Лечение рака предстательной железы

15 Августа в 11:38 2213 0


Выбор методов лечения рака предстательной железы, последовательность их применения и прогноз зависят от ряда факторов, наиболее значимыми из которых являются стадия заболевания, уровень простатического специфического антигена, степень дифференцировки опухоли по Глисону, наличие периневральной инвазии и общее состояние больного. С их учетом пациентов с локализованными формами рака подразделяют на группы низкого, умеренного и высокого риска.

Для лечения локализованных форм рака предстательной железы применяют три основные группы методов радикального воздействия, которые сегодня рассматриваются как альтернативные. Это радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и интерстициальная лучевая терапия или брахитерапия. Отдаленные результаты свидетельствуют о сравнимой эффективности указанных методов. 

Радикальная простатэктомия в настоящее время рассматривается, как общепризнанный метод лечения рака предстательной железы в стадии Т1-2, N0, М0. Суть операции состоит в полном удалении предстательной железы вместе c ctменными пузырьками, окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами. 

В последние годы наибольшее распространение получил позадилобковый внепузырный доступ. Вмешательство начинают с тазовой лимфаденэктомии. Если при срочном гистологическом исследовании лимфатических узлов находят метастатическое поражение более двух из них, то теряется смысл радикальной операции. Выживаемость больных с поражением регионарных лимфатических узлов относительно невелика, а тяжесть и травматичность операции существенны. 

К специфическим осложнениям операции относят несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой, его стенозирование (8—9%), недержание мочи (3—7%) и импотенцию (более 50%). У пациентов относительно молодого возраста с сохранной сексуальной функцией операция выполняется по нервосберегающей методике, позволяющей снизить риск развития эректильной дисфункции. В последние годы все более широкое распространение получает лапароскопическая радикальная простатэктомия, которая отличается меньшей инвазивностью и более низким количеством осложнений. Через несколько недель после радикальной простатэктомии простатический специфический антиген перестает определяться. Его регулярные контрольные исследования способствуют своевременному выявлению рецидива заболевания. 

Дистанционная лучевая терапия относится к широко применяемым методам лечения рака предстательной железы стадии Т1—2. Облучению сначала подвергается первичная опухоль и регионарные лимфатические коллекторы до суммарной очаговой дозы 40—45 Гр с последующим дополнительным локальным облучением первичной опухоли до общей дозы 65—72 Гр. В зону локального облучения включаются предстательная железа, семенные пузырьки, парапростатическая клетчатка и шейка мочевого пузыря. Необходимая терапевтическая доза подводится мелкими фракциями в течение нескольких недель лечения. Осложнения связаны с поражением соседних органов, наиболее часто проявляются в виде лучевого цистита, простатита, уретрита, ректита и в большинстве случаев купируются консервативной терапией. Применение конформного облучения на современных линейных ускорителях повышает эффективность лечения и значительно уменьшает риск развития осложнений. 

Обычно облучение проводят в режиме комбинированной терапии: в сочетании с антиандрогенами или забрюшинной тазовой лимфаденэктомией. При успехе лечения от дальнейшего применения лекарственных препаратов можно отказаться. После курса дистанционной лучевой терапии отмечается значительное снижение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении, тогда как его нарастание говорит о малой чувствительности опухоли к лучевой терапии либо о рецидиве заболевания. 

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) — высокотехнологичный метод лечения локализованного рака предстательной железы, получивший широкое развитие в последнее десятилетие. Он заключается во внедрении в предстательную железу множества закрытых источников излучения в виде микрокапсул («зерен»), содержащих изотопы йода-125 или палладия-103. 

Особенностью брахитерапии является возможность подведения к опухоли очень высоких доз излучения — 120—160 Гр, что недостижимо при дистанционной лучевой терапии. Расчет расположения «зерен» осуществляется с помощью планирующей компьютерной программы, что позволяет предохранить окружающие органы от лучевого поражения. Операция выполняется под перидуральной анестезией. Источники вводятся в предстательную железу трансперинеальным доступом с помощью шаблона и специальных игл под ультразвуковым контролем (рис. 1). 

После процедуры мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 4—6 ч. Срок госпитализации составляет 2—4 дня. Лечение проводят в режим монотерапии или комбинируют с антиандрогенами или дистанционным лечением зоны регионарных лимфоузлов. Структура осложнений такая же, как и при дистанционной лучевой терапии, однако их частота существенно ниже. 

Брахитерапия. а - методика рака предстательной железы; б - распределение радиоактивных «зерен» после операции.
Рис. 1. Брахитерапия. а - методика рака предстательной железы; б - распределение радиоактивных «зерен» после операции.

Монотерапия антиандрогенами применяется в порядке исключения у пациентов, которым радикальное лечение не может быть предпринято из-за общего состояния здоровья или по социальным причинам. Обычно применяют и стероидные антиандрогены: флютамид (750 мг/сут) или касодекс (150 мг/сут). 


Отдельным пациентам с высокодифференцированным раком предстательной железы, небольшим объемом опухоли (Т1— 2а), уровнем простатического специфического антигена ниже 10 нг/мл и показателем Глисона менее 6 и при низком риске прогрессирования заболевания, можно рекомендовать динамическое наблюдение. Оно проводится до момента начала последовательного повышения уровня простатического специфического антигена в сыворотку крови, критерием которого является увеличение показателя в 2 раза. В этом случае прибегают к одному из видов радикального лечения рака предстательной железы. 

На протяжении многих лет гормональная терапия является основой лечения местнораспространенных форм рака предстательной железы. Еще недавно ведущими методами лечения были эстрогенотерапия и/или билатеральная орхиэктомия. Имеющиеся данные свидетельствуют о высокой летальности больных раком предстательной железы при лечении эстрогенными препаратами, от осложнений такого лечения умирало больше больных, чем непосредственно от рака. Современную гормональную терапию составляют антиандрогены и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. 

Стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные антиандрогены (флутамид, нилугамид, бикалутамид) блокируют влияние андрогенов на уровне предстательной железы и с успехом применяются для лечения местнораспространенного рака. Другая группа препаратов представлена аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (госерелин, лейпрорелин, бусерелин), под влиянием которых наблюдается стойкое снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови до посткастрационных значений, т.е. происходит так называемая медикаментозная химическая кастрация. Их вводят подкожно в виде депо-формы раз в 1 или 3 мес. 

По клинической эффективности назначение аналогов гонадотропин-ризилинг-гормона аналогично двусторонней орхиэктомии, однако менее негативно влияет на качество жизни больных. Опыт применения названных выше препаратов показал, что они высокоэффективны при раке предстательной железы и практически не оказывают какого-либо серьезного побочного действия, что выгодно отличает их от эстрогенов. 

И антиандрогены, и аналоги гонадотропин-ризилинг-гормона при распространенном раке предстательной железы могут применяться в режиме монотерапии. Однако антиандрогены наиболее эффективны в комбинации с медикаментозной или оперативной кастрацией. Этот метод получил название максимальной андрогенной блокады. При ее проведении частота обнаружения частичной регрессии опухоли колеблется от 46 до 58%, стабилизации — от 34 до 50%, прогрессирования — от 4 до 8% наблюдений. 

Следует отметить, что с появлением аналогов гоналотропин-ризилинг-гормона оперативная кастрация не утратила своего значения и является методом выбора при невозможности регулярного наблюдения за больным и гарантированного обеспечения его лекарственными препаратами. Целесообразно рекомендовать 2—3-кратное введение аналога гормона в качестве теста перед выполнением орхиэктомии. 

У пациентов со стадией Т3 на фоне успешной гормональной терапии возможно проведение отсроченного курса дистанционного облучения, который в ряде случаев позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения. 

Считается, что резистентность к гормональной терапии рано или поздно развивается в любой опухоли, однако не все пациенты доживают до этого. Ее возникновение обусловлено существованием в опухоли пулов гормонально-зависимых и независимых клеток. Подавление первого пула в процессе терапии способствует активизации второго. Трансформация в гормонально-резистентный рак клинически характеризуется нарастанием уровня простатического специфического антигена и прогрессированием заболевания на фоне проводимого гормонального лечения. В такой ситуации необходимо скорректировать проводимую терапию подключением глюкокортикоидов или перейти к следующей линии препаратов, например к эстрациту (комбинированный препарат, сочетающий свойства эстрогена и алкилирующего агента), или к полихимиотерапии. Последняя имеет ограниченное значение из-за низкой чувствительности рака предстательной железы к имеющимся химиопрепаратам. Ее эффективность не превышает 17—30%. 

Лечение больных с диссеминированным раком предстательной железы также начинают с гормональной терапии. В то же время нередко на первый план у них выступает проблема улучшения качества жизни, для чего применяется симптоматическая терапия. У больных с костными метастазами чаще всего основным симптомом является боль, иногда не поддающаяся воздействию наркотических анальгетиков. У подобных больных целесообразна локальная лучевая терапия в небольших дозах на очаги наибольшей болезненности. 

В ряде случаев возможно выполнение ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга, связанного с метастатическим поражением, или проведение длительной перидуральной анестезии для более эффективного устранения болевого синдрома. В последние годы для уменьшения боли в костях применяют введение хлорида стронция. Препарат имитирует обмен кальция и накапливается в местах усиленного обмена костной ткани. В результате избирательного воздействия на очаги локализации метастазов удается добиться уменьшения болей в 80% случаев, причем у тех больных, которым не помогали все другие методы обезболивания.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология