эпителия, уменьшение количества сперматогоний, картина интратубулярной «уборки» мертвых сперматогенных клеток путем фагоцитоза, В значительной части канальцев определяются гиалинизация базальных мембран, интратубулярный и перитубулярный склероз. У больных с экскреторно-обтурационным нарушением оплодотворяющей способности в биопсийном материале обычно обнаруживаются все стадии сперматогенеза. Это дает возможность решить вопрос о показаниях к оперативному лечению, заключающемуся в ревизии и пластике семявыносящих протоков.

При гистологическом исследовании обращают внимание на межуточную ткань. Увеличение или уменьшение размеров сустентоцитов, изменение их формы (они становятся овальными или круглыми), уменьшение зернистости, посветление цитоплазмы, появление в ней большого количества, вакуолей (пенистая цитоплазма) являются признаками снижения их функциональной активности.

Гистологическая картина биоптата яичка
152. Гистологическая картина биоптата яичка (Х400). а — нормальная гистологическая картина (зрелые сперматозоиды в просвете канальцев); б—герминальная аплазия (генеративный зпителий отсутствует); в — картина торможения спермотогенеза на стадии сперматид.


Генитография яичек
79. Генитография яичек. а — односторонняя; б— двусторонняя.

Генитография. Комбинированное рентгенологическое исследование семявыносящих путей (семенного пузырька, семявыносящего протока и придатка яичка) носит название генитографии (рис. 153). Она позволяет установить уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, а также состояние начального отдела семявыносящего протока, хвоста придатка, семенных пузырьков. Активный воспалительный процесс в мочеиспускательном канале и добавочных половых железах является противопоказанием для этого вида исследования.

Генитографию производят под местной анестезией путем пункции семявыносящего протока, извлеченного из небольшого разреза у корня мошонки. В просвет семявыносящего протока вводят 2 иглы с затупленными концами в тестопетальном и уретропетальном направлениях. Для исследования применяют водорастворимые контрастирующие вещества. Генитография нередко осложняется воспалительным процессом или рубцовым сужением семявыносящего протока и поэтому должна проводиться по сгрогим показаниям.

При оценке эякулята основными критериями оплодотворяющей способности его являются: количество сперматозоидов в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм (табл. 20). Указанные нарушения сперматогенеза редко встречаются в чистом виде (олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия).

Таблица 20
Характеристика эякулята
Характеристика эякулята

Чаще наблюдается их сочетание в виде олиготератоастенозооспермии, что еще больше ухудшает оплодотворяющие свойства сперматозоидов. Следует также отметить, что наличие агглютинации сперматозоидов также отрицательно сказывается на качестве эякулята.

При наличии нормозооспермии в бесплодном браке и отсутствии патологических изменений у жены следует проводить пробы на резистентность, дыхательную и ленетрационную способность сперматозоидов.

Возможны следующие заключения:
1) плодовитость нормальная (нормозооспермия);
2) абсолютное бесплодие (некроспермия, азооспермия, аспермия);
3) относительное бесплодие (при несовместимости цервикального секрета и спермы);
4) плодовитость пониженная.

После исследования состояния сперматогенеза, определения патоспермии и эндокринологической картины следует установить клинический диагноз, определить характер лечебных мероприятий.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология