Клиника доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы

13 Августа в 10:39 1023 0


Доброкачественная гиперплазия является медленно прогрессирующем заболеванием, клиническая картина которого характеризуется волнообразным течением и может сопровождаться периодами симптоматического течения, стабилизации или улучшения. Характер клинической картины зависит от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, присоединяя вторичных застойных явлений и инфекции (рис. 1). 

Клиническое течение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Сплошная линия - рост аденомы, пунктирная - симптомы
Рис. 1. Клиническое течение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Сплошная линия - рост аденомы, пунктирная - симптомы

Считается доказанным, что острота клинической картины доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы связана не только и не столько с объемом предстательной железы, сколько с ее конфигурацией. Макроскопически при доброкачественной гиперплазии предстательная железа имеет как бы долевое строение. 

Наиболее распространена аденома с локализацией узлов в правой и левой долях. Эта форма характеризуется внепузырным ростом и относительно длительным и благоприятным клиническим течением. При пальпаторном исследовании определяется увеличенная предстательная железa с симметрично расположенными боковыми полями.

Развитие средней доли происходит из небольшого участка предстательной железы, расположенного кзади от шейки мочевого пузыря, между семявыносящими протоками. При этом увеличенные доли приподнимают дно мочевого пузыря, деформируют и смещают его шейку, что определяет вероятное течение заболевания, сопровождающееся выраженной обструкцией и развитием изменений со стороны верхних мочевых путей. Наиболее часто эта форма встречается у пациентов в возрасте 40—60 лет (80% случаев). При этом пальпация не позволяет точно определить размер предстательной железы (рис. 2).

Влияние конфигурации предстательной железы на степень расстройства мочеиспускания
Рис. 2. Влияние конфигурации предстательной железы на степень расстройства мочеиспускания

Прогрессирование аденомы может вызвать изменения во всех отделах мочевого тракта. Со стороны мочеиспускательного канала они проявляются сдавлением, деформацией и удлинением его простатической части. Шейка мочевого пузыря приподнимается и деформируется, просвет ее становится щелевидным. В результате увеличивается естественная кривизна мочеиспускательного канала, а при неравномерном развитии боковых долей происходит также искривление уретры в поперечном направлении, вследствие чего она может принять зигзагообразный характер. Зияние шейки мочевого пузыря и несостоятельность уретрально-сфинктерного механизма клинически проявляются недержанием мочи. 

Мочевой пузырь также претерпевает глубокие изменения. Его реакция на нарастание инфравезикальной обструкции проходит три стадии: раздражение, компенсация и декомпенсация. На возникновение обструкции мочевой пузырь отвечает усилением сокращений детрузора, что позволяет временно сохранить функциональный баланс и обеспечить полную эвакуацию мочи. Прогрессирование обструкции приводит к компенсаторной гипертрофии стенки мочевого пузыря, которая иногда может достигать толщины 2-3 см. При этом она приобретает трабекулярный вид за счет утолщения и выбухания мышечных пучков. 

В дальнейшем происходит разобщение гипертрофированных мышечных элементов и заполнение пространств между ними соединительной тканью. Между трабекулами образуются углубления, так называемые ложные дивертикулы, стенки которых постепенно истончаются от повышенного внутрипузырного давления. Такие дивертикулы часто бывают множественными, а иногда достигают значительных размеров (рис. 3). 

Осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы
Рис. 3. Осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы

Степень восстановления нормальной структуры стенки мочевого пузыря зависит от длительности существования препятствия к оттоку мочи. В результате длительной обструкции развиваются необратимые морфологические изменения, приводящие к выраженным функциональным нарушениям мочевого пузыря, которые не устраняются даже в результате оперативного лечения. 


Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, возникновению пузырно-мочеточниковых и почечных рефлюксов, пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, становятся извилистыми, развивается уретерогидронефроз и как результат обструктивной уропатии — хроническая почечная недостаточность. Своевременное устранение обструкции и восстановление нормального пассажа мочи благоприятствуют нормализации функции почек у большинства больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. 

Инфекция мочевых путей значительно осложняет течение заболевания. Пиелонефрит и почечная недостаточность как причины смерти больных с аденомой предстательной железы, регистрируются почти в 40% случаев. Инфекция попадает в почку восходящим путем из мочевого пузыря, хроническое воспаление которого наблюдается примерно у одной трети больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. 

Большое значение в формировании клинической картины доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы имеет наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в предстательной железе, частота которого составляет 70%. Предпосылками к развитию хронического простатита являются венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. Сопутствующий хронический простатит клинически может проявляться дизурией, что требует дифференциальной диагностики с нарушениями мочеиспускания, обусловленными собственно аденомой предстательной железы. Кроме того, его наличие ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем необходимо целенаправленное выявление и лечение хронического простатита на этапе предоперационной подготовки. 

Еще одно осложнение доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы — макрогематурия. Ее источником становятся варикозно расширенные вены шейки мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они могут быть единичными или множественными и обычно имеют правильную округлую форму. 

Частым осложнением аденомы простаты является острая (полная) задержка мочеиспускания, которая может наблюдаться при любой стадии заболевания. В одних случаях — это кульминация обструктивного процесс в сочетании с декомпенсацией сократительной способности детрузора, в других - острая задержка мочеиспускания развивается внезапно на фоне умеренно выраженных симптомов нарушенного мочеиспускания, а иногда становится первым клиническим проявлением заболевания. Провоцирующими факторами острой задержки мочеиспускания могут быть нарушение диеты, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния, прием некоторых лекарств (антихолинергические препараты, антидепрессанты, диуретики, антагонисты ионов кальция и др.). 

В развитии острой задержки мочеиспускания у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы важная роль принадлежит нейродинамическому фактору, обусловленному активизацией симпатической нервной системы. Перерастяжение стенки мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, стимулирует симпатические нервные окончания и активизирует α-адренорецепторы, что приводит к повышению уретрального сопротивления вследствие усиления тонуса мышечных элементов шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части мочеиспускательного канала. Рост внутриуретрального сопротивления и механическое сдавление простатической части уретры гиперплазированной тканью создают выраженное препятствие к оттоку мочи. 

В начальной стадии острой задержки мочеиспускания внутрипузырное давление повышается за счет усиления сократительной активности детрузора. На последующих этапах вследствие перерастяжения стенки мочевого пузыря и снижения ее сократительной способности, происходит падение внутрипузырного давления, что делает разрешение острой задержки мочеиспускания маловероятным. 

Обострению симптоматики при доброкачественной гиперплазии предстательной железы также способствует возникновение внутрипростатических инфарктов, которые часто обнаруживаются в гистологических образцах, полученных при оперативном лечении больных. Показано что у 85% пациентов с острой задержкой мочеиспускания в анамнезе морфологически обнаруживаются инфаркты простаты, в то время как у больных, не имевших задержки, подобные изменения наблюдаются только в 3%.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология