Мембранозный гломерулонефрит

24 Июля в 13:15 2040 0


Мембранозный гломерулонефрит (МГН) - наиболее частая причина НС у взрослых. Пик распространенности этого варианта ГН приходится на возраст 30-50 лет и остается самой главной причиной НС у больных после 50 лет. МГН характеризуется образованием в капилляре дефекта мембраны. Это динамический процесс, и соответственно у конкретного больного могут быть обнаружены гистологические признаки, относящиеся к различным стадиям в любых комбинациях. Всего различают IV стадии (рис. 1, 2). 

Мембранозный нефрит (схематическое изображение стадийности процесса)
Рис. 1. Мембранозный нефрит (схематическое изображение стадийности процесса)

Мембранозный нефрит: а - иммунофлюоресцентный метод, б - световая микроскопия
Рис. 2. Мембранозный нефрит: а - иммунофлюоресцентный метод, б - световая микроскопия

На I стадии отмечается отложение IgG вместе с комплементом под субэпителиальными клеточными отростками. Отмечается слияние отростков эпителиальных клеток над соответствующими областями. С течением времени увеличиваются размеры и плотность отложений, что приводит к стимуляции образования новых мембран. Это влечет за собой образование «конусообразных» повреждений, характерных для II стадии, а в дальнейшем к полному включению «замуровывания» отложений внутрь — II стадия. В конечном итоге образуется значительно утолщенная базальная мембрана. 

Данная реакция происходит исключительно на эпителиальной стороне БМК, и поэтому взаимодействие с плазматическими белками-активаторами процесса воспаления является минимальным. Такой «доброкачественный» внешний вид контрастирует с тем, что обнаруживается как при иммунофлюоресцентном исследовании, так и при электронной микроскопии. Оба этих метода демонстрируют массивное отложение иммунных комплексов. У трети больных с прогрессирующим заболеванием наблюдается постепенное закрытие просвета капилляра утолщенной мембраной, приводящее к нарушению фильтрационной способности и развитию почечной недостаточности в терминальной стадии (IV стадия). 

Две трети больных длительно остаются в стабильном состоянии, и у них может развиться клинико-лабораторная ремиссия заболевания. У остальных больных в течение 8— 10 лет болезнь прогрессирует в почечную недостаточность. У 80% больных болезнь дебютирует ПУ с последующим развитием НС. Из них у 30% может отмечаться АГ. Микрогематурия отмечается в 50%, макрогематурия редка. У части больных может быть активный дебют с развитием с самого начала НС в сочетании с АГ и быстрым падением почечных функций (быстропрогрессирующее течение). 

По разным данным, у 5-50% больных МГН отмечаются венозные тромбозы, в том числе тромбозы почечных вен. Относительно медленное прогрессирование этой формы ГН (10-летняя почечная выживаемость нелеченных больных МН с НС составляет 60-65%) привело к длительным дискуссиям о необходимости агрессивной терапии. При анализе естественного течения МГН оказалось, что спонтанные ремиссии могут развиться в 38—51 % случаев, однако в большинстве своем это происходит только после 2 лет течения НС (в течение 10 лет) и ремиссии крайне нестабильны. Анализ ретроспективных неконтролируемых исследований, касающихся лечения 88 больных МН, показал, что полные ремиссии НС наблюдались чаще у больных, леченных ГКС (33%), чем у нелеченных больных (22%), еще чаще полные ремиссии (46%) отмечались у больных, получавших ЦС (главным образом алкилирующие препараты). 

Наиболее весомые аргументы пользы иммуносупрессивной терапии у больных МГН представлены в контролируемом исследовании, длившемся в течение 10 лет. 7-летняя выживаемость в группе леченных больных составила 90%, а в группе нелеченных - лишь 20%, даже несмотря на то, что частота ранних ремиссий составила 36%. В то же время у нелеченных больных ремиссии вообще не отмечены. 

Выделены прогностически неблагоприятные признаки болезни, которые позволили определить больных МГН с абсолютными показаниями к использованию иммуносупрессивной терапии: пожилые мужчины, больные с высокой и персистирующей протеинурией >10 г/сут, исходным снижением функции почек, с выраженными признаками гломерулосклероза, а также с тяжелыми тубулоинтерстициальными изменениями. Также плохим прогностическим фактором течения заболевания является развитие тяжелого НС в дебюте заболевания. 

ГКС как монотерапия применяются редко. Быстрые ремиссии развиваются лишь у 5-10% больных. У большинства ГКС необходимо применять в высоких дозах длительно. Согласно данным, полученным Ponticelli и соавт. [1992] в контролируемом исследовании, доказано, что сочетание ГКС и цитостатиков более эффективно, чем только терапия ГКС. 

Улучшить результаты терапии могут внутривенные пульсы метилпреднизолоном (1 г в течение 3 дней) на фоне приема преднизолона внутрь, возможно даже через день (0,5 мг/кг каждые 48 ч). Пульсы метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона в умеренной дозе у некоторых больных с почечной недостаточностью приводят к транзиторному снижению уровня креатинина. Более обнадеживающие результаты при длительном (1—2 года) приеме ЦФА или 6-месячном лечении метилпреднизолоном и хлорбутином. Но для снижения токсичности доза МП должна быть уменьшена до 0,5 г в/в, хлорбутина - 0,1 мг/кг. 


Наилучшие результаты получены в 10-летнем итальянском многоцентровом исследовании: 6-месячное лечение с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорбутина по сравнению с симптоматическим лечением в два раза повысило частоту ремиссий НС (соответственно 62% и 33%) и снизило частоту ХПН (через 10 лет 8% и 40%). 

При использовании ЦсА в неконтролируемых клинических испытаниях в 20% случаев наблюдались полные ремиссии НС и еще в 25% — частичные, однако после отмены ЦсА у большинства больных быстро развивались рецидивы. У некоторых больных ремиссия может длительно поддерживаться на относительно низких дозах (3,0~3,5 мг/кг), и при медленной отмене препарата риск обострения значительно снижается. 

Аналогично исследованию по ФСГС North America Nephritic Syndrome Study Group провела плацебо-контролируемое исследование у 57 больных МГН, отобранных согласно строгому протоколу. Число полных и неполных ремиссий в группе леченных больных значимо превосходило в группе, получавших плацебо (75 против 22%). При этом у большей части больных, достигших частичной ремиссии к 26 неделе лечения, при продолжении лечения к 58 неделе число полных ремиссий увеличилось. В контрольной группе после 68 недели наблюдения у одного больного произошла спонтанная ремиссия НС. Следует отметить, что больные в контрольной группе получали ингибиторы АПФ, обладающие антипротеинурическим действием. Развитие рецидивов НС в исследуемой группе наблюдалось в 30% случаев и отмечалось у больных с частичной ремиссией. Основной причиной авторы считают недостаточно высокую дозу и длительность терапии. Прогрессирование пачечной недостаточности отмечено у 9% больных в контрольной группе и у 7% в исследуемой; не отмечено также значимого прироста АГ, как по частоте, так и по тяжести (табл. 1). 

Таблица 1
Результаты контролируемого проспективного исследования эффективности циклоспорина А у больных мембранозным гломерулонефритом 

 

Плацебо = 23

ЦсА = 28

ПУ, г/с

8,8

9,7

Сыв. креатинин, мг/дл

1,1

1,3

Преднизолон, мг/кг

0,15

0,15

ЦсА, мг/кг

 

3,5

Ремиссии 26 нед.

22%

75%

Сыв. креатинин х2

2 б-х

2 б-х

Ремиссии 52 нед.

 

40%

Ремиссии 78 нед.

13%

39%

Рецидивы

40%

43%


Таким образом, проведенное исследование убедительно доказывает, что ЦсА является эффективным в случаях стероидорезистентного НС у больных МГН. 

При наличии противопоказаний к активной иммунодепрессивной терапии или при ее неэффективности показано лечение иАПФ, гиполипидемическими препаратами, дипиридамолом, возможно гепарином.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология