Минимальные изменения при гломерулонефрите

24 Июля в 12:36 1061 0


Минимальные изменения клубочков (МИ) являются причиной НС в 85% случаев у детей и около 20% случаев у взрослых. После 60 лет частота МИ как причины НС вновь возрастает. Морфологическим субстратом МИ являются нарушения структуры и функции подоцитов, приводящих к потере отрицательного заряда базальных мембран гломерул (БМК) (рис. 1, 2, 3). Клинически МИ характеризуется рецидивирующим НС, в большинстве случаев хорошо отвечающим на терапию КС. Наличие гематурии и лейкоцитурии для данной формы нехарактерно, также как и АГ. У части больных процесс трансформируется в ФСГС. Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у 14% больных старше 60 лет в конце концов развивается ТПН. 

Минимальные изменения (световая микроскопия)
Рис. 1. Минимальные изменения (световая микроскопия)

Минимальные изменения (иммунофлюоресцентный метод)
Рис. 2. Минимальные изменения (иммунофлюоресцентный метод)

Минимальные изменения (электронное микроскопическое исследование)
Рис. 3. Минимальные изменения (электронное микроскопическое исследование)

Спонтанные ремиссии НС возможны, но развиваются через достаточно длительное время. Поэтому из-за опасности осложнений длительного НС общепринят агрессивный подход - применение иммунодепрессивной терапии. 

Начинают лечение с преднизолона в дозе 1 мг/кг веса до тех пор, пока не разовьется полная ремиссия (при МИ ПУ < 0,3 г/сут). Минимальная длительность терапии 6-8 недель. В течение 8 недель ремиссия развивается у 50% больных, в течение 12-16 недель - у 60-80% больных. По сравнению с детьми взрослые отвечают на стероиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии НС у 90% детей наступают в течение первых 4 недель лечения, в то время как у взрослых только у 50-60% - в течение 8 недель и у 80% - в течение 16 недель лечения. Это объясняют различием в метаболизме КС у детей и взрослых. Следует отметить, что метаболизм КС у детей и больных пожилого возраста замедлен. Это способствует более высокой концентрации препарата и позволяет использовать альтернирующие (через день удвоенная доза) схемы. В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей. 


Если наступает частичная ремиссия (протеинурия <2,0-3,0 г/сут, но >0,3 г/сут), то лечение продолжают еще в течение >6 недель, после чего возможен переход на прием препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг/48 час. У 20-40% больных в последующем развиваются рецидивы. Стойкость и длительность ремиссии зависят от продолжительности терапии: чем длительнее начальное лечение КС, тем продолжительнее ремиссия. 

Для преодоления стероидной резистентности при этой форме ГН используют следующие подходы: 
1 - повышение дозы КС и/или сначала в виде пульсов метилпреднизолон (10-15 мг/кг в/в - 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь (0,5 мг/кг) до развития ремиссии; 
2 - замена преднизолона на ЦсА. 

Обычно алкилирующие агенты при МИ применяют в течение 12 недель (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидозависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет. Лечение рецидивов НС основывается на предыдущем опыте больного с учетом чувствительности к ГКС и ЦсА или их комбинации.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология