Конгестии таза и конгестивные заболевания половых органов у мужчин

15 Марта в 2:02 25793 0


Конгестивная болезнь в андрологии — заболевание, возникающее вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах, придаточных половых железах и приводящее к нарушению копулятивной и генеративной функции, а также к расстройствам мочеиспускания. Обильное кровоснабжение органов таза, выраженная венозная сеть и анастомозы, образующие единое мочеполовое венозное сплетение, которое должно противостоять возрастающему при вертикальном положении тела гидростатическому давлению внутри венозной сети, -предрасполагают к возникновению венозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию некоторых гидрологических заболеваний и осложняет течение других.

Анатомические предпосылки и патогенез. Регуляция оотока крови из тазовых органов во многом зависит от особенностей строения мочеполового венозного сплетения (plexus venosus urogenitalis). Оно объединяет непарное pi. venosus prostaticus (Santorini), и парные pi. vesicoprostaticus и pi. seminales, имея, по данным онто- и филогенеза , единое происхождение. В состав этого сплетения входят многочисленные приводящие и отводящие пути, по которым оттекает кровь из наружных и внутренних половых органов, мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников и частично из стенок прямой кишки и костей таза [Куренной Н.В., 1964].

Мочеполовое венозное сплетение как бы соединяет в себе венозные связи этих органов. К приводящим путям относятся вены полового члена, лобковые вены, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков; к отводящим — внутренние половые вены, мочеполовые вены, а также множество анастомозов как портокавальных, так и кавокавальных, которые могут служить приводящими и отводящими путями. Мочеполовое венозное сплетение начинается от вены полового члена, собирает кровь от перечисленных выше органов и через мочеполовую вену отдает ее во внутреннюю подвздошную вену.

Среди многочисленных форм строения мочеполового венозного сплетения, в зависимости от меньшей или от большей степени редукции первичной клоачной венозной сети, выделяются крайние формы изменчивости: сетевидная и концентрированная [Инасаридзе Г.З., 1939]. Эти формы изменчивости называют еще сетевидной и магистральной. Сетевидная форма внешнего строения: представляет собой многочисленные венозные стволы различного диаметра, расположенные близко друг к другу и связанные между собой анастомозами так, что все эти особенности иногда препятствуют рассмотрению не только границ отдельных органов, но и самих органов, лежащих за сплетением.

Анастомозы между венами бывают настолько крупными, что подчас трудно отличить венозные стволы от.анастомозов.
Н.В.Куренной (1968), кроме двух вышеописанных крайних форм строения мочеполового венозного сплетения, выделяет еще переходную, при которой количество вен и анастомозов между ними, расположение их по отношению к органам таза занимают промежуточное положение между его крайними формами строения.

Предстательное венозное сплетение имеет широкую анатомическую связь с седалищными и лобковыми костями, и, таким образом, рентгеноконтрастирующее вещество, введенное внутрикостно, может легко проникнуть в это сплетение. Plexus vesicoproslaticus принимает венозную кровь из предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Кровь из предстательного венозного сплетения наиболее постоянно оттекает по vv. obturatoria hypogastrica, однако могут быть и другие варианты оттока крови в v. hypogastrica, минуя v. obturatoria; В крупных венах таза клапаны отсутствуют, что обеспечивает хорошее заполнение их рентгеноконтрастирующим веществом, вводимым в губчатое вещество тазовых костей во время флебографии.

Сотрудником нашей клиники О.С.Райнигером (1973) проведено изучение архитектоники мочеполового венозного сплетения путем внутрикостной тазовой флебографии у 60 больных с АПЖ. Установлено, что сете видная форма мочеполового венозного сплетения была у 20 (33,3%), магистральная — у 32 (53,3%), а переходная — у 8 (13,3%) пациентов. Характеристика архитектоники сплетений в зависимости от крайней формы строения была следующей.
Сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения по флебограмме характеризуется рассыпным типом магистральных вен таза (рис. 76, а).

При сетевидной форме эти сосуды вытянуты, ветвистые, небольших калибров. Венозная сеть предстательного сплетения густая, с большим количеством анастомозов между ними, Вены при этом переплетаются несколько раз. Эта форма строения вен выявлена у 20 больных, причем у 16 из них на флебограммах отмечалось расширение вен предстательного сплетения, Наличие расширенных анастомозов между венами предстательного сплетения и бедренной веной преимущественно с одной стороны.

Магистральная форма строения мочеполового венозного сплетения на тазовой флебограмме характеризуется магистральными сосудами таза крупного калибра (рис. 76, б). Они, как правило, хорошо прослеживаются на всем протяжении». Вены предстательного сплетения при этой форме строения немногочисленны, анастомозы между ними развиты слабо. Эта форма отмечена в 32. наблюдениях.

При переходной форме строения венозного сплетения таза, которая выявлена у больных, магистральные вены ветвистые, однако вены предстательного сплетения немногочисленны, анастомозы между ними не выражены.
Среди вен мочеполового венозного сплетения, по данным Н.В.Куренного (1968), следует различать тонкостенные, многоканальные, эластические вены, артериовенозные и вено-вёнозные образования (вены расположёны в стенках артерии и в стенке вены). Одни из них имеют утолщения внутренней и средней оболочек, другие продольные гладкомышечные или эластические волокна, Г.З.Инасаридзес (1940) указывал, что во всех частях мочеполового венозного сплетения, начиная от передней его части, до впадения основных мочеполовых вен в подвздошные, находятся клапаны, предотвращающие заброс крови из нижней полой вены.

Однако кровообращение нельзя представить, без коррелирующего влияния нервной системы. Мочеполовое венозное, сплетение, имея эластикомыщечную массу и благодаря определенному ритму воздействия на него нервной системы, является мощным регулятором кровотока и местом депонирования крови.

 Изменение объема и положения органов таза (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки и др.), сокращение или расслабление поперечно-полосатой мускулатуры диафрагмы таза влияет на кровеносные сосуды, вызывая Замедление или усиление кровообращения. Вертикальное положение, ходьба, физические нагрузки, интенсивная половая жизнь и др. предъявляют повышенные требования к венам таза.

Флебограммы мочеполового венозного сплетения
76. Флебограммы мочеполового венозного сплетения. а— сетевидная форма; б—магистральная форма.

Этиологическими факторами конгестий в мочеполовом венозном сплетении являются:
1) анатомическая особенность строения мочеполового венозного сплетения (сетевидная форма), предрасполагающая к венозному застою;
2) недостаточность клапанов, врожденная слабость венозных стенок, недоразвитие мышечно-эластичёских элементов (венная болезнь);
3) тромбозы, тромбофлебиты подвздошных и других магистральных вен таза;
4) травмы таза с нарушением венозного оттока крови от органов таза;
5) травмы позвоночника и спинного мозга, с нарушением иннервации и развитием застойных явлений в мочеполовых и других тазовых органах;
6) заболевания и аномалии развития соседних органов (ректиты, колиты, пара-проктиты, долихосигма и пр.);
7) опухоли и метастазы, нарушающие венозный отток из органов таза и половых органов.

Патогенез. При наличии предпосылок к развитию заболевания и их реализации происходят функциональные изменения, расширение сосудов мочеполового сплетения, замедление кровотока в органах таза, депонирование и выключение из циркуляции значительной части крови. Со временем развиваются дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов мочеполового венозного сплетения, что приводит к более стойким застойным явлениям в органах таза.

По мере  затруднения й извращения кровотока происходит ухудшение процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приводит к нарушениям трофики в половых и других органах таза. Депонирование венозной крови, замедление кровотока, особенно при сетевидной форме мочеполового венозного сплетения, является также одной из причин задержки инфекции, появления флебитов и тромбофлебитов. Взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, половыми органами и прямой кишкой являются морфологической предпосылкой к конгестивным заболеваниям половых органов: предстательной железы, семенных пузырьков, семенного бугорка, яичек, придатков, семенного канатика, мочеиспускательного канала, полового члена (перемежающийся приапизм) и др. Нередко на фоне конгестий наступает инфицирование, что приводит к развитию воспалительного процесса в половых и других органах.

Ведущим в патогенезе нарушений копулятивной и генеративной функций при венных конгестиях таза (пО данным В.В.Михайличенко, 1993) являются: нарушение микроциркуляции (венозной, а затем артериальной), гипоксемия; лимфостаз; иммунные процессы; нейротрофические расстройства, снижение тонуса сосудов, атония  мышц промежности,тазовых органов; дисгормональные нарушения (схема 1).

Указанные расстройства при венных конгестиях могут протекать одновременно в половых органах и Придаточных половых, железах, усиливая повреждающий эффект.

Венозный стаз, гипоксия в органах таза и половых органах способствуют тромбообразованию, разрушению эндотелия с последующей миграцией лейкоцитов через венозную стенку, повреждению тканей. Повреждение клеток и субклеточных структур вызывает уменьшение активности окислительно-восстановительных ферментов и увеличение активности гидролитических, гликолэтических процессов и барьерной функции органов с развитием окислительно-восстановительных реакций, активизации протеолиза и гликолиза, что приводит к нарушению биохимических процессов и барьерной функции органов с развитием иммунных реакций.

Одновременно нарушается дренажная функция лимфатической  системы, нервно-трофическая, регуляция органов. В них развивается периваскулярный диффузный отек с дистрофическими и атрофическими процессами. Возникает, гиперрефлексия, атония, застой содержимого в органах малого таза, половых органах и придаточных половых железах. Повреждающий эффект усиливается при гиподинамии, переохлаждении, перегревании, хронических запорах, колитах, хронической травме промежности, никотиновой интоксикации, хроническом алкоголизме. Дистрофические изменения в предстательной железе, семенных пузырьках, яичках и придатках приводят к гормональным нарушениям. Гормональный дисбаланс усиливает расстройства копулятивной функциии, которые приобретают характер интерорецептивно-эндокринной половой дисфункции.

Схема 1
Патогенез половых расстройств у больных с конгестиями в мочеполовом-венозном сплетении
Патогенез половых расстройств у больных с конгестиями в мочеполовом-венозном сплетении

Параллельно могут происходить изменения в канальцах яичка, приводящие к нарушению сперматогенеза, сопровождающиеся олигозооспермией и даже азооспермией (схема2).

Указанные нарушения наиболее выражены при венной недостаточности нижних конечностей, семенного канатика, прямой кишки, при конгестиях в половых органах, осложненных инфекциями (простатит, везикулит, эпидидимит и др.). Они зависят также от длительности заболевания.

Клиническая картина. Из обследованных нами 349 больных с конгестивной болезнью в возрасте от 16 до 70 лет, 65% мужчин были активного репродуктивного, и копулятивного возраста. В клинической картине болезни преобладали дизурический (уретральный) синдром у 53%, болевой синдром у 67% больных. Нарушение копулятивной функции отмечали 73%,. нарушение генеративной функции 59% пациентов, гипотрофия яичек, предстательной железы определялась у 47% обследованных. У 69% пациентов заболевание сопровождалось невротической реакцией.

Cхема 2
Схема формирования половых расстроиств у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении
Схема формирования половых расстроиств у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении

У больных с сетевидной формой мочеполового, венозного сплетения застойные явления, в органах малого таза нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей, варикоцеле, с расширением, вен мошонки наличием геморроя. И с периода половозрелости, активной половой жизни проявляются некоторые симптомы заболевания половых органов. Симптоматика складывается в зависимости от выраженности застойных явлений в том или ином органе.

Прежде всего это ноющие неприятные: ощущения в промежности, в области крестца, над лобком, усиливающиеся после длительного пребывания в положении сидя или работы стоя. У некоторых больных наблюдалась никтурия, дневная поллакиурия и даже странгурия. Однако выражены они незначительно и больные мирятся с ними. Длительное половое воздержание или излишества, прием алкоголя усиливают эти весьма скромные клинические проявления. Реже поллакиурия является ведущим симптомом, приобретая иногда характер императивных позывов.

При этом отмечается чувство переполненного мочевого пузырь-заднего отдела мочеиспускательного канала, ощущение инородного тела в промежности, прямой кишке, В ряде наблюдений больные обращаются с жалобами на появление ночных и дневных неадекватных, . иногда болезненных эрекций, перемежающегося приапизма. Активные движения, половое сношение, опорожнение мочевого пузыря, прямой кишки, приводят к исчезновению эрекции. Одновременно больные могут отмечать снижение либидо, ускоренное семяизвержение, извращение оргазма.

вялую эрекцию или отсутствие ее в адекватных условиях. Одним из проявлений конгестий в половых путях у мужчин является гемоспермия. В таком случае, она встречается при отсутствии каких-либо, клинически, определяемых воспалительных изменений в мочеиспускательном-канале, предстательной железе, семенных пузырьках. Другим признаком застойных  явлений в мочеполовом венозном сплетении может быть боль. Она может носить разлитой характер и определяться в промежности, над лобком, в паховой области, а также локализоваться в яичках, придатках, по ходу семенного канатика,, в мочеиспускательном канале и др.

У некоторых больных выявляется повышенное количество жалоб, тенденция к повышенной утомляемости, отмечается боль в конечностях, области сердца, невротическое состояние. У большинства, больных общее состояние при конгестивной болезни не страдает, тем не менее заболевание, прогрессирует и может приводить к нарушению репродуктивной и инкреторной (гормональной) функции подовых желез.

Конгестивный процесс в половых органах, как правило, не диагностируется. А если и подразумевается, то врач не знает к какой номенклатурной единице его относить. Поэтому больного признают практически здоровым и ему иногда ставят диагноз воспалительного заболевания, какого-либо органа таза. Гораздо чаще внимание уролога сосредоточивается на состоянии предстательной железы. Поэтому эти расстройства классифицируются как простатизм, застойный простатит, атония предстательной железы, неинфёкционный простатит, нейровегетативная простатопатия, простатовезикулостаз.

Диагностика. В распознавании веностаза органов таза значительное место должно занимать объективное, обследование больных, направленное на определение состояния поверхностной венозной системы нижних конечностей, передней стенки живота, органов мошонки, полового члена, заднего прохода, прямой кишки и др. При этом применяется осмотр и пальпация по ходу расширенных вен для выявления воспалительных инфильтратов. Наличие пятен на коже нижних конечностей может указывать на перенесенный в прошлом тромбофлебит.

Для суждения о функциональном состояний поверхностных, глубоких и коммуникантных вен нижних конечностей, которые в анатомическом и функциональном отношении тесно связаны между собой, должны применяться пробы Троянова— Тренделенбурга, Пертеса и  др., флебография нижних конечностей.

Для выяснения особенностей строения мочеполового венозного, сплетения проводится артерио- и флебография таза. Артериография. проводится по Сельдингеру. При проведении флебографии таза используют внутри костный метод (контрастирующее вещество вводят в лобковые кости), или интравенозный (контраст тирующее вещество вводят в кавернозные тела, или в глубокую, или поверхностную вену полового члена). Эти исследования могут определить вариант строения венозной и артериальной систем, наличие артериовенозных фистул, тромбов. Показания к внутрнкостной тазовой флебографии должны быть ограничены, так как наш опыт показывает, что она иногда приводит к Таким осложнениям, как остеит лобковых костей.

При половых расстройствах, сопровождающихся, укорочением полового, акта, неполной, нестойкой эрекцией, перемежающимся приапазмом: показано проведение динамической кавернозографии. Кавернозографию можно, производить также и после внутрикавернозного введения папаверина (10—60 мг). Увеличение начальной дозы папаверина для достижения эрекции, наличие утечки венозной крови (определяемой, по разрежению контрастного рисунка кавернозограмм, начиная с 15 мин), контрастирование мочеполового сплетения, а иногда и анастомозов с промежностными, бедренными венами подтверждает наличие, конгестии в мочеполовом венозном сплетении и несостоятельность клапанного аппарата.

Важное значение приобретают пальцевое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, уретроскопия, цистомоскопия, ректороманоскопия, уретрография, экскреторная урография для определения застойных явлений, варикозно расширенных вен, для дифференцирования от воспалительных процессов в исследуемых органах.

Пальпаторное исследование предстательной железы, семенных пузырьков, заднего отдела уретры выявляет их повышенную чувствительность к пальпации или снижение ее. Как правило, пальпация и массаж железы сопровождаются обильным или скудным выделением нормального по со ставу асептичного ее секрета. Иногда выявляется западение передней, части предстательной железы (симптом серповидной атрофии).

При инструментальном исследовании нередко обнаруживаются явления застойного колликулита, заднего уретрита, тритонита, усиление венозного рисунка, отечность слизистой оболочки, увеличение семенного бугорка, расширение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышенная ранимость, кровоточивость, усиление сосудистого рисунка в области мочевого треугольника и шейки мочевого пузыря.

Реография предстательной железы является ведущим способом исследования органного кровообращения по регистрации изменений сопротивления тканей переменному току (электроды могут располагаться в прямой кишке на задней поверхности предстательной железы или же один над лобком, второй — в предстательной части уретры). Процедура легко переносится больными, высоко информативна. Обследование занимает около 10— 15 мин. О нарушении венозного оттока, снижении тонуса и эластичности сосудов можно судить по уменьшению, угла наклона ката крота ческой волны. При длительном застое, дистрофических изменениях в предстательной железе отмечаются признаки затруднения притока крови, о чем можно судить по снижению амплитуды реограммы, уменьшению угла наклона анакротической волны, снижению реографического индекса.

Необходимо исключить неврологические заболевания, для чего больному должна быть проведена консультация невропатолога, исследование кремастерного, кавернозного рефлексов, урофлоуметрия, цистоманометрия; Урофлоуметрия и цистоманометрия устанавливают уменьшение скорости мочеиспускания за счет выявляемой у 30% больных арефлексии мочевого пузыря со спазмом произвольного сфинктера и неполным раскрытием простатического отдела уретры, и у 25% больных гипорёфлексии мочевого пузыря с расслаблением сфинктера .

Дополнительную информацию можно получить при тепловизионном, магнитррезонансном и ультразвуковом исследовании органов таза.

В настоящее время применяются эхотомография предстательной железы и тесно связанных с ней органов из надлобкового, трансректального и трансуретрального доступа. Каждый из них имеет недостатки и преимущества. Обращают внимание на размеры железы, состояние капсулы, гомогенности и негомогенности, структуры, наличие гиперэхогенных участков. При этом производят исследования  семенных пузырьков, очертания и размеров шейки мочевого пузыря, перипростатического венозного сплетения.

Исследование выявляет нарушение гомогенности структуры предстательной жедезы с чередованием гипо- и гиперэхогенных участков, увеличение её размеров, сохранение капсулы, наличие камне образования, расширение венозного сплетения вокруг железы,  увеличение или асимметрию семенных пузырьков, гипертрофию шейки мочевого пузыря, перечисленные признаки сильнее выражены при простатите, слабее при венозных конгестиях.

Телповизионные термограммы
77. Телповизионные термограммы. Передняя позиция, а — больной Д., 37 лет; очаг гиперемии в области предстательной железы; хронический простатит; б—больной Я., 43 года; очаг гиперемии в области мочеполового венозного сплетений с распространением на область крупных тазовых вен, полового члена и мошонки; в — больной И., 55 лет; очаг гиперемии в области мочеполового венозного сплетения сливного характера с распространением на переднюю поверхность бедер по ходу крупных сосудов.

Пункционная биопсия предстательной железы показана в сомнительных случаях для исключения опухоли и не может быть широко рекомендована при конгестиях.

Из лабораторных методов применяют исследование свертывающих и антисвертывающих систем крови, исследование мочи, секрета предстательной железы, эякулята, исследование половых и гипофизарных гормонов.
Исследование мочи (общий анализ, посевы на микрофлору, исследование 3 порций мочи), секрета предстательной железы патологических включений не выявляет. Представление о состянии свертывающих и антисвертывающих систем крови можно составить по данным биохимических показателей развернутой коагулограммы, а также тромбоэластографии и электрокоагулографии.

По данным коагулограмм, полученных на аппаратах Н-333 и Н-334, выявляется склонность к гиперкоагуляции (по ускорению основных показателей коагулограммы TI, Т2, Т), которые особенно выражены у больных с сопутстсвующим варикозным расширением вен нижних конечностей, семенного канатика, наличием геморроя (рис. 78).
Изучение эякулята у 129 больных с конгестивной болезнью выявило уменьшение объема эякулята у 55%; повышение вязкости по данным электроспермографии (полученным на коагулографах Н-333, Н-334) — у 65%; снижение процента подвижности сперматозоидов—у 59%; уменьшение плотности сперматозоидов — у 47% (метод описан в гл, 20).
Наши исследования показывают, что повреждение предстательной железы, семенных пузырьков, яичек и их придатков приводит к гормональным расстройствам.

Отмечается снижение уровня тестостерона (Т, 5-а-дигидротестостерна), увеличение содержания эстрогенов, в частности, эстрадиола (Е2), усиливается андростероидная функция коры надпочечников за счет увеличения суточной экскреции дегидроэпиандростерона (ДГЭА). Указанные изменения сопровождаются повышением активности адепогипофизарных структур, возрастает содержание лютенизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и пролактина.

Электрокоагулограмма больного с сексуальными дисфункциям
78. Электрокоагулограмма больного с сексуальными дисфункциями.

Дисгормональные нарушения выявлены у 73% обследованных. Исследованием эпителия ладьевидной ямки и кристаллизации секрета предстательной железы установлено снижение андрогенной насыщенности организма, уменьшение рецепции клетками-мишенями андрогенов у 90% обследованных с конгестивной болезнью.
Анализ лабораторных данных или исключает или подтверждает наличие воспалительного процесса в половых органах, а Также выявляет степень функциональных нарушений в половых органах.

Для дифференциальной диагностики патологических процессов в предстательной железе воспалительного и застойного характера К^Г.Йоцюе (1980) предлагает исследовать с помощью агаромикроэлектрофореза белковые фракции секрета предстательной железы и крови. Сывороточнопростатический коэффициент (соотношение содержания белков сыворотки крови и секрета предстательной железы) у здоровых составляет в среднем 1,97, при хроническом простатите —1,17 и ниже, при простатовезикулостазе — 2,5 и выше.

В.В.Михайличенко и Л.О.Пупкова (1988) сообщили об использовании диск-электрофореза секрета предстательной железы для диагностики конгестивного и воспалительного процессов. Застойный секрет предстательной железы характеризуется особым типом фореграмм ее секрета. Даже при. визуальной оценке гелевых столбиков; окрашенных амидовым черным, определяется расширение границ быстрой белковой фракции, по сравнению с нормой.

Длительному застойному, полнокровию органов таза сопутствует нарушение дренажной функции лимфатических сосудов. Для диагностики лимфостаза может быть использован простои тест на рассасывание красителя. А.И.Акулович (1982) использовал внутрикожное введение 0,1 мл  0,4% раствора индигокармина в области внутренней поверхности верхней трети  бедер. Рассасывание пятен в норме происходит в течение 5—6 ч;. Увеличение срока рассасывания указывает на плохую раезорбтивную способность лимфатических и венных капилляров. По ухудшению их функции можно косвенно судить о застойных явлениях в мочеполовом сплетении.

По данным иммунологического обследования пациентов с конгестивной болезнью установлено увеличение абсолютного числа В-лимфоцитов, снижение содержания Т-Супрессоров до (0,35±0,08)*10 9/л,Т-хел-перов до (1,08±0,05)*1 10/л;);..увеличение индекса Т-хелперы/Т-супресеоры (3,0)  в полтора раза по сравнению с нормой (2,0). Отмечено, достоверное повышение содержания сывороточного иммуноглобулина А (11,53±0,13 мкмоль/л), что указывает на тенденцию к развитию аутоиммунного процесса при этом заболевании.

Указанные субъективные и объективные данные при отсутствии признаков воспаления в анализах мочи, секрета предстательной железы, эякулята в определенном их сочетании могут являться признаками застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении. Как отмечают В.М.Пиневич и Л.П.Смольский (1973), а также И.Ф.Юнда и А. К. Наириенко (1980), венозный застой в органах малого таза в сочетании с внешними условиями (адинамия, сидячий образ жизни, сотрясение, вибрация промежности у пациентов некоторых профессий, нарушение ритма физиологических отправлений) могут усиливать симптомы болезни. При возникновении тромбофлебита, травме и инфицировании развиваются застойный хронический простатит, везикулит, уретрит, колликулит СО; склонностью к упорному и. рецидивирующему течению.

 А.И.Акулович (1982) оболедовал группу больных с конгестивным простатитом, у которых застойный характер его был обусловлен варикозным расширением вен нижних конечностей, что сочеталось, как правило, с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения.

Конгестивный простатит выявляется нами у больных с варикозным расширением геморроидальных вен, особенно при наклониости к тромбофлебитам. Выраженный веностаз предстательной железы у больных с сетевидной формой мочеполового венозного сплетения является предрасполагающим патогенетическим фактором кровотечения особенно во время и после аденомэктомии [Тиктинский О.Л. 1972; Вайнигер О.С. 1973; Михайличенко В.В.,: Тиктинский О.Л, 1989].

Особенностью течения АПЖ у больных с варикозной болезнью является склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Одной из причин внутрисосудистого тромбообразования является замедление или остановка тока, крови в сосуде. Такие условия возникают в варикозно-расширенных венах нижних конечностей в связи с чем при этом заболевании имеются факторы риска тромбоэмболических осложнений. У  больных с АПЖ это усугубляется стазом в мочеполовом венозном сплетении за счет хронической задержки мочи.

При аденомэктомии вероятность тромбоэмболии тем более возрастает ввиду травматичности оперативного вмешательства, инфекции и повышения фибринолитической активности. По данным нашей клиники тромбофлебит нижних конечностей и глубоких вен таза развился у 64 из 137 наблюдаемых больных (профилактические мероприятия, раннее вставание у них не проводились). У 4 больных с тромбофлебитами нижних конечностей наступила эмболия легочной артерии с детальным исходом. В 7 наблюдениях, имела место инфарк-пневмония.

У больных с АПЖ и варикозной болезнью перед аденомэктомией проводят профилакгические мероприятия, направленные на предотвращение тромбоэмболических осложнений. О.С.Райнигер (1973) при помощи флебографии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей установил наличие вен-анастомозов между глубокими венами таза й бедра (рис. 79). Это дало основание у больных с хроническим тромбофлебитом при варикозной болезни при наличии отрицательной пробы Пертеса, исключающей непроходимость глубоких вен голени, предложить перевязку большой подкожной вены непосредственно перед аденомэктомией.

Целью профилактической операции является исключение опасности тромбоэмболии легочной артерии, при обострений хронического тромбофлебита конечности. Профилактическая перевязка большой подкожной вены производилась по способу Тенделенбурга перед аденомэктомией в нашей клинике у 39 больных с АПЖ, варикозной болезнью и хроническим тромбофлебитом. Предварительно накладывали эластический чулок, вводили гепарин. Обострение Хронического тромбофлебита отмечено у 7 больных, тромбоэмболии не было ни в одном наблюдении. В последние годы вместо классической перевязки большой подкожной вены бедра в нашей клинике накладывается единичная кетгутовая лигатура на ту же вену, с расчетом на реканализацию спустя несколько недель или месяцев, когда опасности послеоперационного периода уже нет: С. 1982 по 1987 г. по такой методике оперированы, 2б: человек. Тяжелых тромбоэмболических осложнений и. ухудшений в течении венной болезни отмечено не было.

Флебограмма. Анастомозы между большой подкожной веной бедра и венами таза. Расширение вен предстательного сплетения.
79. Флебограмма. Анастомозы между большой подкожной веной бедра и венами таза. Расширение вен предстательного сплетения.

При конгестиях в мочеполовом венозном сплетении нередко определяется двустороннее варикоцеле, которое возникает в результате рефлюкса, ретроградного тока крови из подвздошной вены по наружной семенной вене в лозовидное сплетение и в отличие от варикоцеле, возникающего при почечной венной гипёртензии, сопровождается расширением вен мошонки.
Для; распознавания причин варикоцеле в таком случае показано проведение тестикулофлебографин в пределах семейного канатика с введением контрастирующего вещества в проксимальный и дистальный концы выделенной вены.

При этом можно обнаружить расширение извитых наружных семенных вен, связывающих лозовидное сплетение с системой подвздошных вен. При таком генезе заболевания операция Иваниссевича будет противопоказана, так как. перевязка внутренней семенной вены, обеспечивающей отток венозной крови из лозовидного сплетения, лишь усилит степень гемодинамических нарушений. В случае венозного рефлюкса в лозовидное сплетение из подвздошных сосудов показан паховый доступ из которого необходимо перевязать компенсаторно расширенную наружную семенную вену.

Патогенез конгестивного простатита (простатоза) может быть обусловлен не только анатомофизиологическими; изменениями венозной системы, но и рядом эндогенных и экзогенных факторов. Прежде всего это в различной степени выраженные дизритмии половой жизни. Конгестию усиливают прерванное половое сношение, половые излишества и, напротив, длительное воздержание. Неполная эякуляция, имеющая место при так называемом привычном коитусе, лишенная эмоциональной окраски, является также одной из причин конгестий. Половые излишества, особенно после продолжительного воздержания, Также способствуют венозному застою в венах таза.

Возрастание эротического компонента в теле- и видеопередачах способствует венозному застою и тазовых и половых органах, что усиливается, и приемом алкоголя, острой пищи. Наибольшее значение имеет все же дизритмия половой жизни, которая в современной жизни нередко сопровождается необоснованными паузами или перерывами.

Вены таза являются своеобразным сексуальным барометром человека, так как  эротическое возбуждение сопровождается перераспределением венозной крови в тазовые органы. Этому способствует обилие анастомозов, между венами таза и бедра с венами предстательной железы, что было установлено нами при исследовании венозной системы.

Возникновение конгестивного простатита наиболее присуще мужчинам среднего и даже старшего возраста с нарушенным ритмом половой жизни, а также может иметь место у молодых людей, не живущих половой жизнью и не мастурбирующих.
Болевые симптомы обычно аналогичны инфекционным простатитам, но не ярко выражены. Боль незначительная, ноющая, локализована в промежности, иррадиирует в крестец и внутреннюю поверхность бедер. Отмечается некоторая зависимость усиления боли от длительного воздержания и при преднамеренном пролонгировании полового акта.

Мочеиспускание нарушено в первой половине дня. При этом отмечается незначительная стран гурия. Если накануне ночью было половое сношение, особенно не. только с физиологическим, но и с психологическим оргазмом то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно.

Из сексуальных симптомов следует отметить некоторое снижение либидо, «бледность» оргазма, иногда неприятные ощущения при этом, нарушение эрекции. Зачастую это обусловлено сопутствующим застойным колликулитом. В диагностике применяются те же методы, что и при распознавании инфекционных простатитов. Степень лейкоцитоза в секрете предстательной железы менее значительна. Посевы его и третьей порции мочи не выявляют патогенные бактерии и микоплазмы. Анализы на хламидии обычно отрицательные. Придается большое значение цитологическим исследованиям как секрета предстательной железы, так и соскоба слизистой оболочки Ладьевидной ямки уретры. При этом можно выявить пласты многослойного плоского и клетки цилиндрического эпителия. Андрогенная насыщенность, по тестам кристаллизации и соскоба ладьевидной ямки уретры, обычно снижена. Специальные исследования на Наличие конгестий описаны выше.

Динамическое ультразвуковое исследование предстательной железы с применением ректальных датчиков выявляет изменение ее размеров в зависимости от частоты и интенсивности половых сношений.

Застой крови в Мочеполовом венозном сплетении предрасполагает к острой гиперемии предстательной железы (простатизму).

Заболевание обусловлено внезапным приливом крови к предстательной железе, что вызывается сильным сексуальным возбуждением. Простатизм может возникнуть у молодых мужчин, которые не ведут половую жизнь, не мастурбируют м у них от природы не бывает поллюций. Острое кровенаполнение приводит к увеличению предстательной железы, следствием его могут стать расстройства акта мочеиспускания, в виде странгурии, поллакиурии и даже острой задержки мочи.

При объективном исследовании: вены семенного канатика (левого и правого); яичек несколько расширены. Предстательная железа увеличена, напряжена, но с гладкой поверхностью, гомогенная и безболезненная. При полной задержке мочи пальпируется и перкутируется переполненный мочой мочевой пузырь. Если мочеиспускание не восстанавливается, то производят катетеризацию или пункцию мочевого пузыря. Требуется применение седативных средств, в основном, парентерально.

Лечение конгестивной болезни представляет значительные трудности и должно включать комплекс терапевтических и хирургических мероприятий. Оно должно быть направлено на ликвидацию застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении, профилактику инфицирования половых органов и придаточных половых желез и нормализацию их морфофункционального состояния.

Лечение больных с синдромом веностаза предстательной железы и других органов таза должно быть направлено на ликвидацию варикозной болезни оперативным путем, консервативными средствами (ношение эластических чулок гнрудотерапия, борьба с запорами, нормализация половой жизни, лечебная физкультутра, смена профессии).

При возникновений застойного простатита назначают противовоспалительное Лечение. При выраженном болевом синдроме, дизурии, перемежающемся приапизме рекомендуют обезболивающие, Седативные средства, транквилизаторы, препараты, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, курантил, эскузан, никотиновая кислота и др.), соблюдение общего режима, диеты, режима половой жизни, половой гигиены. Следует исключить курение, употребление алкоголя, совместное действие которых вызывает прилив крови к тазовым органам, создает условия для застоя в них венозной крови.

Необходимо выявить и устранить воздействие вредных профессиональных факторов, перегревание и переохлаждение, вибрации, гиподинамия, чрезмерные и длительные физические нагрузки, рекомендовать ежедневное проведение, лечебной гимнастики, включающей упражнения, улучшающие дыхание, повышающие тонус мышц тазового дна, брюшного пресса. При малой физической нагрузке необходим активный двигательный режим (ходьба, плавание, работа в саду, подвижные, спортивные игры). При физическом характере работы рекомендуется отдых, с приподнятым положением -нижних конечностей.

При наличии варикозно-расширенных вен конечностей необходимо ношение эластических чулок, при плоскостопии — ортопедической обуви.

Особое значение имеет нормализация половой жизни, при этом больному следует придерживаться своего биологического ритма. Не следует допускать прерванных, пролонгированных, повторных половых сношений, Избегать длительных перерывов в половой жизни. Возможно применение эректоров.

Важно следить за нормализацией других физиологических отправлений, своевременным опорожнением мочевого пузыря, кишечника. Во избежание инфицирования половых органов подлежат санации возможные очаги дремлющей инфекции (фурункулез, кариозные зубы, хронический тонзиллит, геморрой, парапроктит и др.)

Питание должно быть регулярным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. В пищевой рацион сдедует включать растительные .масла, свежие овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Запрещается употребление острых блюд, приправ, копченостей. Важное значение имеет рациональная витаминотерапия. Назначают витамины А, Е, D, К, В1, В2, С, Р и др. Имеются комбинированные препараты, содержащие-комплекс необходимых витаминов (гендевит, декамевит, ундевит, пангексовит, юникап, токсофит и др.).

Для улучшения антитоксической метаболической функции печени рекомендуется применять метионин, липокаин, эссенциале, карсил, желчегонные, средства в обычных дозах, а также проводить диетотерапию (диета № 5) и периодически слепое зондирование.

Нередко застой в органах таза сопровождается раздражением, .астеническим состоянием, депрессией. Для улучшения деятельности центральной нервной системы следует назначать препараты фосфора (фитин, фитоферролактол, липоцеребрин, кальция глицерофосфат), глутами новую кислоту, для снижения депрессивных состояний рекомендуется добавлять экстракт элеутерококка, настойки лимонника китайского, аралии, заманихи, стрихнин, секуренин, прозерин. При повышенном возбуждении и раздражительности больному назначают препараты брома, настойку пустырника, валерианы, календулы, цимицифуги. При более выраженных расстройствах функции центральной нервной системы необходима консультация невропатолога, психотерапевта для назначения соответствующего лечения.

Оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен нижних конечностей, обусловленных клапанной недостаточностью. Основные принципы хирургического лечения варикозно-расширенных вен нижних конечностей следующие: 1) удаление всего ствола большой подкожной вены и перевязка всех протоков и области устья, где могут иметь место и анастомозы с мочеполовым венозным сплетением; 2) удаление на всем протяжении малой подкожной вены при ее варикозном расширении; 3) целенаправленная перевязка всех недостаточных коммуникантных вен; 4) удаление всех расширенных варикозно-изменеиных притоков.

Оперативное лечение показано также при нал и чин,варикозно-расширенных вен семенного канатика, яичка с одной или двух сторон. Следует произвести чрезмошоночную тестикулофлебографию, при которой определяется этиология заболевания: наличие рефлюкса из почечной или полой вен по внутренней семенной вене или же заброса венозной крови из подвздошных сосудов через коллектор наружной семенной вены.

При первом варианте показана операция Иваниссевича, при втором — перевязка, наружной семенной вены у наружного отверстия пахового канала. Необходимо также своевременно проводить оперативное лечение по поводу пахово-мошоночной грыжи, водянки, геморроя и др.

Рекомендуется назначить медикаментозную терапию, направленную на укрепление сосудистой стенки, на улучшение микроциркуляции и венозного кровообращения (венорутон, компламин, трентал; дезагреганты типа ацетилсалициловой кислоты, бутадиона; десенсибилизирующие препараты — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, диазолин, фенкарол и др.).

Улучшение микроциркуляции в органах таза достигается назначением галидора по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 мес. Препарат сочетает в себе свойства спазмолитика и способность улучшать микроциркуляцию за счет изменения реологических свойств крови.

Мы широко применяем ацетилсалициловую кислоту по 0,1—0,15 г 4 раза в день или пентоксифиллин (трентал) по 0,1 г
3 раза в день (курс лечения 3—4 нед) в сочетании с супрастином,тавегилом или фен-кал ором.
Антикоагулянтным, венотонизирующим и противоспалительным действием обладает эскузан. Его противовоспалительная активность превышает таковую бутадиона в 5:00 раз. Эскузан назначают по 15— 20 капель per os за 15 мин до приема пищи
4 раза в день в течение 3—4 нед.

Эффективной в лечении застойных изменений половых органов оказалась гепаринотерапия. Введение гепарина производится внутривенно капельно по 20000 ЕД в 1000 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 4 дней подряд. После 4-дневного интервала назначают второй такой курс лечения. Инфузионная терапия значительно улучшает состояние больных и приводит к длительной ремиссии.

При выраженной дизурии, ночном перемежающемся приапизме, возникающем на фоне конгестивной болезни, проводилось лечение пантогамом. Пантогам — метаболически активное вещество с психоневрологической направленностью. Под влиянием пантогама происходит торможение повышенного пузырного рефлекса тонуса детрузора, что приводит к уменьшению или полному купированию поллакиурии. Под влиянием пантогама также исчезают неадекватные ночные эрекции, при этом эректилъная функция не страдает. Пантогам назначают по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца. У большинства больных отмечается урежение дневного и ночного мочеиспускания, увеличение объема мочи, исчезновение ночного перемежающего приапазма.

При атонии предстательной железы, семенных пузырьков, мышц тазового дна для повышения тонуса наружного сфинктера и уменьшения подтекания мочи после окончания акта мочеиспускания, которые явились следствием длительно существующей конгестивной болезни, больным назначали мелипрамин (имизин) в таблетках по 0,025 г 3 раза в сутки. У больных на фоне улучшения настроения, психической и двигательной активности отмечалось исчезновение недержания мочи и повышение тонуса придаточных половых желез. Возможно применение платифиллина, прозерина.

В последние годы в медицине используют лечебные свойства магнитного поля вследствие его выраженного биологического воздействия на тканевые процессы и жизненно важные функции организма. Доказано активное влияние магнитного поля на кровь и периферическое сосудистое русло, что сопровождается гипокоагуляцией, снижением вязкости, улучшением реологических свойств и выраженной стимуляции микроциркуляции. Низкоиндуктивное магнитное ноле, воздействуя на ткани, стимулирует лимфатическую и венозную циркуляцию, обладает противовоспалительным действием, увеличивает устойчивость клеток к гипоксии, дает обезболивающий эффект.

При хроническом венозном застое происходит значительное повышение концентрации неадекватных дериватов гемоглобина, что сопровождается увеличением во много раз содержания метгемоглобина в мочеполовом венозном сплетении, что приводит к усугублению имеющейся гипоксии и трофическим нарушениям в тканях тазовых органов. Магнитное поле обладает способностью блокировать образование метгемоглобина, тем самым опосредовано  влияет на тканевое дыхание.  Использование магнитных аппликаторов и низкоиндуктивного магнитного поля может найти широкое применение для снижения количества назначаемых лекарств у данного контингента больных.

Особое внимание заслуживает притеснение лазеров (оптических квантовых генераторов) при конгестиях в андрологии. Мы использовали гелий-неоновый лазер, излучающий монохроматический красный свет, мощностью 10 мВт/см2. Биологический эффект монохроматического лазерного излучения заключается в существовании влияния на процессы тканевой проницаемости, в изменении тонуса сосудов, в увеличении энергетического запаса клеток, в активизации ферментных систем, усилении обменных и репаративных процессов, чем обеспечивается противовоспалительный и анальгезирующий эффект.

Мы применяли также комбинированную магнитно-лазерную терапию. На область промежности или над лобком устанавливается постоянный магнит, обеспечивающий напряженость магнитного поля на полюсах 450—550 Э. Между полюсами на кожу направляли расфокусированный луч гелийгнеонового лазера. Длительность экспозиции — 10 мин. Всего больной получал 10 процедур. Мы отметили спазмолитический, противовоспалительный, обезболивающий эффект. У больных с конгестивной болезнью прекратились дизурия, ночной перемежающийся приапизм, исчезали боль, зуд в уретре, промежности и органах мошонки. Улучшалась эрекция, удлинялся половой акт.

Результаты реовазографического исследования полового члена подтверждали усиление притока крови под влиянием магнитно-лазерного лечения. Географический индекс с 0,52±0,03 увеличивался до 0,66±0,04 (р<0,005). Одновременно отмечено повышение тонуса сосудов, улучшение венозного оттока, что подтверждалось ускорением появления дополнительной волны Т. Таким образом, под действием магнитно-лазерной терапии в органах таза улучшается кровообращение, а также интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях.

При нарушении генеративной функции применялась лазеропунктура по разработанной нами в соавторстве методике (а. с; № 1267650 от 01.07-86 г.). Метод заключался в воздействии на биологически активные точки поясничной области (шэнь-шу, яо-янгуань и мин-мэнь) стальными иглами или гелий-неонового лазера, имеющего длину волны 632,8 нм, плотность мощности на выходе до 10 мВт/см2, диаметр светового пятна 2 мм, при экспозиции 20 с на каждую точку. Динамические гормональные исследования на фоне рефлексотерапии выявили активацию гипоталамо-гипофизарной системы с последующей тенденцией к нормализации уровней гормонов в сыворотке крови. Иглорефлексотерапия вызывает более высокий выброс эстрадиола и ФСГ, а лазеро-рефлексотерапия — тестостерона и ЛГ.

Поэтому при первом варианте отмечено нарастание концентрации, при втором — количества подвижных, сперматозоидов. В связи с этим возможно поочередное, применение игло- и лазеротерапии при олигозооспермии обусловленной конгестивной болезнью.

В.В.Михайличенко (1971) разработал методику интракутанной аутогемотерапии, которая дает положительный эффект при цисталгиях, болях в промежностях, парестезиях. Кровь берут из вены больного в количестве 5 мл и вводят интракутанно в надлобковую область или область крестца в виде отдельных «папул» — «лимонных корочек» числом от 5 до 6, диаметром от 1 до 1,5 см каждая. Такую процедуру повторяют 5 раз с промежутками в 2—3 дня.

Метод лечения основан на том, что длительное раздражение нервных окончаний в биологически активных точках способно вытеснить временно закрепленный рефлекс очага возбуждения в коре головного мозга, вызванный патологическими импульсами из больного органа, а также способно активизировать в нем обменные или физиологические процессы. Наилучший эффект получен нами при цисталгиях и дизурии. Улучшение отмечено у 19 из 22 больных, получивших интракутанную аутогемотерапию.

Для улучшения трофики тазовых органов и прерывания патологических импульсов возможно применение различных видов новокаиновых блокад. При конгестиях возбудителем (антибиотики, сульфаниламидами, уррантисептики и др.) в комплексе с препаратами, улучшаюшими достижение очага воспаления (димексид, лидаза, протеодитические ферменты и др.).

Нередко больные с конгестивной болезнью нуждаются в рациональной психотерапии. С учетом интеллектуального развития пациенту должна быть разъяснена сущность его заболевания и возможность поддержания нормального функционального состояния органов таза при соблюдении общего режима, режима и гигиены половой жизни, выполнении лечебной физкультуры и других рекомендаций врача.



В заключение следует отметить, что в данной главе рассматривается возможность привлечения внимания врачей к такой важной проблеме, какой является конгестивная болезнь в андрологин.

Дальнейшие исследования и изыскания в отношении этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания позволят наметить эффективные способы диагностики, лечения и профилактики.

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, по данным различных авторов, встречается у мужчин в 8—20% случаев. В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание и варикоцеле у школьников составляет 8,4—12,4%. Тревожным является также то, что у 20—80% этих больных наблюдается нарушение сперматогенеза и нередко — импотенция. Из числа лиц страдающих бесплодием, у 30% выявляется варикозное расширение вен семенного канатика. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практической андрологии.

Этиология и патогенез. Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой и впадает в почечную, вену под прямым углом.

Правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную вену, и по вене семявыносящего протока в мочеполовое венозное сплетение. В связи с указанным выше строением вен семенного канатика появление варикоцеле связывают с: 1) дефектом клапанного аппарата яичковой вены;
2) врожденной слабостью венозных стенок, которые не в состоянии противостоять гидростатическому давлению венозной крови;
3) различной длиной вен и малым просветом; 4) впадением левой яичковой вены под прямым углом.

Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13—14. Па (130—140 мм вод.ст.), а в яичковой на 0,5—1 Па (5—10 мм вод.ст.) выше. Поэтому происходит отток крови из яичка в почечную вену.

Данные полученные в клинике H.AЛoпаткина (1973, 1981), показали, что варикоцеле выходит за пределы узкого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертензии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в так называемом аорто-мезентериальном «пинцете». В положении стоя (ортостазе) угол уменьшается и вена сдавливается.

Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 30—40 Па (300—400 мм вод.ст.). При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, врожденного стеноза почечной вены, патологической ротации, опухоли почки и т.д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто-, так ив клиностазе (положение лежа). Здесь нередко имеются протеинурия и гематурия. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает по лозовидному сплетению и затем по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену.

Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возникает дополнительный отток крови по венозным коллатералям паранефрия, по межреберью и паравертебральным венам. По данным Е.Б.Мазо и др. (1990), ретроградный кровоток возникает также и в центральной вене левого надпочечника, впадающей, в почечную вену. Кровь от надпочечника по коллатералям оттекает через вены селезенки, Желудка, поджелудочной железы в воротную вену. В результате стероидные гормоны инактивируются в печени, что изменяет соотношение между андрогенами яичка и надпочечника.

При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену (в 8 — 10% случаев) нарушение венозного оттока в последней могут вызывать правостороннее или двустороннее варикоцеле.

По нашим данным, расширение вен семенного канатика встречается на левой стороне в 92%, на правой стороне — в 3%, двустороннее — в 5% наблюдений.

Варикозное расширение вен семенного канатика может возникать на фоне венной болезни, застоя в мочеполовом венозном сплетении и ретроградного заброса крови в лозовидное сплетение через анастомозы. При таком генезе заболевания чаще наблюдается правостороннее или двустороннее варикоцеле.

Вторичное расширение вен семенного канатика обычно развивается остро и возникает в результате сдавления внутренней  семенной вены новообразованиями или  воспалительными инфильтратами в забрюшинном пространстве и в тазу.
Общее состояние больных, с варикоцеле обычно не страдает, тем не менее заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к нарушению репродуктивной  функции мужских половых желез и сексуальным расстройствам. Необычная чувствительность сперматогенного эпителия к неблагоприятным условиям обуславливает легкость его повреждения.
У большинства больных заболевание протекает бесимптомно и проявляется лишь увеличением соответствующей половины мошонки. Однако у 10—20% больных отмечаются неприятные ощуще-ния, боль в яичке, усиливающаяся при физической нагрузке. При этом часто визуально и при пальпации определяются узловато-расширенные вены лозовидного сплетения. Со временем могут наступить изменения консистенции яичка (за счет снижения тургора) и его гипоплазия. Заболевание может осложниться флебитом расширенных вён семенного канатика. При этом боль принимает постоянный характер, вены уплотняются. Возможны отрывы тромба и эмболия.

Оказывается, с течением времени при одностороннем варикоцеле наступают морфологические изменения и в Другом, на вид интактном, яичке, что ухудшает оплодотворяющую способность сперматозоидов и может приводить к развитию олигозооспермии,.вплоть до азооспермии, приводящей к бесплодию.

При варикоцеле на яичко действую следующие вредные факторы
1) более, высокая температура в мошонке;
2) венозный застой, гипоксёмия;
3) ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий; сужения их просвета и артериоспазма;
4) лимфостаз в яичке на стороне поражения;
5) Механическое давление на яичко варикозно-расширенных вен;
6) атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки;
7) воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки й надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;
8) застой венозной крови в надпочечнике с нарушением стероидогенёза вследствие почечной венной гипертензии;
9) разрушение гематотестикулярного барьера, развитие аутоиммунных процессов.

Нормальный сперматогенез протекает тогда, когда температура яичек приблизительно на 2...3°С ниже температуры тела. Эта разница нарушается при варикоцеле. Кроме того, измененные притоки отток венозной крови сопровождаются гипоксемией, что при сочетании с другими отрицательными факторами может приводить к нарушению функции гематотестикулярного барьера и аутоиммунному поражению генеративного эпителия.

Согласно классификации А.З.Нечипоренко (1964), выделено 3 степени варикозного расширения вен семенного канатика:
I степень — расширенные вены определяются пальпаторно;
II степень — расширенные вены выявляются и пальпаторно и визуально;
III степень — варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Н.А.Лопаткин и соавт. (1981) предлагают, классификацию варикоцеле, основанную на выраженности, дилатации вен лозовидного сплетения и изменения трофики яичка.

I стадия — варикозное расширение вен выявляется только при, натуживай и и пальпаторно в вертикальном положении;
II стадия — имеется четко определяемое визуально расширене вен, но размеры, и консистенция яичка не изменены;
III стадия — на фоне выраженной дилатации вен лоздовидного сплетения отмечаются понижение тур гора и явное уменьшение яичка.

Тестикулофлебограммы. а -  аномалия развития  почечной, вены; б &mdash; стеноз почечной вены.
80 Тестикулофлебограммы. а -  аномалия развития  почечной, вены; б — стеноз почечной вены
.

Надо согласиться со многими исследователями, что если своевременно не оказывается лечебная помощь, то патогенное действие продолжается и сперматогенез неуклонно ухудшается. При этом отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикозного расширения вен и нарушением оплодотворяющей способности спермы. Представление о степени развитая варикоцеле потеряло смысл и устарело. Больных надо оперировать на возможно более ранней стадии болезни. Прогрессирование болезни приводит к гипотрофии яичка.

Из консервативных мероприятий рекомендуются борьба с запорами, половыми, излишествами, алкоголизмом, занятия спортом, достаточный отдых, натуральные витамины и т. д. Нельзя рекомендовать больным с варикоцеле длительное ношение суспензория, так как это может привести к гипертермии и угнетению сперматогенеза.

Обследование больных, с варикозным расширением вен семенного канатика начинают с осмотра. При этом определяют сторону поражения, степень и стадию варикоцеле, а также признаки атрофии яичка. Осмотр и пальпацию половых органов обязательно производят в положении больного лежа и стоя. При преходящей почечной венной гипертензии (возникающей вследствие нефроптоза, ущемления почечной вены в аортомезентериальном «пинцете» и пр.) варикоцеле будет выраженным лишь при вертикальном положении больного.

При стойкой почечной венной гипертензии, являющейся результатом органического стеноза почечной вены, рубцового процесса в окружающей ее клетчатке и пр., наполнение вен лозовидного сплетения будет практически одинаковым при горизонтальном и вертикальном положении больного. Далее определяют степень атрофии яичка (снижение тургора, уменьшение размеров).

Из лабораторных данных важными являются исследования моч и, проведение пробы Каковского — Аддиса, Нечипоренко — де Альмейда, определение суточной потери белка.

 У мужчин, состоящих в браке,, а также при наличии жалоб на бесплодие и импотенцию обязательны исследование эякулята, определение содержания тестостерона и гормонов гипофиза. При аспермии для дифференцирования секреторной и экстреторной форм ее показана биопсия яичка. Полученные данные позволяют определить степень нарушения почечно-гонадной функции и могут иметь значение при оценке результате в лечения.

Обследование включает проведение обзорной и экскреторной урографии при горизонтальном и вертикальном положении больного. Таким способом выявляются нефроптоз, опухоли, аномалии почек и пр. Дальнейшее обследование — тестикулоренофлеботензометрию и тестикулоренофлебографию — можно произвести во время операции. После выделения яичковой вены в просвет ее вводят сосудистый катетер (можно использовать катетер с проводником для пункции подключичной вены). С помощью аппарата Вальдмана, который присоединяется к катетеру, определяется степень венной гипертензии. Затем в катетер вводят контрастирующее вещество и производят рентгенографию почечной и яичковой вен. При этом контрастирующее вещество вводят не только в направлении пючки, но и по направлению к яичку, для чего следует переставить катетер.

Таким образом, во время самой операции удается установить прычины и степень почечной венной гипертензии, варианты строения яичковой вены, наличие заброса контрастирующего вещества. в подвздошные сосуды, что сокращает время предоперационного обследования больных (рис. 80). Если во время операции окончательно решится вопрос о проведении разгрузочного анастомоза, то сопоставляется давление в почечной и бедренной венах.

Лечение. Существует более 80 различных Операций и их модификаций. Однако современное представление об этиологии и патогенезе варикоцеле убедительно показывает, что производить какие-либо операции непосредственно на самом яичке бессмысленно. Такие операции, как иссечение вен семенного канатика по Дуелу, резекция мошонки по Гартману, по Ризвашу, операции Парона, Франка и т.п., не ликвидируют венозный стаз. В то же время травма, наносимая во время операции, и рубцовый процесс после нее отрицательно влияют на сперматогенез.

Этиологически и патогенетически оправданными следует считать те операции, которые прерывают ренокавальный анастомоз, прекращая таким образом ретроградный заброс крови из почечной вены

Наиболие распространение среди такого рода вмешательств получила операция, предложенная О.Иваниссевичем (1922, I960), который на 4470 резекций яичковой вены не имел ни одного рецидива. Латиноамериканские хирурги, сделав более 30000 операций, также не сообщали О рецидивах.

Перевязка левой яичковой вены в нижней трети (по Иваниссевичу). Продольным разрезам длиной 4 см на уровне передней верхней подвздошной ости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Мышцы тупо раздвигают по ходу волокон и растягивают крючками; Брюшину сдвигают медиально. На её поверхности ближе к внутреннему кольцу пахового канала определяют яичковую вену. Аккуратно рассекают поверхностный листок париетальной брюшины, освобождают вену на небольшом протяжении. Вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Перед наложением лигатуры на дистальную культю вены можно с помощью массажа удалить венозную кровь из расширенных вен лозовидного сплетения. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

Н.А.Лопаткнн и др. (1973, 1981) совершенно правильно считают, что яичковая вена является одним из наиболее важных путей оттока при почечной венной гипертензии, и пооэтому рекомендуют не только ликвидацию варикоцеле, но и сохранение оттока крови из почечной вены. Для этого они предложили проксимальный тестикулоилиакальный венозный анастомоз.

Схема проксимального тестикупо-сафенного анастомоза
81. Схема проксимального тестикупо-сафенного анастомоза.

Наложение проксимального тестикулоилиакального анастомоза, когда хирург вынужден оперировать на одной из важных магистральных вен, таит определенную опасность кровотечения и тромбоза сосудов. Кроме того, у некоторых больных венозное давление в левой подвздошной вене даже выше, чем в почечной, следовательно, при анастомозе возможен обратный ток крови.

В связи с этим П.Ф. Бытка и Г.М. Крипс (1976) предложили тестикуло-сафенный венозный анастомоз, который прост и безопасен (рис. 81).

Операция создания проксимального тестикуло-сафениого венозного анастомоза. Операция реализуется в 2 этапа. Первый выполняется, как при операции по Иваниссевичу, и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к анастомозированию. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на Проксимальный конец ее накладывают зажим «бульдог» и пересекают вену дистальнее его на 2—3 см. Проксимальную культю обрабатывают раствором гепарина, а на дистальную накладывают лигатуру.

Второй этап операции выполняется из продольного разреза на переднемедиальной поверхности соответствующего бедра. Мобилизуют большую подкожную вену бедра до ее впадения в бедренную вену. Вену пересекают. Дистальную культю перевязывают, а проксимальный конец вены после обработки раствором гепарина проводят под паховой связкой в сформированный тупым путем тоннель, навстречу Проксимальному концу яичковой вены. Концы яичковой и большой подкожной вен сшивают. После снятия зажима проверяют состоятельность сосудистого шва. Раны на брюшной стенке и бедре зашивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты, активный режим, П.С.Серняк и соавт. (1979) создавали анастомоз между проксимальным отделом левой яичковой вены и глубокой веной, огибающей подвздошную кость и впадающей в наружную подвздошную вену. Они прооперировали 13 человек с хорошим результатом. Что касается операции Иванис-севича,то некоторые авторы наблюдали рецидивы у больных с яичковой веной рассыпного типа строения, среди стволов которой располагалась и слабо дифференцирующаяся яичковая артерия. В этих случаях хирург не всегда может перевязать все вены, что способствует рецидиву.

Исходя из этого, некоторые врачи производят операцию no Palomo (1949), при которой перевязывают одновременно с яичковой веной и яичковую артерию. Исследования проведенные И.Ф.Исаковым и соавт. (1977), показали, что яичковая артерия имеет множественные анастомозы с кремастерной артерией и артерией семявыносящего протока, и, следовательно, перевязка яичковой артерии не должна существенно влиять на трофику яичка. Одновременно выяснилось, что операция Паломо не изменяет суммарную и раздельную функции почек.

Многие авторы, располагая сотнями наблюдений за больными с варикоцеле, отмечают, что ни у одного из оперированных по Иваниссевичу и Паломо они не наблюдали форникальных кровотечений. Между тем, еще В.Н. Шевкунено (1935), G.Corning (1936) и др. указывали, что коллатеральное кровоснабжение яичка при поражении внутренней семенной артерии - семявыносящего протока не может расцениваться как адекватное и достаточно функциональное. В дальнейшем экспериментальные исследования G.Smitt (1955), О.А.Гоциридзе (1978), П.С.Кондрата (1980) показали, что не только перевязка, но даже временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным структурным изменениям сперматогенного эпителия. Степень поражения терминального эпителия яичек зависела от длительности выключения яичек из  кровообращения.

Лечение варикоцеле должно быть оперативным. При этом операция должна производиться как можно раньше, независимо от стадии заболевания. При выборе метода лечения варикоцеле оценивают результаты общего обследования больного, исследования функционального состояния почек, а также данные флеботонометрии и селективной флебографии. При наличии органического препятствия к оттоку крови из почечной вены и высокого венозного давления (по данным флебографии и флеботонометрии) возможно производить оперативное лечение по П.Ф.Бытка и Г.М.Крипе (1976), заключающееся в создании проксимального тестикуло-сафенного венозного анастомоза, который, с одной стороны, патогенетически обоснован, а с другой — прост и безопасен.

При пониженном, нормальном или незначительно повышенном венозном давлении (не более, чем на 3-—4-кПа) в системе почечной и внутренней семенной вен выполняют операцию Иваниссевича. Для исключения заброса крови в лозовидное сплетение из мочеполового венозного сплетения, подвздошных сосудов и вен нижних конечностей следует после пережатия внутренней семенной вены перевести больного в вертикальное положение. Переполнение лозовидного сплетения кровью указывает на несостоятельность коммуникантных вен, и перевязка яичковой вены может привести к увеличению варикоцеле. В этом случае при нормальном венозном давлении в яичковой вене возможна операция по Яковенко, направленная на перевязку коммуникантной вены, по которой идет сброс крови из мочеполового, венозного сплетения в лозовидное. В некоторых клиниках значительное распространение получила операция Паломо. По нашим данным (1950), у 12%. больных, оперированных по методу Иваниссевича, в поелеопериционном периоде отмечены отек мошонки, увеличение и уплотнение яичка с оперированной стороны.

После операции Паломо отек мошонки и уплотнение яичка с оперированной, стороны определялись у 28%. У 17% больных держались значительные боли в области яичка без видимых местных изменений. После операции Иваниссевича улучшение сперматогенной функции яичка (уменьшение дегенеративных форм, увеличение количества сперматозоидов и процента подвижных.) отмечено у 80,6% больных. Без изменений эякулят оставался у 8,3% оперированных. Ухудшение эякулята по в Сем перечисленным параметрам отмечено у 11,1% оперированных по методу Иваниссевича. После операции Паломо улучшение сперматогенной функции установлено у 44,4% больных. Без изменения эякулят остался у 5,6% больных. Ухудшение сперматогенеза после операции Паломо выявлено у 50%, чтО проявилось ухудшением качества эякулята по всем параметрам одновременно.

Частый отек мошонки, наблюдаемый нами после операции Паломо, объясняется, очевидно, тем, что при этой операции одновременно с внутренней семенной веной и артерией нередко перевязываются нервы и лимфатические сосуды, что ведет к лимфостазу в яичке, нарушению трофики и повреждению сперматогенного эпителия. После операции Иваниссевича отек мошонки встречается относительно реже, что, видимо, объясняется тщательным выделением семейной вены из окружающих тканей и более редким захватыванием, в лигатуру лимфатических сосудов и нервов. Ю.Ф.Исаков и А.П.Ерохин (1979) для уменьшения травматичности операции рекомендуют производить интраоперационное окрашивание лимфатических сосудов, дренирующих яичко. Для этого перед операцией больным под. белочную оболочку яичка вводят 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина. Подкрашенные лимфатические сосуды, благодаря гидропрепаровке, удавалось отделить от семенной артерии и сохранить.

Способ лечения варикоцеле
82. Способ лечения варикоцеле. а — внутренняя семенная вена взята на держалку. Волокна поясничной мышцы приподняты крючком; б—внутренняя семенная вена погружена под волокна поясничной мышцы. Края мышцы сшиты швами.

Однако нельзя не учитывать и того обстоятельства, что при операции Паломо перевязывается основной артериальный ствол, питающий яичко. При различных аномалиях развития коллатеральное кровоснабжение яичка после перевязки семенной артерии невсегда будет полноценным. Возникающее, хотя, и временное, ухудшение кровоснабжения его будет приводить к нарушению сперматогенной и инкреторной функции. Тем более опасно производить  операцию. Паломо у больных, перенесших в прошлом оперативные вмешательства на почках, тазовом отделе мочеточника, паховом канале и органах мошонки.

Наши наблюдения подтверждаются экспериментальными исследованиями Б.В.Грицуляк (1968), О.А.Гоциридзе (1978), П.М.Кондрата (1980), A.Oettle, R.Harrison (1952), G.Smith (1955), которые доказали, чТо перевязка или временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным деструктивным изменениям спёрматогенного эпителия.
Полученные нами данные, показали, что операция Паломо у мужчин в зрелом возрасте с развитым генеративным эпителием может отрицательно влиять на состояние сперматогенеза. Поэтому, если отмечается нормальное или незначительное повышение артериального давления в системе почечной и семенной вен, необходимо отдавать предпочтение операции Иваниссевича.

В процессе операции следует с большой осторожностью выделять венозные стволы внутренней семенной вены, чтобы не повредить лимфатические сосуды, внутреннюю семенную артерию и нервы, сопровождающие последнюю. Нарушение этого правила может отрицательно сказаться На функции яичка. При стойкой гипертензии, обусловленной органическими сужением места впадения почечной вены, методом выбора являются операции тестикуло-илиакального венозного анастомоза [Лопаткин Н.А., 1973] или проксимального тестикуло-сафеннрго анастомоза [Бытка П.Ф., Крипс Г.М., 1976]. Возможно также одновременное проведение проксимального тестикуло-илиакального и дистального тестикуло-сафенного анастомоза.

В.В,Михайличенко и соавт.(1993) разработали и Используют при варикоцеле операцию, при которой внутреннюю семенную вену погружают под волокна поясничной мышцы (рис. 82). Тем самым создается два клапана, препятствующих ретроградному забросу венозной крови, при этом не пересекается вена и не,травмируются лимфатические со суды, и нервы, сопровождающие их. Способ оперативного лечения варикоцеле защищен патентом на изобретение №2045231. Операция произведена 27 больным с варикоцеле при наличии конгестий в мочеполовом венозном сплетении. Ни в одном наблюдении рецидивов и осложнений не выявлено.

В последние годы для лечения варикоцеле пользуются трансфеморальной эндоваскулярной облитерацией яичковой вены, и вен надпочечника через почечную вену. Применяют при этом тромбирующие и склерозирующие препараты, которые вводят селективно в яичковую вену и вены надпочечника, а также используют эмболизационную методику спиралью Джиантурко, отделяющимся баллоном, клеем. М.Д.Джавад-Заде и П.М.Гаджиев (1987) с успехом применяют эндоваскулярную коагуляцию яичковой вены (рис. 83), Е.Б.Мазо и др. (1990) производят рентгеноэндоваскулярную электрокаогуляцию центральной вены левого надпочечника. Н.А.Лопаткин и соавт. (1983), положительно оценивая указанные методы в целом, считают, что окончательное мнение о них можно будет. Со ставить после проверки временем его относительной безопасности, а также стойкости достигаемого эффекта

Приапизм — острое заболевание, проявляющееся стойкой патологической эрекцией полового члена, характеризующейся болезненным, напряжением пещеристых тел, не сопровождающееся адекватным сексуальным желанием и половым удовлетворением. При этом заболевании возникновение болезненной эрекции может быть не связано с половым возбуждением. Попытка совершить половой акт не вызывает облегчения, так как не сопровождается эякуляцией и оргазмом. Спонгиозное тело уретры при приапизме остается ненапряженным, поэтому мочеиспускание сохраняется. Приапизм встречается относительно редко. Принято считать, что на каждые 2500 урологических коек в год лечится 1 больной с приапизмом. Однако некоторые авторы указывают на увеличение частоты этого заболевания от 0,11 до 0,4% [Новиков И., 1980; Darwish М., 1974, и др.

Этиология. Патологическая эрекция полового члена является многопричинным заболеванием. Выделяют следующие группы факторов, вызывающие патологическую эрекцию.

Нервно-психические заболевания приводят к раздражению соответствующих зон спинного и головного мозга. Причинами приапизма нейрогенного характера могут быть спинная сухотка, травматические повреждения, опухоли спинного и головного мозга, менингит, энцефалит, рассеянный склероз и др, сверхактивная стимуляция центров эрекции при пролонгированном коитусе или нефизиологических позах. К психогенным факторам,: вызывающим приапизм, относятся истерия неврастения, психоневроз на почве эротических фантазий и представлений. Местные патологические изменения (фимоз- или парафимоз, камни мочевого пузыря и уретры, каверниты, уретриты, эпидидимиты, тромбоз перипарапростатических вен, опухоли и травмы подового члена, даже тазовое расположение червеобразного отростка: при аппендиците и т.д.) могут также осложниться патологической эрекцией полового члена.

В последние годы участились случаи возникновения приапизма после интракавернозной инъекционной терапии.
В анамнезе у больных с приапизмом нередко выявляются экзогенные отравления, общие заболевания, болезни крови. Это отравление химическими Веществами, лекарственными препаратами, инфекционные заболевания (туляремия, инфекционный паротит и др.), интоксикация наркотиками, алкоголем, уремия, септицемия, аллергические и гематологические факторы (лейкемия, эритремия и др.).

Тем не менее, не у всех больных удается выяснить причину патологической эрекции, и тогда говорят об «идиопатическом приапизме».

Ретроградная веносперматикограмма
83. Ретроградная веносперматикограмма. а — клапанная недостаточность и выраженное расширение внутренней семенной вены; б — проведение электрода в просвет внутренней семенной вены до уровня внутреннего пахового кольца; в—ретроградная веносперматикограмма после электрокоагуляции внутренней семенной вены — деструкция венозной стенки, с непроходимостью контрастирующего вещества в дистальные участки вены.

Отдельно рассматривается перемежающийся ночной приапизм (так называемый хронический или сонный приапизм), который проявляется неадекватной болезненной эрекцией полового члена по ночам во время сна. При этом отсутствует желание половой близости. Если же половой акт совершается, то он не приносит удовлетворения больному, так как эрекция не исчезает, а боли усиливаются. Чаще эрекция возникает во второй половине ночи; Напряжение полового члена может ослабевать после пробуждения, опорожнения мочевого пузыря, прямой кишки, активных движений, ходьбы, приема снотворных и седативных препаратов, прикладывания холодных, примочек и других отвлекающих манипуляций; По утрам больные ощущают разбитость, вялость, апатию. Боль, бессоница и психоневротические состояния бывают настолько выраженньми, что больные соглашаются на любые виды лечения, вплоть до кастрации и полного подавления всяких сексуальных проявлений [Борисенко Ю.А., 1983].

И.Юнда и Е.И.Карпенко (1980) считают, что основной причиной перемежающего приапизма является дисфункция корково-подкорковых взаимоотношений, которые проявляются во время сна и, вероятно, компенсируются за счет адаптационных механизмов, включающихся при пробуждении. Соответственно с этим авторы выделяют 3 формы приапизма: психогенный, рефлексогенный и рецепторный.

Перемежающийся ночной приапизм чаще наблюдается у лиц, страдающих заболеваниями мочеполовых органов, застоем крови в мочеполовом венозном сплетении, при венной болезни, при половом акте в неадекватных позах, при прерванном коитусе, при пролонгированном или неудачном половом сношении, при длительном воздержании и т.д. Следует также исключить вялотекущую шизофрению, органические заболевания головного мозга (сосудистые заболевания, последствия чрепно-мозговой травмы, опухоли и др.).

Патогенез приапизма, несмотря на разнообразие причин, не вызывает дискуссий. Он определяется неадекватностью притока и оттока, стазом крови в кавернозных телах, нарушением химизма крови, повышением ее вязкости. Исследования показали, что основные артериальные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение полового члена, имеют клапанообразные мышечно-эластические образования (polsters), которые контролируют кровоток в кавернозных телах. В периоде покоя эти образования перекрывают поступление крови по артериолам в кавернозные тела, а отток крови по артериовенозным анастомозам осуществляется по v.dorsalis profundus penis.

Таким образом кровь оттекает, минуя пещеристые тела. Во время эрекции polsters открывают приток крови в ка&ернозные тела и одновременно перекрывают отток через артериовенозные анастомозы. По такому же принципу функционируют и клапаноподобные образования в венах, дренирующих оба кавернозных тела. Отток крови из спонгиозного тела уретры носит автономный характер, и его осуществляет v.dorsalis superfkialis pertis, располагающаяся-надиоверхностной и глубокой фасциями полового члена.

Любая причина, вызывающая длительную эрекцию, приводит к стазу крови в пещеристых телах. Это повышает содержание в ней углекислого газа и увеличивает вязкость крови. Одновременно повышается содержание гистамина, который вызывает отек перегородок пещеристых тел.

Эти факторы еще больше затрудняют отток крови и усиливают патологическую эрекцию. В дальнейшем может наступить тромбоз глубоких вен полового члена и перипарапростатических венозных сосудов. Тромбоза пещеристых тел при этом не происходит. Однако длительная, эрекция, вызывая локальную гипоксию и гипоксию пещеристой ткани, приводит в дальнейшем к разрастанию соединительнотканных волокон, их склерозу, фиброзной индурации пещеристых тел и как следствие этого — к импотенции.

Клиническая картина. Патологическая эрекция полового члена чаще всего встречается в возрасте от 20 до 50 лет.  Описаны однако наблюдения ее у 8-месячного ребенка и 84-летнего старика. Длительность заболевания составляет от нескольких дней до 2 мес и более. Имеются описания, когда эрекция сохранялась даже после смерти больного (удушение, утопление, после травмы спинного мозга).

Приапизм возникает при половой стимуляции и без нее. В отличие от физиологической эрекции происходит увеличение полового члена за счет пещеристых тел, которые и приобретают деревянистую плотность. Головка полового члена и спонгиозное тело уретры при этом остаются мягкими, так как отток крови в них не нарушается. Именно этим и можно объяснить тот факт, что мочеиспускание при приапизме остается нормальным. Половой член дугообразно пригибается к животу, слегка отечен, болезнен, кожа его гиперемирована, отмечается повышение местной температуры. Препуциальный мешок при этом свободно отодвигается и головка легко обнажается. Сладострастные ощущения отсутствуют. Попытки ликвидировать эрекцию путем многократных половых сношений чаще не сопровождаются семяизвержением и оргазмом, больные не получают облегчения, эрекция не исчезает, а боль усиливается.

Диагностика приапизма не представляет трудностей. Его надо дифференцировать главным образом от перемежающегося ночного приапизма, так как тактика лечения этих заболеваний различна. В отличие от истинного приапизма, при перемежающемся ночном приапизме кавернозные тела менее плотные, а спонгиозное тело и головка полового члена, наоборот, становятся более напряженными. Кроме того, перемежающийся ночной приапизм длится от нескольких минут до нескольких часов, в то вермя как истинный приапизм может сохраняться в течение многих суток, месяцевилет.
Лечение должно быть направлено на восстановление нарушенного кровообращения и профилактику тромбообразования.

Но прежде всего необходимо попытаться выяснить причину, приводящую к приапизму. Описываются наблюдения, когда эрекция исчезала после интенсивного массажа предстательной железы у больного с простатитом [Гаспарян A.M. и др., I960]; после удаления камня, застрявшего в задней части уретры; после лечения миелосаном больного с миелоленкозом [Новиков И.Ф., 1980] и др. Однако у большинства больных выяснить причину приапизм а не всегда удается.
 У 47 мужчин, наблюдавшихся в нашей клинике с 1970 по 1988 г., причиной приапизма были: алкоголизм — у 9, пролонгированный коитус — у 6, простатит — у 2, миелолейкоз — у 1, шизофрения — у I, эпилепсия — у 2, камень задней уретры — у 1, острая гонорея — у 1, сотрясение головного мозга — у 1, отравление угарным газом — у 1, интракавернозное введение папаверина — у 3. У остальных 19 человек этиология приапизма была неизвестна.

Помимо целенаправленного лечения, применяется и общая для всех больных терапия. Она складывается из консервативных и хирургических методов лечения. Для выбора метода лечения А.Ф. Дарен ков и соавт. (1983) рекомендуют предварительную кавернозографию. Для этого иглами Дюфо производят двустороннюю пункцию пещеристых тел, отсасывание крови (10 мл) и адекватное введение контрастирующего вещества с новокаином. Если на рентгенограмме определяется отток крови по венозным сосудам, то можно надеяться на успех консервативной терапии. При контрастировании только пещеристых тел показано оперативное лечение.

Консервативная терапия включает местное назначение холодных компрессов, льда, седативных средств (транквилизаторы, бромиды, валериана и т.д.); спазмолитических препаратов (но-шпа, галидор, папаверин и др.), обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, наркотики), форсированный массаж полового члена. Широко используют различные виды новокаиновых блокад (в корень полового члена, спинно-мозговая, эпидуральная, ишиоректальная, внутриартериальная и др.).

При лечении перемежающегося ночного приапизма применяют комплексную консервативную терапию. Назначают антидепрессанты (амитриптилин пиразидол); транквилизаторы (феназепам, седуксен), нейролептики (терален, эталеразин, метеразин, стелазин), психотерапию (гипноз, аутогенная тренировка, электросон) и иглорефлексотерапию для воздействия на эректильные зоны. Одновременно больного обследуют и в случае обнаружения мочеполовых заболеваний, застоя в мочеполовом венозном сплетении и в органахтаза применяют общепринятую в каждом, конкретном случае методику лечения.

При раннем распознавании приапизма возможно проведение интракавернозной: медикаментозной терапии, направленной на восстановление кровообращения в кавернозных телах. В таком случае производят пункцию кавернозных тел с удалением застойной крови, после чего вводят 2—5 мл 0,5% раствора дофамина или же производят промывание кавернозных тел изотоническим раствором натрия хлорида, содержащего 40 мг эфедрина. При неэффективности указанных мероприятий производят корригирующие операции.

Оперативное лечение, как правило, производится под интубационным наркозом или перидуральной анестезией. Ни у одного больного, по нашим данным, во время обезболивания не наблюдалось спонтанной редукции полового члена, что ставит под сомнение сообщение некоторых авторов об исчезновении приапизма при применении этих методов лечения. Форсированный насильственный массаж полового члена необходимо осуществлять одновременно с массажем предстательной железы или после него, В связи с угрозой тромбоза перипарапростатических сосудов назначение антикоагулянтов перед массажем и во время его обязательно. Массаж сначала должен носить фракционный характер и производиться от корня по направлению к головке. При этом надо сдавливать только боковые поверхности полового члена. Даже после небольшого уменьшения напряжения пещеристых тел у корня можно переходить к тотальному массажу всего полового члена. Во избежание перелома манипуляции должны быть острожными.

В связи с повышенной вязкостью крови в кавернозных телах назначение антикоагулянтов патогенетически оправдано. Рекомендуется ставить пиявки к корню полового члена на поверхностную тыльную вену. В 1-й день применяются дикумарин или неодикумарин (пелентан) по 0,2 г 3 раза в день, на 2-й день — 2 раза, затем в течение 1-й недели — по 0,2 г 1 раз в день. Контроль за протромбиновым индексом обязателен. Целесообразно назначение фибринолизина (плазм и на) до 20000 ЕД/сут, гепарина по 5000—10000 ЕД, фенилина (по 0,03 г 3 раза в день), протеолитических ферментов (террилитин, трипсин, хемотрипсин, коллализин  и др.) и ацетилсалициловой кислоты.

Хирургические методы лечения направлены на прерывание патологических нервных связей, на эвакуацию застойной крови из кавернозных тел, уменьшение притока артериальной крови, улучшение оттока венозной крови и одновременное лечение основного заболевнаия. Известно, что число больных с импотенцией после оперативного лечения приапизма в 4 раза меньше, чем после консервативной терапии.

Из хирургических методов лечения приапизма применяют разрезы белочной оболочки пещеристых тел; пункционную аспирацию с последующей перфузией пещеристых тел растворами, содержащими антикоагулянты, фибринолитические, антигистаминные препараты, антибиотики; различные способы шунтирования пещеристых тел венами, из которых наиболее эффективными является наложение одно- или двустороннего сафено-пещеристого анастомоза. Используют также различные варианты создания губчато-пещеристой фистулы и губчато-пещеристого анастомоза (в различных вариантах), а также перевязки и эмболизации внутренних половых артерий.

Разрез пещеристых тел применяется более 150 лет и производится до настоящего времени. Обычно проводят несколько продольных насечек белочной оболочки у корня полового члена. После вскрытия пещеристых тел и массажа отмечается выделение густой крови темно-вишневого цвета. Эрекция быстро исчезает, но через 1—3 ч возникает снова. При данном методе возможны профузные кровотечения, каверниты, гангрена полового члена и развитее импотенции.

Пункцию производят толстыми иглами Дюфо на тыльной или боковой поверхностях одной иглой у корня, другой — у головки полового члена. Вначале производят аспирацию крови, а затем промывание пещеристых тел растворами новокаина с гепарином до появления ярко-красной жидкой крови. Затем через просвет игл вводят многодырчатые табельные катетеры, для подключичных вен и фиксируют их к коже.

Орошение осуществляют растворами, в состав которых входят новокаин (500 мл 0,5% раствора), террилитин (200—400 мг), димедрол (2 мл 1% раствора), пенициллин (500000 ЕД) и гепарин (5000 ЕД) [Новиков И.Ф., 1979]. Введение производится в течение 2—3 дней постоянно. В случае плохого оттока и прекращения поступления орошающей жидкости производят отсасывание и прерывистое введние растворов шприцами. Редукция при применении данного метода протекает медленно и продолжается от 3 до 7 дней. При длительности, приапизма менее 24 ч эффективно внутри-кавернозное введение вазоактивных препаратов (дофамина, допмина), обладающих адренергическим действием. Обычно после пункции кавернозных тел, удаления сгустившейся крови и промывания их вводят 5 мл 0,5% (25 мг) дофамина. Возможна быстрая ликвидация эрекции. Однако большие дозы дофамина могут вызвать тахикардию и аритмию, в связи с чем следует следить за пульсом м артериальным давлением.

Следует отметить, что пункция непосредственно пещеристых тел с последующей аспирацией сопровождается появлением обширных гематом, затрудняющих применение других оперативных средств. Пункционная аспирация крови из пещеристых тел через головку, в том числе и создание губчато-пещеристого анастомоза, описанные ниже, лишены указанного недостатка.

Наибольшее признание получил сафено-пещеристый анастомоз (рис. 84), предложенный J.Graychach и соавт. в 1964 г. Этот метод надежно обеспечивает превалирование оттока крови над притоком. В Советском Союзе впервые подобную операцию сделали А.М.Гаспарян и соавт. (J969).

Под общим обезболиванием на боковой поверхности у корня полового члена делают продольный разрез кожи, поверхностной и глубокой фасции. Затем иссекают белочную оболочку пещеристых тел в виде полуовального окошка размером 1х(0,5...0,6) см. Производится массаж. При этом отмечается поступление густой крови сливкообразной консистенции темного цвета. Ближе к головке прокалывают контра-латеральное пещеристое тело и промывают его раствором новокаина с гепарином до появления алой крови.

Ассистент прижимает созданное отверстие, а хирург производит продольный разрез на бедре, находит и мобилизует большую подкожную вену бедра. Во избежание натяжения длина вены должна быть не меньше 8 см. Во время выделения необходимо тщательно освободить сафенофеморальный угол. В противном случае здесь образуются ступенеобразный перегиб, и сужение, затрудняющие отток крови из полового члена после наложения анастомоза. Через подкожный туннель перевязанный конец вены подводят к окошку в пещеристом теле и косо отсекают. Для увеличения просвета вену на 0,5 см рассекают продольно. За это время пещеристые тела снова наполняются кровью, и половой член находится в состоянии эрекции.

Поэтому производят повторный массаж и перфузию раствором новокаина с гепарином. Затем накладывают швы атравматическими иглами на вену и белочную оболочку, ассистент удаляет тупфер из овального отверстия, и швы быстро завязывают. При этом отчетливо можно видеть заполнение вены кровью, оттекающей из пещеристого тела. При отсутствии герметичности допустимо наложение добавочных швов. Во избежание тромбоза анастомоза у некоторых больных через дополнительный прокол в пещеристом теле в вену вводят перфорированный полиэтиленовый катетер для промывания антикоагулянтом

У большинства больных тотчас же на операционном столе наблюдается редукция полового члена. В случае сохранения эрекции дежурный врач или сам больной через 1—2 ч производит легкий массаж полового члена. Если приапизм не ликвидируется, то на 3-й и 4-й дни после операции дополнительно делают аналогичный анастомоз с противоположной стороны, у некоторых применяют перфузию пещеристых тел фибринолитическими растворами.

Губчато-пещеристый анастомоз патогенетически, обоснован тем, что отток крови по губчатому телу уретры не нарушается. Поэтому, в противоположность пещеристым телам, головка полового члена и губчатое тело уретры всегда остаются мягкими на ощупь, а мочеиспускание — нормальным. Этот вид анастомоза предложил и патогенетически обосновал G.BolIiger в 1961 г. Впервые у человека ее выполнил R.Quaekels в 1964 г. Мы стали прозводить эту операцию с 1972 г. [Новиков И.Ф. и др., 1972, 1980; Тиктинский О.Л.,Михайличен-ко В.В., 1986]. Губчато-пещеристый анастомоз, по сравнению с сафено-пещеристым, технически проще (рис. 85, а).

Под общим обезболиванием ближе к корню полового члена производят продольный разрез между пещеристым телом полового члена и губчатым телом уретры. Наружную сторону губчатого тела мочеиспускательного канала тупо отслаивают от пещеристого тела полового члена. Затем между стенками пещеристого и губчатого тела накладывают непрерывный или узловые швы. В стенках обоих тел тонкими глазными ножницами вырезают полуовальные отверстия и, как при наложении сафено-пещеристого анастомоза, производят пункцию и помывание полостей антикоагулирующими растворами до появления алой крови.

Операция заканчивается наложением герметизирующих швов на другой стороне анастомоза. В случае отсутствия эффекта аналогичную операцию (дистальнее или проксимальнее) производят на противоположной стороне. Е.Б.Мазо и соавт. (1980) предлагают губчато-пещеристые анастомозы накладывать из транперинеального доступа. При этом в области основания полового члена губчатое тело уретры имеет наибольшую толщину, что уменьшает опасность повреждения мочеиспускательного канала и образование свища.

Патогенетически оправданным является также создание шунта между пещеристым и губчатым телами через головку полового члена [Мазо Е.Б. и др., 1980; Hild F., 1980, и др.].

Под наркозом толстой иглой Дюфо производят пункцию головки полового члена от середины вертикально и кнаружи от уретры. Аспирируют венозную кровь и промывают пещеристые тела раствором гепарина до появления светло-красной артериальной крови. Затем биопсийной иглой извлекают цилиндр ткани из белочной оболочки, отгораживающей губчатое тело от пещеристого тела полового члена. Дефект на головке зашивают. При достаточном объеме шунта эрекция исчезает. Если редукция не наступает, то манипуляцию повторяют на противоположной стороне и берут по 2 образца белочной перегородки пещеристого тела (рис. 85, б).

Губчато-пещеристый шунт по описанной выше методике был произведен нами у 3 больных, после чего у всех мужчин через 2—4 ч возник рецидив приапизма, что указывало на несостоятельность фистулы. 2 больным затем наложен сафено-пещеристый анастомоз. Третьему больному мы видоизменили методику выполнения шунта. Модификация, предложенная нашим сотрудником И.Ф.Новиковым (1976), заключалась в том, что были изготовлены и введены через пещеристые тела в сторону головки полового члена 2 толстые иглы с множеством боковых отверстий. После промывания пещеристых тел иглы на 3—4 дня оставляли a'demeurae, и по ним производили прерывистую перфузию. Отток крови, таким образом, осуществляется как бы по туннелю из пещеристых тел в губчатое тело уретры. Через 3 дня эрекция исчезала. Нам представляется, что предложенный нами туннельный метод губчато-пещеристого шунта является перспективным и заслуживает внимания.

В последние годы с успехом накладывают губчато-пещеристый анастомоз через головку по M.Al-Chorab — односторонний (как дополнение к еафено-пещеристому анастомозу) й двусторонний (как основной метод лечения) с хорошим результатом. Этот метод позволил нам отказаться от технически более сложного сафено-пещеристого анастомоза.

Губчато-пещеристый анастомоз
85. Губчато-пещеристый анастомоз. а — схема: 1 — тыльная вена; 2 — артерия; 3 — пещеристое тело; 4 — губчатое тело мочеиспускательного канала; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — белочная оболочка; б — методика наложения фистулы.

Под местным или общим обезболиванием производят поперечный разрез длиной 2 см на дорсальной поверхности головки полового члена, отступая на 1 см от края венечного утолщения. Под контролем зрения рассекают губчатое тело и белочную оболочку пещеристого тела, в которой выкраивают отверстие в пределах раны. Выжимают темную застойную кровь из пещеристых тел, промывают раствором гепарина, пунктируя контралатеральное пещеристое тело инъекционной иглой. После появления алой крови разрез губчатого тела головки зашивают (рис. 86). Если напряжение пещеристых тел сохраняется, то производят такую же операцию с другой стороны.

 Губчато-пещеристый анастомоз через головку no Al-Chorab
86. Губчато-пещеристый анастомоз через головку no Al-Chorab.

Таким образом, патологическую эрекцию полового члена (приапизм) следует рассматривать как острое заболевание, требующее немедленных мероприятий. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток следует применять хирургические методы лечения, направленные на создание оттока крови из пещеристых тел. Если однократная аспирация и перфузия кавернозных тел вазоактивными веществами к ликвидации приапизма не приводят, то они должны быть длительными. При этом для профилактики кавернитов следует включать в перфузионные растворы антибиотики широкого спектра действия.

Сафено-пещеристый и губчато-пещеристый анастомозы (различные варианты), а также использование пещеристо-губчатой фистулы по И.Ф.Новикову являются методами выбора. Сохранение способности к проведению полового акта после хирургического лечения зависит от сроков и эффективности восстановления оттока крови.

В последние годы появились сообщения об интракавернозном шинировании при остром приапизме.
В отдаленные сроки после операции для восстановления нормальной эрекции при сохранении оттока из пещеристых тел следует оперативным путем закрыть постоянный анастомоз.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология