Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

24 Июля в 13:32 2459 0


Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) (другие названия - мембранопролиферативный ГН, лобулярный ГН) встречается относительно нечасто по сравнению с другими морфологическими вариантами как у детей, так и у взрослых. Вместе с тем прогностически это один из самых неблагоприятных вариантов. Идиопатическая форма болезни развивается в возрасте между 8 и 30 годами. Клинически проявляется разнообразно или небольшим мочевым синдромом (незначительной гематурией и ПУ) или остронефритическим синдромом: гематурия, АГ, отеки, большая ПУ с развитием НС и часто — почечной недостаточности. 

Название этой формы ГН связано с характерными гистологическими изменениями, видимыми при световой микроскопии почечного биоптата. 

Проявляется МКГН отложением иммунных комплексов ИК и комплемента в субэндотелиальной и мезангиальной областях. Отложение комплекса стимулирует местное разрастание как мезангиальных клеток, так и мезангиального матрикса. Нарушение нормальной эндотелиальной выстилки и изменения в мембранах происходят с выраженной последующей иммуновоспалительной реакцией с активацией и привлечением в очаг воспаления лейкоцитов и тромбоцитов. Вследствие разрастания мезангиального матрикса образуется новая базальная мембрана, в результате чего мезангиум оказывается между старой и новой мембранами, что создает впечатление ее двухконтурности (рис. 1, 2, 3, 4). 

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (схематическое изображение)
Рис. 1. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (схематическое изображение)

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (иммунофлюоресценция)
Рис. 2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (иммунофлюоресценция)

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
Рис. 3. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
Рис. 4. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

С помощью электронной микроскопии выделяют три гистологические формы (типа) МКГН. 

Тип I МКГН характеризуется наличием иммунных комплексов в мезонгии и в субэндотелиальном пространстве, подобно тому, что наблюдается при волчаночном нефрите (ВН). Эта локализация депозитов не является специфичной только для идиопатического МКГН, поскольку отражает отложение иммунных комплексов из кровотока. 

Тип II МКГН также называется болезнью плотных депозитов из-за наличия непрерывных лентовидных отложений электронно-плотного материала внутри базальных мембран клубочка, канальцев и капсулы Шумлянского-Боумена. При иммунофлюоресцентном исследовании в составе депозитов обнаруживается С3-фракция комплемента, но, как правило, без иммуноглобулинов. Этот вариант МКГН почти в 90% случаев рецидивирует в почечном трансплантате, часто очень быстро, что заставляет думать о наличии циркулирующего повреждающего фактора. Хотя природа этого фактора (иммунная или неиммунная) не ясна, существует возможность, что в результате первичной активации комплемента образуется комплекс мембранной атаки (С5b-9), который затем и повреждает БМК. 


Тип III МКГН во многом подобен I типу, однако при нем имеются выраженные субэпителиальные депозиты иммунных комплексов и значительные разрывы БМК с большими прозрачными областями. 

МКГН все реже рассматривается как отдельная нозологическия единица. При ряде системных заболеваний иммунокомплексной природы поражение почек протекает с морфологическим субстратом МКГН. Очевидно, что клиническое разнообразие МКГН связано с этиологическими факторами, вызвавшими ГН, и определяется рамками заболевания, при котором он развился. 

Идиопатический или первичный МКГН имеет ряд клинических особенностей, выделяющих его по клинико-лабораторным признакам: частое начало с остронефритического синдрома (гематурия, АГ, снижение функции почек), элементы которого (особенно ГУ) постоянно присутствуют в течение всей болезни, а также гипокомплементемия и анемия. 

Следует отметить, что гипокомплементемия свойственна только этой форме ГН и обусловлена нарушением обмена комплемента и наличием С3-нефритического фактора. При этом уровень гипокомплементемии не всегда коррелирует с активностью процесса. Наличие анемии характерно для МКГН и ее появление с самого начала болезни не соответствует уровню почечной недостаточности. Уровень гемоглобина при уменьшении активности процесса может восстанавливаться. Течение МКГН неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии эксквизитны. При развитии НС прогноз ухудшается: у половины больных в течение 10 лет развивается терминальная почечная недостаточность. 

Существовавший многие годы терапевтический нигилизм в отношении МКГН в последнее десятилетие сменился концепцией активного иммуносупрессивного воздействия, особенно при наличии НС и нарушении функции почек в дебюте заболевания. Известно, что у взрослых монотерапия КС не так эффективна, как у детей, и может применяться только в случаях первого рецидива НС без сопутствующей АГ и нормальной функцией почек. 

Лучшие результаты достигаются при сочетании КС с ЦС. Наши данные свидетельствуют, что у больных, получавших ЦС в сочетании с ПЗ, 10-летняя почечная выживаемость составила 71%, что значимо выше, чем у нелеченных. Особенно эффективно сочетание КС с ЦФА-пульсами: 100% почечная выживаемость через 7 лет отмечена у 4 больных с высоким индексом морфологической активности (>4), получивших в течение 6 месяцев не менее 6 г препарата. В то же время у 5 больных с таким же индексом активности, но менее активно леченных (получивших менее 6 г препарата), почечная выживаемость была менее 50%. Поэтому при выраженном НС или НС со снижающейся функцией почек лучше сразу начинать с сочетания КС и ЦС (последние можно в виде пульсов ЦФА). 

Данные по применению ЦсА при МКГН ограниченны. В неконтролируемых исследованиях ЦсА в сочетании с низкими дозами преднизолона вызывал умеренное снижение уровня суточной протеинурии [Erbay et аl., 1988; Cattran et al., 1991]. В наших наблюдениях НС удалось купировать у 4 больных МКГН с тяжелым стероидорезистентным НС.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология