Лечение воспалительных заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка

11 Марта в 19:31 8579 0


Общие принципы. Лечение неспецифических простатитов, везикулитов, колликулитов прежде всего должно быть этиотропным и патогенетическим. В этиотропной терапии этих заболеваний необходимо исходить из того, что существуют две группы этиологических факторов: инфекционные и конгестивные (застойные). Инфекционные факторы за последние годы стало целесообразным делить на 2 труппы. Это традиционные бактериальные (белый стафилококк, Е. coli и редкие возбудители — протейная инфекция, клебсиела) и урогенитальные инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, гешттальный вирус герпеса).

Анти инфекционная этиотропная терапия у больных 1-й группы основана на определении чувствительности высеянных микроорганизмов к антибиотикам. Во 2-й группе , (урогенитальные инфекции) определение чувствительности пока что ещё почти невозможно и проведение антиинфекционной терапии возможно с учетом определенных групп антибиотиков, действующих на этих возбудителей. Этиотропное антиконгестивное лечение в основном направлено на предотвращение застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении, в венах таза и предстательной железы.

Патогенетическое лечение проводится с учетом врожденных и приобретенных предрасполагающих к простатиту факторов.
Это анатомически обусловленный затруднительный отток секрета из предстательной железы. При этом патогенетическое лечение направлено на улучшение оттока из добавочных половых желез. Недостаточное артериальное кровоснабжение предстательной железы, обусловленное анатомически, также требует медикаментозного и физического воздействия, которое также можно отнести к патогенетическому. Иммунологическое лечение, направленное на приобретенный патогенетический фактор, занимает значительное , место в лечении этого заболевания. Патогенетическое лечение в значительной степени имеет одинаковую направленность как при бактериальных, так и при урогенитальных простатитах, но при этом оно должно быть более интенсивным.

Лечение конгестивного простатита направлено на Ограничение проявлений и действий конгестивного этиологического фактора простатита. Оно исключает применение антиинфекционной терапии, хотя небольшие профилактические курсы проводятся.

Лечение осложнений занимает значительное место в этой проблеме. Оно может быть и одновременным, параллельным, и последовательным — после излечения от основного заболевания.

Лечение бактериального простатита. Антиинфекционная терапия при этой клинической форме простатита проводится с учетом этиологического инфекционного фактора (золотистый стафилококк, Е. coli) и результатов определения чувствительности к антибиотикам. При стафилококковом простатите широко применяют пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин, карбенициллин и другие препараты), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), при колибациллярных — цефалоспорины (клафоран, цедекс и др.), и др. препараты. В. выборе антибактериальных препаратов следует исходить и из особенностей их воздействия на предстательную железу.

Существует мнение о недостаточном антибактериальном влиянии антибиотиков на предстательную железу, что объясняется плохой растворимостью антибиотиков и нитрофуранов в липидах клеток предстательной железы. Установлено неоднородное воздействие при простатитах различных групп антибиотиков. Избирательным действием на предстательную железу обладают макролиды — эритромицин, сумамед, макропен и др., а также тетрациклины и, естественно, их комбинации, такие как олететрин, тетраолеан, эрициклин. Эффективность тетрациклинов объясняется еще и избирательностью этих препаратов по отношению к тканям уретры, что имеет значение при частом сочетании уретрита и простатита. Назначение тетрациклинов целесообразно и в связи с их способностью воздействовать на вирусы и миколлазмы, которыми нередко инфицирована предстательная железа.

Имеются сообщения об эффективном лечении метациклином (рондомицином), причем терапевтические концентрации метациклина определялись в сперме, взятой для исследования через 3 ч после приема препарата. P.Simmons и соавт. (1985) получили эффект при лечении простатита от сульфаниламидных препаратов, а Н.Минков и др. (1984) — особенно при их сочетаниях с триметопримом, известных под названием бактрима, бисептола, гросептола, ориприма, сульфатона, лидаприма и др. Вопрос о применении нитрофуранов оспаривался пока не была установлена возможность их проникновения в ткань и секрет предстательной железы.

При бактериальных простатитах широко применяются нитроксолин, 5-НОК, 5-нитрокс. Доказана большая эффективность ректального введения ряда лекарственных препаратов (нитрофуранов, анальгетиков), а также их ректального электрофореза. При устойчивых штаммах стафилококка и неэффективности обычных методов возможно применение стафилококкового анатоксина или получение и введение стафилококковой аутовакцины. Целесообразно применение вновь создаваемых антибиотиков широкого спектра из групп аминогликозидов, цефалоспоринов и пенициллина.

В терапии конгестивного простатита или везикулопростатостаза следует исходить из этиологических факторов, какими являются различные дизритмии половой жизни и полового акта, условия венозного застоя в тазу, воспалительные и застойные заболевания тазовых органов и другие причины, на устранение которых должны быть направлены лечебно-профилактические мероприятия. Это имеет значение и для лечения инфекционных простатитов, при которых застойные явления относятся ко второму этиологическому фактору или являются патогенетическими, предрасполагающими к инфекции факторами.

При острых простатитах антибактериальную терапию целесообразно начинать в зависимости от особенностей избирательного действия некоторых препаратов на предстательную железу с последующей коррекцией при положительном результате бактериологического посева. Больным с острым катаральным простатитом назначают не менее одного антибиотика (в эпидемию гриппа тетрациклин или эритромицин) и сульфаниламид на 8—10 дней. При фолликулярных и гнойно-паренхиматозных простатитах больные должны получать антибактериальные препараты в больших дозах и комбинированно по 10—-12 дней со сменой их до получения клинического эффекта. В последующем рекомендуется наблюдение и противорецидивное лечение у уролога поликлиники на протяжении нескольких месяцев или лет.

При проведении патогенетической терапии у больных с хроническими простатитами должны учитываться особенности анатомического строения предстательной железы, а также приобретенные патогенетические факторы (уретрит, стриктура уретры, внеуриногенные очаги инфекции, заболевания соседних органов — геморрой, проктит, парапроктит и др.). Одним из благоприятных условий антибактериальной терапии является обеспечение оттока воспалительно-гнойного отделяемого из извитых и криптообразных выводных протоков ацинусов — железок, из которых состоит предстательная железа, что достигается массажем ее.

Другое условие — проведение физических методов воздействия на предстательную железу (сидячие ванны, теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем, новокаином, диатермия и другие виды физиотерапии, ректальные свечи с метиндолом (индометацином), с димексидом и другими лекарственными веществами. Лечение должно быть направлено на улучшение кровенаполнения предстательной железы, ибо внутриорганные артериолы заканчиваются в соединительнотканных прослойках между ацинусами, куда доставка лекарственных веществ с артериальной кровью при воспалении затруднена. Это достигается назначением ангиопротекторов: трентала и подобных препаратов — агопурина, пентоксифиллина, дартилина, а также эскузана, обзидана, индерала, венорутона и др.

К патогенетическому лечению относится и иммунологическое, направленное на повышение иммунореактивности организма и тканей предстательной железы. В основном это общая иммунологическая терапия. Это периодические курсы лечения метилурацилом или пентоксифилином, внутримышечное введение у-глобулинов по 1—2 ампуле 2—3 раза с интервалом в 2—3 дня, инъекции экстракта алоэ. Для этого же проводилась ранее лактотерапия (внутримышечное введение 2 мл стерильного молока, затем через день — 4 мл, иногда при незначительной реакции спустя 2 дня — 6 мл и т.д.). Применяется отечественный препарат продигиозан по 1 мл внутримышечно через каждые 4 дня, всего 4—5 инъекций или по 1 инъекции в день 4—5 дней подряд [Тиктинский О.Л., 1984].

Для этого же применяется и пирогенал, созданный Х.Х.Планельсом [Сорокин А.В., 1965]. Пирогенал представляет собой липосахарид, полученный из бактерий паратифозной группы. Для лечения больных с простатитом впервые в стране пирогенал был применен в нашей клинике в 1965 г. Воздействуя на обмен, он повышает фагоцитоз, влияет на центр терморегуляции. Пирогенал является средством, повышающим реактивность организма и создающим условия для проведения этиотропной антибактериальной терапии [Тиктинский О.Л., 1984]. Эффективно внутривенное введение пирогенала, которое следует проводить при стационарном лечении или в условиях дневного стационара. Первая доза — 2,5 мкг, на 2-й день — при отсутствии выраженной реакции — 5 мкг, на 3-й — 7,5 мкг, на 4-й — 10 мкг и т. д.

При повышенной температуре тела до 38°С и выше спустя несколько часов после введения, при ознобе и появлении резкой слабости на следующий день дозу не увеличивают, а оставляют прежней. Таким образом, к 9—10-му дню можно достичь дозы 15 мкг и даже несколько больше. Обычно существуют по отношению к воздействию пирогенала 2 крайних типа людей: пирогеналочувствительные и пирогеналоустойчивые. Первые из них дают бурную реакцию на внутривенное введение препарата. Температура тела повышается до 38,4...39,0°C и выше, наступают обильные поты, слабость, наблюдается тахикардия. У людей 2-го типа по отношению к воздействию на них пирогенала температура тела повышается незначительно — до 37,3...37,4°С. Больной испытывает легкое недомогание. В I варианте доза пирогенала прибавляется только через день (два дня подряд — одна и та же), во втором — ежедневно. Прекращать введение препарата вовсе при бурной реакции не следует.

При внутривенном введении пирогенала необходимо строго следить за тем, чтобы количество вводимого препарата не превысило, намеченную дозу. Инъекции должны проводить опытная процедурная сестра под контролем врача или врач. При выраженной реакции на пирогенал, что отмечается на 3—6-й день (в среднем — на 4-й день), следует начинать антибактериальную и антиинфекционную терапию 2—3 антибиотиками в достаточно высоких дозах и одним сульфаниламидным препаратом или бактримом (бисептол, сульфатон или другие аналоги). Целесообразно вводить внутривенно лидоприм. Одновременно ежедневно проводят физиотерапию и масаж предстательной железы, чтобы обеспечить отток секрета и улучшение кровоснабжения предстательной железы.

Пирогеналотерапия заканчивается на 9—10-й день, введение антибактериальных препаратов проводят еще в течение 2—3 дней. Эффективность лечения больных с хроническим простатитом оценивают непосредственно к концу курса терапии и Спустя 3— б мес.

Улучшение состава секрета предстательной железы или 3-й порции мочи непосредственно после курса лечения, отмечено менее чем у 1/4 леченных больных с бактериальным простатитом. Напротив более чем у половины больных эти результаты как бы ухудшились за счет лучшего оттока. Об этом кажущемся ухудшении надо предупреждать эмоциональных больных.
Приводим результаты комплексного с пирогеналом лечения 644 больных хроническим бактериальным простатитом, леченных в клиниках нашей кафедры с 1972 по 1992 г. При этом мы пользовались разработанной нами методикой внутривенного введения пирогенала [ТиктинскийО.Л., 1984, 1985, 1990], когда при быстром его поступлении в кровеносное русло отмечается наиболее выраженный фосфорилизирующий и пирогенный эффекты, приводящие к фагоцитозу и обострению хронического воспалительного процесса. Проводимое на высоте пирогеналотерапии (3—5-й день, чаще на 4-й день от начала ее) этиотропное антиинфекционное лечение осуществляется с учетом возбудителей — патогенных микробов (стафилококк, Е. coli и др.). Результаты лечения оценивались в ближайшие сроки — в конце 2-не-дельного курса лечения, и в отдаленные — через 3—5 мес после него. Эффект терапии рассматривали по ряду критериев.

В ближайшие сроки наблюдения у больных, леченных с внутривенным введением пирогенала, уменьшение боли и дизурии, как следует из табл. 3, отмечено у 363 из 619 (58,5%) больных. Нормализация или улучшение консистенции предстательной железы установлены у 393 из 602 (64,3%) больных. Улучшение состава секрета предстательной железы или 3-й порции мочи отмечено только -у 152 из 643 (23,6%) больных, что объясняется наступившим хорошим оттоком воспалительно-гнойного отделяемого из ацинусов и их выводных протоков.

Более чем у половины больных секрет предстательной железы ухудшился, что объясняется, как уже отмечалось, открытием обтурированных гнойными пробками выводных протоков ацинусов. При контрольных бактериологических посевах секрета предстательной железы или 3-й порции мочи патогенные бактерии не высеяны у 427 из 644 (66,3%) больных.

Спустя 3—5 мес были обследованы 242 больных. Результаты лечения, как следует из табл. 4, значительно лучше, чем в ближайшие сроки лечения.

Таблица 3
Ближайшие результаты комплексного лечения (с внутривенным введением пирогенала) больных с хроническим бактериальным простатитом
Ближайшие результаты комплексного лечения (с внутривенным введением пирогенала) больных с хроническим бактериальным простатитом

Таблица 4
Отдаленные результаты комплексного лечения (с внутривенным введением пирогенала) больных с хроническим бактериальным простатитом
Отдаленные результаты комплексного лечения (с внутривенным введением пирогенала) больных с хроническим бактериальным простатитом

В отдаленные сроки наблюдения, как следует из табл. 4, из числа леченных с внутривенным введением пиротенала, обследованы 242 из 644 больных. Уменьшение боли и дизурии имело место у 213 из 221 (96,4%) больных, у которых эти симптомы имели место. Нормализация или улучшение консистенции предстательной железы отмечено у 184 из 201 (91,5%). Улучшение состава секрета предстательной железы и 3-й порции мочи установлено у 219 из 232 (94,4%) больных.

Стерильность секрета предстательной железы или 3-й порции мочи была у 216 из 242 (89,2%) наблюдений. Отмечена несколько замедленная динамика сексуальных симптомов (см. табл. 4), — у 25 из 67 (37,3%) больных. Это потребовало в Дальнейшем проведения медикаментозной коррекции копулятивной дисфункции.

Иммунологическое лечение продигиозаном производится путем внутримышечного введения его по одной ампуле в день из расчета по 0,05 мкг на 1 кг массы больного. Продигиозан вводят в течение 5 дней. С 4—3-го дня его применения начинается этиотропная антибактериальная и антиифекционная терапия, которая сочетается с физическими методами лечения, с введением ангиопротекторов и массажем предстательной железы [Тиктинский О.Л., 1984]. Комплексное лечение с применением продигиозана, вводимого внутримышечно, что более приемлемо в амбулаторной практике, по нашим данным, охватывающим применение его у 132 больных с хроническим простатитом, было в разной степени эффективным у 118 из 132 больных, что составляет 89,2%.

Результаты лечения зависят и от вида проведения антибактериальной терапии. В 1995 г. нами совместно с сотрудниками кафедры А.В.Печерским и В.П.Александровым предложен способ лечения хронического простатита. Способ заключается в ежедневном подкожном введении антибиотиков вюбласть наружного отверстия пахового канала после предварительного введения 64 ЕД лидазы. Лечение дополняется пероральным приемом антибиотиков в меньших дозах. Таким образом достигается высокая концентрация антибиотиков в тканях предстательной железы, яичках и придатках.

Исследования секрета предстательной железы и биоптатов яичка и придатков выявили увеличение концентрации гентамицина у этих больных по сравнению с внутримышечным введением его в 6 раз.

Результаты лечения больных с хроническим простатитом во многом зависят от выбора патогенетической Терапии. Но нельзя не учитывать и этиологический инфекционный фактор, когда при тех же условиях патогенетической терапии применяется определенный антиинфекционный препарат с учетом возбудителя. Примером могут служить наши наблюдения с применением антибиотика широкого спектра — аминогликозида нетромицина.

Лечение нетромицином Проводилось нами у 32 больных хроническим инфекционным простатитом. Этиологическим фактором в основном была смешанная инфекция: у 12 из них был Staph, aureus, у 4 — Е. coli, у 1 — Proteus mirabilis, у 1 — Proteus rettgeri, у 8 — Staph, aureus, Chlamydia trachomatis, у 6 — Staph, aureus, Mycoplasma urealiticum (ureaplasma).
Параллельно с 5-дневным курсом терапии иммуномодулятором продигиозаном и физическим лечением диатермией, в чередовании с ультразвуком, с массажем предстательной железы, вводился нетромицин внутримышечно по 200 мг 2 раза в сутки первые 3 дня и по 200 мг 1 раз. в сутки последующие 4 дня.

Отмечен выраженный клинический эффект в виде обратного развития таких симптомов, как боль, поллакиурия, дизурия, никтурия и др., в том числе нормализация консистенции предстательной железы. Установлены положительные эхографические и лабораторные изменения. Выздоровление наступило у 15, улучшение— у 11 из 32 больных, в том числе и со смешанной бактериальной флорой.

Среди иммуномодуляторов следует назвать тималин, большой опыт в применении которого имеют В.Н.Ткачук и соавт. (1989). Назначают также Т-актйвин, парапросг, дисцифон, декарис (левамизол) и др. Восстановление микроциркуляции достигается применением антикоагуляитной терапии гепарином, назначением трентала, эскузана и других ангиопротекторов,

Появление нового отечественного препарата простатилена расширило возможности лечения хронических простатитов. Простатилен создан в фармакологической фирме «Цитомед Пептос» в г. Санкт-Петербурге проф. В.Х.Хавенсоном и соавт. Препарат этот пептидной группы, получен путем экстракции из предстательной железы крупного рогатого Скота. Простатилен обладает органотропным действием на предстательную железу, уменьшает отек и лейкоцитарную инфильтрацию ее паренхимы, нормализует секреторную функцию эпителиальных клеток, увеличивает количество лецитиновых зерен. Препарат положительно влияет на микроциркуляцию в предстательной железе, улучшает тонус мышц мочевого пузыря.

По данным наших исследований, совместно с сотрудниками клиники С.Н.Калининой и И.Н.Кешелавой (участвовал в первичных экспериментальных исследованиях при создании препарата), установлено общее иммунологическое действие его. Как показали исследования у 92 больных с хроническим инфекционным простатитом, простатилен оказывал патогенетическое воздействие, создавал возможность эффективного применения -этиртропной медикаментозной терапии антибиотиками, сульфаниламидами, химиопрепаратами. Выявлено влияние препарата на половые железы. Копулятивная и репродуктивная функции при этом улучшилась.

Лучший вариант в лечении хронических простатитов — это применение простатилена спустя несколько недель после курса комплексной терапии с применением внутривенного введения пирогенала. Но возможно и лечение только простатиленом. Курс лечения — содержимое 1 флакона (по 5 мг сухого вещества), разводят в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,5% раствора новокаина, вводят 1 раз в сутки внутримышечно, всего 10 инъекций. При инфекционном бактериальном простатите с 4—5-го дня присоединяются антиинфекционные препараты, при конгестивном это lie требуется. Особенно хорошо применять простатилен при повторных курсах у больных. Простатилен применяется также при тромбофлебитах, аденоме предстательной железы I степени, при начальной стадии фиброаденомы матки и других заболеваниях. Побочных действий не отмечено.

Патогенетическая терапия, направленная на устранение приобретенных факторов, должна включать лечебные мероприятия по ликвидации внеуриногенных очагов инфекции (тонзиллит, кариозные зубы, заболевания придаточных пазух носа, пиодермии и др.), уриногенного очага в уретре (уретрит, стриктуры мочеиспускательного канала), заболеваний соседних органов таза (проктит, ректальные свищи, геморрой). Предполагается одновременное лечение воспалительных заболеваний органов, неизбежно вовлекающихся в воспалительный процесс при простатите (семенные пузырьки, семенной бугорок, яички и их придатки).

Этиотропное антибактериальное лечение везикулитов, колликулитов, эпидидимитов в основном совпадает с лечебными мероприятиями по поводу простатита, но требует и дифференцированных действий, например, инсталляций лекарственных веществ в уретру при хронических уретропростатитах, прижиганий семенного бугорка 0,25—0,5—2% раствором серебра нитрата при колликулитах. Однако эти действия должны быть сведены до минимума.
У больных, годами страдающих хроническим простатитом, наступает эстрогенизация, при этом может возникнуть необходимость в лечении андрогенами. Клинические проявления у таких больных заключаются не только в снижении копулятивной и репродуктивной функций, но и в ухудшении общего состояния, снижении работоспособности и умственной активности.

Однако торопиться с назначением андрогенов не следует, и начинать лечение надо с общеукрепляющей терапии, включающей назначение фитина, витаминов, кальция глицерофосфата, лечебной гимнастики, циркулярного душа. Если нет возможности исследовать содержание половых гормонов, то лечение лучше начинать с менее активных препаратов: метилтестостерона по 5 мг 3 раза в день или тестобромлецита по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально в течение 1 мес. При выраженной астенизации или доказанной гипоандрогении можно применять более активные препараты, дающие и андрогенный, и анаболический эффект. Это тестостерона пропионат, вводимый в виде 5% масляного раствора по 1 мл (50 мг) внутримышечно 2 раза в неделю курсами 2—3 нед.

Вместо него можно назначить тестостерона энантат в 20% растворе, вводимый по 0,5—1 мл также внутримышечно 1 раз в 3 нед индивидуальным курсом для каждого больного, лучше не более 2—3 раз. Можно применять и сустанон-250, вводимый таким же образом, или же омнодрен-250. При хроническом простатите, по данным Л.М.Имшинецкой (1984), андрогенотерапия показана у больных с интерорецептивно-токсической и интерорецептивно-эндокринной формами копулятивной дисфункции, что должно быть обоснованно исследованием гормонального фона. Гормональная терапия у больных с врожденными гипоандрогениями должна быть больше профилактической. К тому же надо учитывать, что заместительное введение половых гормонов может угнетать и так уже сниженную функцию половых желез. Поэтому она должна быть умеренной, и прерывистой.

За последние 2—-3 года в нашей стране нашли применение новые андрогены: андриол (тестостерона андеканоат) и провирон-25, созданные соответственно фирмами «Органон» («Akzo Nobel») и «Шеринг». Эти препараты при введении в организм не проходят через печень, которая перегружена распадающимися «старыми андрогенами». Новые андрогены, минуя печень, накапливаются в других тканях, андриоя — в лимфоидной ткани. После перенесенного обострения хронического простатита или после иммунологического и антиинфекционного лечения можно применять «терапию пуска», описанную нами ниже.

В последние годы при хронических простатитах нашла применение и ферментотерапия. Лечение лидазой (гиалуронидазой) проводится в стадии продуктивных и Рубцовых изменений по 64 ЕД подкожно 1 раз в день курсами по 10—20 дней. А.Д.Никольский и соавт. (1975) сообщили о применении протеояитических ферментов (трипсина, химопсина, химотрипсина). Н.М.Беродзе (1984) получил положительный эффект, проводя электрофорез отечественным протеолитическим ферментом папаином. П.П.Ивдра и соавт, (1984) использовали в лечении больных с хроническим простатитом стрептокиназу. Авторы отмечают способность этих ферментов лизировать нежизнеспособные ткани, поэтому предпочитается местное трансперинеальное их введение по 25 мг химопсина и 10 мг химотрипсина в 10 мл 1% раствора новокаина.

Из новокаиновых блокад испытание временем выдержала только парапростатическая. На урологическом кресле после соответствующей обработки кожи в точку между анальным отверстием, седалищным бугром й средней линией в проекции уретры под контролем 11 пальца левой кисти, введенного в прямую кишку, вводят 0,5% раствор новокаина, инфильтрующий висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки и распространяющийся проксимальнее в парапростатическую клетчатку.



Вводят до 250 мл 0,5% раствора новокаина с антибиотиком (гентамицина 80 мг или нетромицина 400 мг или др.), а также с 75 мг гидрокортизона. Блокаду можно повторить через 3—4 дня. В последнее время ее производят редко, да и при урогенитальной инфекции она имеет мало смысла, тем более что имеются новые мощные методы физиотерапии.
В лечении простатитов используют препараты, полученные из пыльцы цветов (польстимол, парапростом), а также нативное маточное молочко, оказывающее бактериологическое и общеукрепляющее действие, При вторичных расстройствах ЦНС назначают седативные средства и малые транквилизаторы, больных консультируют невропатолог и психоневролог.

Физиотерапевтические методы занимают большое место в лечении больных с этим упорным заболеванием. В острой стадии заболевания применение физических методов ограничено. Назначают только УВЧ-терапию с введением ректально электрода в резиновом напальчнике на глубину 8—10 см в тепловой дозе от 5 до 15 Вт по 12—15 мин ежедневно или через день. Рекомендуются теплые микроклизмы с 0,25% раствором новокаина, с ромашкой или шалфеем.

Назначение физиотерапии при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы преследует следующие цели: 1) улучшение кровоснабжения больного органа и, следовательно, доставки лекарственных форм, вводимых перорально и парентерально, что достигается применением диатермии, ультразвука, диадинамофореза, грязи, парафина, озокерита, фонофореза, антибиотиков; 2) анальгезирующее действие — достигается электрофорезом новокаина, тримекаина, совкаина, дикаина, индуктотермией, импульсными токами низкой частоты, синусоидальными модулированными токами, дарсонвализацией и другими методами; этими же физическими методами достигается и противовоспалительный, отграничивающий, рассеивающий эффект; 3) лечение последствий основного заболевания в виде расстройств копуляции — осуществляется общими ваннами, различными душами, динамическими токами, электростимуляцией и др.

Рефлексотерапия, проводимая в комплексе с другими лечебными мероприятиями, по данным В.Н.Ткачука и О.М. Егорова (1984), приводит к стойкой ремиссии в течении хронического простатита. При этом возможно и улучшение половой функции Распутин Б.К., 1984]. В.В.Михайличенко и соавт. (1984) установили положительное влияние иглотерапии на уровень гонадотропных и половых гормонов в крови больных с хроническим простатитом.

В санаторно-курортном лечении грязь и минеральные ванны играют ведущую роль. Грязелечение осуществляется местными аппликациями на «трусиковую» зону и в виде грязевых ректальных тампонов. В Железноводске применяется диатермогрязь, в Трускавце — озокерит.

Лечебная физкультура и эректоротерапия описаны более подробно в гл. 16, физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Лечение хронических простатитов, обусловленных урогенитальной инфекцией. Эпидемиологические аспекты. Особенность воспалительных заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, семенного бугорка, вызванных хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, генитальным вирусом герпеса, заключается в их передаваемости половым путем. Принципиальным отличием лечебной тактики при заболеваниях, передающихся половым путем, от бактериальных простатитов, возбудителями которых являются стафилококк, Е. coli, является необходимость учитывать интересы семейной или сексуальной пары. Обследовать на урогенитальную инфекцию и лечить необходимо обоих половых партнеров. Невыявляемость инфекции у одного из супругов или половых партнеров Не исключает у обоих наличие урогенитальной инфекции, даже при отсутствии клинических проявлений.

Более сложен вопрос о третьих половых партнерах, которые должны узнать о своем заболевании, об инфицировании, а также о необходимости обследования и лечения. Большинство заболевших мужчин участвуют в лечении морально и материально и жены, и половой партнерши. Лечение сексуальной пары, в том числе супружеской, имеет смысл только при полной ее сексуальной автономности. Лечат одновременно обоих супругов или партнеров (с консультацией гинеколога для женщин).

Принцип выбора методов лечения и медицинских препаратов. Этиотропное, противоинфекционное лечение урогенитальных инфекций в браке или в сексуальной паре достигается назначением 3 групп антибиотиков: макролидов, тетрациклинов (юнидокс и др.) и фторхинолонов, а также триметоприма с сульфаниламидами в виде препаратов бисептола, гросептола, сульфатона, лидаприма и др. При определенных видах урогенитальной инфекции могут применяться антибиотики резерва. Например, при микоплазмах и хламидиях могут быть использованы линкомицин, далацин, при гарднереллезе (бактериальный вагиноз) — миранем и далацин, а также макмирор с нистатином, фасижин.

Патогенетическая терапия включает иммунологические средства, ангиопротекторы, гепатопротекторы и физические методы. Отличие в лечении больных с хроническим простатитом, обусловленным урогенитальной инфекцией, от банальных инфекционных заключается в применении принципиально новых иммунопротекторрв и собственно иммунологических средств, определенных этиотропных противоинфекционных средств и новых физических методов.

Это препараты солкоуровак, который приводит к образованию антител на эпителии мочевыводящих путей, циклоферон, неовир. Среди физических методов целесообразно применение аппарата электролазерной терапии «Ярило» и др., при сочетании простатита с уретритом — аппарата «Интрамаг» и др.

Курсы лечения, их продолжительность. Первый курс лечения у значительной части больных начинается с первой внутримышечной инъекции солкоуровака (1 ампула) или. приема другого иммунопротектора. Спустя 3—4 дня включают основное противоинфекционное лечение. По полученным нами данным, целесообразно провести два 10-дневных курса приема антибиотиков разных групп из 3, рекомендуемых при лечении урогенитальных инфекций. В первый 10-дневный прием назначают один из новых тетрациклинов или макролидов одновременно с комбинированными препаратами триметоприма и сульфаниламида. При этом назначают и препараты прикрытия, и местное лечение (см. ниже).

В промежутке между 10-дневными приемами препаратов вводится внутримышечно во 2-й раз солкоуровак (1 ампула).
После 2-го введения солкОуровака проводят 10-диевное введение одного из антибиотиков одной из 3 групп; тетрациклинов, макролидов или фторхинолонов, чередуя их, в зависимости от чувствительности микрофлоры к антибиотикам [Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998, и др.].

Всего проводится 3—4 аналогичных курса со сменой препаратов из числа тех, которые входят в 3 группы антибиотиков, воздействующих на урогенитальные инфекции. Перед 2-м курсом производят 3-е внутримышечное введение 1 ампулы солкоуровака. Сo 2-го курса начинается одновременно активная патогенетическая физическая терапия на аппаратах «Ярило», «Интрамаг», «Интратон» и других. Проводится массаж предстательной железы.

1-й курс лечения может быть проведен и с иммунопротектором пирогеналом, вводимым внутривенно, по той же методике, которая описана выше для лечения больных с бактериальным простатитом. Интервалы между курсами — 4—5 дней.
Длительность лечения урогенитальной инфекции, одновременно обоих партнеров и, при необходимости, и третьих партнеров объясняется следующим:

1) значительной продолжительностью цикла развития хламидий (до 30—35 дней) и других возбудителей;
2) возможной задержкой воспалительно-гнойного содержимого с возбудителями в отдельных ацинусах предстательной железы (несмотря на местное и общее выздоровление), вероятностью прорыва его и аутоинфицирования. При этом необходимо воздержание от половой жизни во время 1-го курса лечения, постоянное пользование презервативами в последующем и автономия сексуальной пары. Использование презервативов предохраняет от заражения при неодновременном выздоровлении партнеров.

Выбор метода патогенетического физического лечения оказывает значительное влияние на результаты комбинированной терапии. Нами проведено сравнительное изучение эффективности электролазерного лечения на аппарате «Ярило» у 84 больных (1-я группа) с хроническим хламидийным простатитом и 57 пациентов (2-я группа) с тем же заболеванием, леченных с использованием традиционных методов физиотерапии (табл. 5). Эффективность лечения по основным симптомам болезни (болевому и дизурическому) оказалась значительно выше в 1-й группе.

Лечение при простатитах и вазикулитах, вызванных генитальным вирусом герпеса, приведено в следующей, 8-й главе.
Лечение осложнений хронического простатита, везикулитов, колликулита. Интерорецептивиая импотенция. Нарушение копулятивной функции при воспалительных заболеваниях вторичных половых желез составляет одну треть всех копулятивиых дисфункций. Этиотропное лечение этого осложнения направлено на основное заболевание. Оно, как и у больных без нарушения копулятивной функции, является антиинфекционным и патогенетическим.

Гормональное лечение, сексуалтоники и др. во время лечения простатита и везикулита не применяются; Однако при патогенетическом лечении можно получить эффект улучшения кровоснабжения половых органов и половой функции. Это имеет место при использовании электролазерного аппарата «Ярило», которым достигается хороший прилив артериальной крови в предстательную железу, ликвидация венозной конгестии, опорожнение ацинусов и их выводных протоков от гнойно-воспалительного секрета.

Нарушения репродуктивной функции (урогенитальная инфекция и бесплодие). Среди этиологических факторов секреторного бесплодия у мужчин привлекает внимание сравнительно новый — урогенитальные инфекции, приводящие к заболеваниям, передающимся половым путем. У мужчин они вызывают неспецифический простатит и поражения других половых органов, у женщин — заболевания женских половых органов и так же, как у мужчин, приводят к бесплодию. Публикации на эту тему весьма немногочисленные.

С.Н.Калининой совместно с нами выполнена работа на большом клиническом материале [Калинина С.Н. и др., 1997].
Объектом исследования были 328 бесплодных мужчин, которые одновременно с женами обследовались для выявления урогенитальной инфекции. У 132 (40,5%) больных выявлены хламидий, у 84 (25,8%) — уреаплазмы, у 28 (8,6%) —микоплазмы, у 16 (4,9%) — генитальный герпес, у 12 (3,7%) — гарднереллы, у 56 (17,2%) больных — смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция. Возраст больных 22—45 лет. Длительность бесплодия в браке составляла от 2 до 8 лет.

Таблица 5
Изменение болевого н дизурического симптомов у больных с хроническим хламидийным простатитом после лечения с применением элсктролазерного аппарата «Ярило»
andr_055.jpg

Основными симптомами заболевания у большинства мужчин были дискомфорт в области промежности, изменения сперматологических показателей и данных исследования секрета предстательной железы. Почти у 1/3 бесплодных пар имело место бессимптомное течение. Гарднереллез чаще выявлялся у жен, он проявлялся выделениями из влагалища с характерным запахом «тухлой рыбы». У некоторых из них был зуд в области половых органов. Гарднереллезная инфекция у мужчин проявлялась инфильтратами в долях предстательной железы, определяемых после ректального пальцевого исследования; выделение секрета предстательной железы было скудным.

У жен пациентов при уреаплазменной инфекции наблюдались выкидыши на ранних и поздних сроках беременности. При объективном исследовании у 19 пациентов отмечалось незначительное уменьшение яичек и их тургора, консистенции, в основном это были пациенты со 11 и III степенью олигозооспермии. При ультразвуковом исследовании яичек отмечались эхо структурные изменения.

Сперматологические данные у обследованных мужчин позволили разделить их на 3 группы в зависимости от степени олигозооспермии: I степень олигозооспермии (до 20 миллионов сперматозоидов в 1 мл) установлена у 164 (50,3%>) больных, II степень (до 10 миллионов сперматозоидов в 1 мл) — у 128 (39,3%), III степень (менее 10 миллионов сперматозоидов в 1 мл) — у 34 (10,4%).

При установлении степени олигозооспермии учитывали процент подвижности и дегенеративных форм сперматозоидов. Наибольший процент нарушения подвижности — астенозооспермия (при норме 25% подвижных) и наличие дегенеративных форм — тератозооспермия (при норме 50% нормальных форм) выявлены у больных со II и III степенью олигозооспермии; Астенозооспермия выявлена у 132 (80,5%). из 164 больных с. I степенью-олигозооспермии, у 112 (87,5%) из 12В пациентов со II степенью и у 30 (88;2%) из 34 больных с III степенью олигозооспермии.

Дегенеративные формы сперматозоидов (тератозооспермия) выявлены в 80 (48,8%) наблюдениях при I степени олигозооспермии, в 40 (31,3%) и 20 (58,8%) наблюдениях при II и Ш степени соответственно.

При микроскопическом исследовании нативного. препарата секрета предстательной железы повышенное количество лейкоцитов со снижением числа лецитиновых зерен обнаружено у 266 (81,6%) из 326 бесплодных пациентов, у остальных 60 (18,4%)выводные протоки ацинусов предстательной железы оказались закрытыми гнойным секретом предстательной железы и у них не получен секрет предстательной железы. Он мог быть получен лишь при усиленном массаже.

Объективными признаками «закрытых» долей предстательной железы являлись резкое инфильтративное увеличение долей, напряжение и выраженная болезненность при ректальном пальцевом исследовании и отсутствие выделения секрета предстательной железы. При ультразвуковом сканировании предстательной железы per rectum, помимо увеличения размеров ее долей, определялись эхопозитивные и эхонегативные участки в зоне железы, неоднородная структура.

У всех больных исследовали соскоб из половых органов на наличие хламидий иммунофлюоресцентным методом, у части больных определяли хламидийный антиген в сыворотке крови. Кроме хламидий, в со-скобах выявляли наличие уреаплазм и других урогенитальных возбудителей. Присутствие хламидий (положительный результат)' констатировали при обнаружении элементарных или ретикулярных телец, светящихся зеленовато-желтым цветом. Применялась  ДНК-диагностика.

Для лечения заболеваний, передающихся половым путем, у бесплодной пары применяли этиотропную (антиинфекционную) и патогенетическую терапию. Последняя включала в себя иммуномодулирующие препараты, стимулирующие не специфическую сопротивляемость организма, а также физические методы, которые помогают ликвидировать застой в мочеполовых органах, в том числе и в предстательной железе, улучшают отток из ацинусов железы, наполненных инфицированным секретом.

Среди антиинфекционных препаратов наиболее выраженный клинический и микробиологический эффект давали антибиотики тетрациклинового ряда (метациклин, доксициклин, юнидокс), макролиды (эритромицин, сумамед, эрацин), синтетические фторхинолоновые препараты, которые препятствуют синтезу ДНК в клетке, создавая высокие концентрации препарата в ней (ципрофлоксацин, тарйвид, цилробай, абактал). Во избежание развития кандидоза назначали противогрибковые препараты. Поскольку хламидий в процессе своей жизнедеятельности синтезируют дегидрофолиевую кислоту, применяли сульфаннламиды, которые подавляют рост хламидий, блокируя этот синтез, вместе с антибиотиками. В комплексную терапию включали препараты иммуностимулирующего, действия, такие, как солкоуровак, солкотриховак и др.,. которые усиливали местный иммунитет, поддерживая выработку антител против инфекции.

Для улучшения микроциркуляции в половых органах назначали трентал, эскузан, обзидан. Патогенетической терапией как у мужчин^ так и у женщин с урогенитальной инфекцией и с воспалением в половых органах явилось электролазерное лечение аппаратом «Ярило», который сочетает в себе 3 фактора воздействия: гелий-неоновьшый лазер, действующий интрауретрально, инфракрасный лазер, действующий на поперечнополосатые, мышцы промежности и таза, и электростимуляцию. При этом достигаются сокращение «закрытых» ацинусов предстательной железы, освобождение их от  гноя и инфекции, улучшение притока артериальной крови с лекарственными формами й противовоспалительный эффект за счет лазерных лучей. Комплексная терапия назначалась 2-недельными циклами с интервалами в 5—7 дней с учетом времени роста и развития микроорганизма.

По окончании курсов лечения бесплодную пару обследовали на наличие урогенитальной инфекции, проводили лабораторное сперматологическое исследование.

В основном больные находились на амбулаторном лечении. Если в контрольных анализах урогенитальная инфекция не обнаруживалась, то назначали корригирующую  консервативную терапию, направленную на улучшение показателей, репродуктивной функции.

Лечение, жен наших пациентов проводили под дополнительным контролем акушеров-гинекологов. У супружеской пары проводилось, радиоиммунологическое исследование половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови. При изменении показателей у мужчин назначали лечение описанное ниже.

Олигозооспермия уменьшилась; в различной степени у 2/3 больных мужчин. В процессе лечения урогенитальной инфекции у 2 женщин наступила беременность, которая закончилась выкидышем.

Сведения о беременности жен после излечения от урогенитальной инфекций мы получили у 119 (36%) пациентов, однако о характере продолжающейся беременности нам было известно только у 78 женщин. Выкидышем закончились беременности у 23 женщин, у остальных 55 наступили роды, у 8 из них проведено экстракорпоральное оплодотворение.

Таким образом, урогенитальные инфекции, вызываемые хламидиями, микоплазмами,  уреаллазмами, гарднереллами, генитальным вирусом герпеса, передаваемые половым путём, становятся ведущим этиологическим фактором основной, секреторной формы бесплодия у мужчин и бесплодия в браке. Первым и ответственным  этапом в лечении, являются направленные на ликвидацию урогенитальной инфекции и воспаления в половых органах действия. В последующем во втором этапе проводится специальная терапия бесплодия. Можно достигнуть улучшения и выздоровления с достижением беременности, у значительного числа жен больных — доношенной.

Критерии излёченностн больных от урогенитальных инфекций и от простатита. Достигнуть выздоровления от урогенитальных инфекции можно, если полностью проводить длительные курсы, лечения, обеспечивающие выздоровление обоих супругов. Последнее возможно при соблюдении воздержания во время, первого курса лечения, непременного постоянного пользования супружеской, парой презервативами в последующем до получения обоими отрицательных анализов, на выявляемость урогенитальной инфекции и строжайшего выполнения сексуальной автономии парой или одновременного лечения третьего партнера или партнерши, если они имеются.

Критериями излёченности от хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, гарднереялеза, помимо клинического выздоровления, являются двукратные отрицательные лабораторные анализы, произведенные спустя 1 и 1 1/2 мес после окончания последнего курса.

Линия разреза и положение, иглы при оперативном лечении-абсцесса предстательной железы
50. Линия разреза и положение, иглы при оперативном лечении-абсцесса предстательной железы.

Выздоровление- при этом от собственно хронического простатита наступает почти более чем у половины больных. Оно может не наступить у тех больных, у кого наступила атрофия ацинусов и их кистозное перерождение и начинается пролиферативная реакция. Таким больным следует назначать препараты, полученные из лекарственных растений. Сразу после, окончания курса им. надо назначить Такие препараты как пермиксон, который снимает отек и спазм, тонизирует детрузор. Назначают пермиксон в сочетании с а1-адреноблокаторами (омник, дальфас, кардура). Спустя 3—4 мес, чтобы предотвратить пролиферативные изменения, рубцоворе перерождение предстательной железы, надо рекомендовать пациентам прием таденана (не менее одного курсас последующим повторением). Одновременно, возможно лечение иммуномодуляторами, прежде всего, простатиленом. Назначается и лидаза.

Оперативное лечение. Абсолютные показания к оперативному вмешательству возникают при абсцессе предстательной железы, парапростатической флегмоне, эмпиеме семенного пузырька.

При абсцессе предстательной железы показано вскрытие промежностным путем. Ректальный, доступ приводит к образованию свищей ректально-простатических, что способствует рецидивам простатита.

Техника вскрытия абсцесса перинеальным доступом заключается в следующем (рис. 50). В положении для промежностных операций под общим обезболиванием производят дугообразный разрез в области промежности на 2—3 см кпереди от заднего прохода. Под контролем изогнутого бужа, введенного через уретру в мочевой пузырь, рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией и промежностный апоневроз. В соотвествии с локализацией гнойника в доле предстательной железы справа или слева под контролем пальца левой кисти, введенного ректально, производят пункцию его в проекции воображаемого треугольника, образованного с внутренней стороны (в положении на спине) луковично-губчатой мышцей (m.bulbospongiosus), с наружной — седалищно-пещеристой (m. ischiocavernosus) и с нижней — поверхностной поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei superfioialis).

При получении гноя колющим движением скальпеля по игле вскрывают полость абсцесса, которую расширяют и обследуют пальцем, дренируют 1—2 резиновыми трубками. Накладывают редкие швы на операционную рану (дренажные трубки фиксируют к коже) и Т-образную давящую асептическую повязку.

При парапростатической флегмоне наиболее простым доступом является параректальный, разрез гнойника необходимо проводить в сагиттальной плоскости. При распространении флегмоны в тазу Делают дополнительные разрезы — паховые, позадилобковые. При эмпиеме семенного пузырька показано его удаление или (при невозможности) вскрытие гнойника. Ишиоректальный доступ при этом является достаточно широким и щадящим. При склерозе предстательной железы могут возникнуть показания к простатэктомии [Карпенко B.C., Романенко A.M., 1980]. Однако высокая травматичность операции при этом заболевании делает ее менее предпочтительной, чем трансуретральную электрорезекцию [Симонов В.Я. и др., 1984]. В нашей клинике методом выбора при склерозе предстательной железы является трансуретральная резекция [Новиков И.Ф. и др., 1984].

Особенности лечения специфических простатитов. При осложнении острой гонореи (гонорейного уретрита) специфическим простатитом необходимо усиление антибактериальной терапии со сменой. препарата и с увеличением дозировки. 0дновременно целесообразно назначение иммунопротекторов, ангио- и гепатопротекторов. Гонорейный простатит обычно имеет тенденцию к купированию.

Специфическое воспаление вскоре сменяется банальным неспецифическим. В последующем спустя несколько лет эти пациенты заболевают хроническим неспецифическим простатитом, в том числе и обусловленным урогенитальной инфекцией.

Выявление гонококка Нейссера у перенесших гонорейный простатит — явление чрезвычайно редкое. Лечение таких больных с неспецифическим простатитом проводится в дальнейшем без учета имевшей ранее место гонореи.

При возникновении трихомонадного простатита течение трихомониаза значительно осложняется. Антибактериальная специфическая терапия при этом меняется качественно, становится более длительной. Клиническое и лабораторное излечение не исключает4 в последующем, когда пациент заболевает неспецифическим простатитом, учитывать перенесенный трихомониаз. Наш опыт свидетельствует о том, что в любой курс лечения больного с хроническим простатитом, перенесшего ранее трихомониаз, необходимо включать антитрихомонадные препараты, причем даже тогда, когда при лабораторном исследовании трихомонады не определяются.

Туберкулезный простатит или туберкулез предстательной железы лечат как внелегочной туберкулез, с учетом локализации специфического процесса. Обнаружение в секрете предстательной железы или в 3-й порции мочи микобактерий туберкулеза не исключает наличие неспецифической бактериальной флоры. При необходимости лечение туберкулостатиками сочетают с неспецифической антибактериальной терапией.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология