Импотенция

27 Октября в 21:05 538 0


Определение импотенции

Импотенцией называется неспособность создавать в пещеристых телах полового члена давление, необходимое для введения полового члена во влагалище или поддерживать это давление до момента эякуляции (при условии, что у больного нет нарушения эякуляции).

Это особая форма нарушения половой функции мужчин, отличная от других нарушений, таких, как патология либидо, оргазма, пассажа спермы или семяизвержения.

Ригидность полового члена, определяющая способность к эрекции, непосредственно связана с величиной артериального давления внутри кавернозных тел члена.

Оно составляет примерно 90 мм рт. ст., когда во время эрекции половой член принимает по отношению к животу перпендикулярное положение. Обычно такое давление достаточно для нормального введения полового члена во влагалище.

В клинической практике используется несколько классификаций импотенции.

О первичной импотенции говорят в случае, если у больного не было периода нормальной половой функции. Вторичной импотенцией называют нарушение имевшейся ранее половой потенции.

В основе другой классификации лежат предполагаемые патофизиологические механизмы импотенции. В этом случае различают импотенцию, обусловленную первично психологическими причинами и органическую импотенцию, причем среди причин последней могут быть механические повреждения, сосудистые, неврологические, гормональные нарушения и их сочетания.

В настоящей главе основное внимание уделено выбору диагностической тактики для определения патофизиологических основ заболевания. Правильный дифференциальный диагноз импотенции обеспечивает непосредственно выбор верных способов лечения: заместительную гормональную терапию, психотерапию, протезирующие операции, реконструктивные сосудистые или микрососудистые вмешательства.

Распространенность и причины

Исследовав более 14 тыс, мужчин, Kinsey сделал вывод о том, что нарушения потенции связаны с возрастом. Он установил, что до 45 лет импотенция встречается редко, однако в возрастной группе 50—80 лет число больных увеличивается экспоненциально.

Так, если лишь 10 % мужчин в возрасте 50— 60 лет страдают импотенцией, то после 80 лет их число составляет около 80%. В работах Masters и Johnson, Finkle и соавт. и других отмечается такая же возрастная зависимость.

Если придерживаться традиционной оценки популяции (среди мужчин 35—50% составляют лица старше 50 лет), импотенция представляется весьма распространенным состоянием, так как касается миллионов американцев.

Причины импотенции приведены в табл. 85. Данная классификация принята в клинической практике и основана на предполагаемых патофизиологических механизмах заболевания. Установить их в настоящее время значительно проще благодаря появлению новых объективных методов исследования больных с импотенцией.

Таблица 85. Причины импотенции

Органические

Сосудистые

Неврологические

Эндокринные

"Механические"

Психологические

Первичные

Вторичные(1)

(1) Могут выявиться после излечения органической причины

В 1959 г. Wershrub установил, что более чем в 90% случаев импотенция вызвана психологическими причинами. Не опровергая данного вывода, мы вместе с тем хотели бы отметить, что во многих исследованиях последних лет органическим факторам отводится более значительное место.

В ряде работ (в том числе и наших) приводятся данные о том, что более чем у 50% обследованных больных с импотенцией обнаруживается органическая патология.

Органическая импотенция

Импотенцию считают органической, если неспособность больного к эрекциям и их сохранению не связана с психогенными нарушениями.

Импотенция сосудистого происхождения

Из органических нарушений сосудистая патология — самая вероятная причина импотенции.

Подчревно-кавернозная артериальная система, снабжающая половой член кровью, включает внутреннюю подвздошную (подчревную) артерию, внутреннюю срамную артерию и артерию полового члена и пещеристых тел.

Эта система обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию (половая) тазовых внутренностных (возбуждающих) нервов. В норме кровоток составляет 10 мл/мин в состоянии покоя и приблизительно 60 мл/мин во время стимуляции.

Именно такое быстрое увеличение кровотока наряду с нейрогенным перераспределением кровотока в пещеристые тела вызывает эрекцию.

Недостаточное давление крови в мелких сосудах артериального русла во время половой стимуляции приводит к неадекватному снабжению кровью пещеристых тел и к неполной эрекции. В этом, по-видимому, заключается объяснение тесной связи импотенции со старением, обнаруженной Kinsey и др.

Степень, поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть степень увеличения кровотока при половой стимуляции, что приводит к колебаниям давления в пещеристых телах. Так, например, полное отсутствие эрекций может указывать на серьезную сосудистую патологию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных фрикциях, могут быть проявлением менее тяжелого заболевания сосудов.

Во втором случае импотенция может объясняться синдромом «обкрадывания» тазовых сосудов.

Если приток крови в подвздошные артерии ограничен, а во внутренней срамной артерии имеются окклюзии, происходит перераспределение кровотока в сосуды поперечнополосатых мышц, обладающих меньшим сопротивлением.

Такие сосуды имеются в ягодичных мышцах, снабжаемых крупными верхней и нижней ягодичными артериями, которые представляют собой ответвления подвздошной и внутренней срамной артерии.


В клинической практике перераспределение кровотока при нагрузке называется «тазовым синдромом обкрадывания». Он может проявляться исчезновением эрекций во время активных коитальных фрикций.

Неврогенная импотенция

Неврогенные факторы могут нарушать как процесс возникновения, так и поддержания эрекций. Возникновение эрекции осуществляется с помощью 3 основных неврологических механизмов. Основной эфферентный путь механизма эрекции — парасимпатические тазовые внутренностные нервы.

Он начинается в интермедиарно-латеральных отделах крестцовых сегментов (S2, S3 и S4) спинного мозга и заканчивается в кровеносных сосудах пещеристых тел.

По-видимому, имеются преганглионарные нервные волокна, медиатором которых являются ацетилхолин и постганглионарные волокна, медиатор которых неизвестен.

Исследования в этой области продолжаются, и не исключено, что вазоактивные кишечные полипептиды играют существенную роль в перераспределении кровотока в пещеристые тела под действием тазовых внутренностных нервов.

Заболевания этих нервов (хирургическая травма, диабетическая вегетативная невропатия), а также патология конского хвоста или крестцового отдела спинного мозга может привести к нарушению перераспределения кровотока и к недостаточному давлению в пещеристых телах.

Второй, афферентный, путь представлен соматическим срамным нервом. Он начинается с рецепторов кожи половых органов, проходит к крестцовым сегментам S2, S3 и S4 и поднимается по восходящим путям спинного мозга, образуя синапс в области кортико-медуллярного соединения и зрительного бугра.

Он заканчивается в противоположном первичном корковом поле чувствительного анализатора. Значение этого пути для нормального функционирования половой системы доказано в экспериментальных и клинических исследованиях. Патология этого нервного механизма может вызвать неспособность к сохранению эрекции во время коитуса.

Многочисленные нервные пути образуют третий, кортико-сакральный эфферентный, путь.

Экспериментальные исследования в этой области выявили наиболее важные зоны головного мозга, управляющие эрекцией: передиемедиальную часть гипоталамуса, паравентрикулярное ядро, медиальный пучок переднего мозга, прямую извилину, прозрачную перегородку, мамиллярноталамические тракты, поясную извилину и гиппокамп.

Церебральные импульсы из этих и других путей проходят через черную субстанцию среднего мозга к вентролатеральным участкам мозга. Затем по нисходящим трактам информация передается к парасимпатическим ядрам крестцового отдела спинного мозга.

По этому пути осуществляется центральный контроль эрекций. Патология кортикосакрального эфферентного пути (рассеянный склероз, сирингомиелия, поперечный миелит, травмы черепа) может отрицательно сказаться на проводимости парасимпатических тазовых внутренностных нервов и привести к нарушению способности к эрекциям.

Рядом исследователей было высказано предположение, что в механизме эрекции участвуют тораколюмбальные симпатические ганглии. Однако последние клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что симпатический ствол участвует в регуляции механизма эякуляции, но не эрекции.

Обычно больные раком яичек, у которых во время радикальной ретроперитонеальной лимфаденэктомии удаляют верхнепоясничные симпатические ганглии, сохраняют способность к эрекциям.

Импотенция эндокринного происхождения

Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на способности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиологический механизм этого вида импотенции не изучен.

В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кровотока. С другой стороны, центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факторами.

Снижение либидо является наиболее характерной чертой как гипогонадизма, так и гиперпролактинемии. Полагают, что к причинам импотенции эндокринного генеза следует отнести также гипертиреоз и повышенное содержание эндогенных эстрогенов.

Импотенция, вызванная психологическими причинами

Первичной причиной неполноценных эрекций могут «быть психологические факторы.

Однако у мужчин с нарушениями эрекции довольно часто наблюдаются изменения психики. Вопрос в том, в каких случаях они являются причиной, а в каких — следствием импотенции. Нередко для разграничения первичных и вторичных психологических факторов при нарушенной эрекции необходимо предпринять тщательное психологическое обследование.

Физической основой импотенции, первично вызванной психологическими факторами, является неадекватная стимуляция кортико-сакрального пути. Она может объясняться многими причинами, в частности, последствиями симпатической гиперстимуляции в результате тревоги, депрессии, чувства агрессивности или вины во время половой стимуляции.

Другие причины импотенции

В настоящем разделе не обсуждаются механические факторы типа болезни Пейрони, частичной или полной пензктомии и таких врожденных дефектов полового члена, как выраженная эписпадия и микрофаллия.

Известно, что многие лекарственные препараты, в основном гипотензивные средства, могут вызывать импотенцию.

Механизм импотенции, связанной с приемом лекарств, малоизучен; по всей видимости, он включает в себя как центральные, так и периферические эффекты.

К возможным периферическим эффектам относится непосредственное блокирование действия нейромедиатора во время стимуляции тазовых нервов и генерализованное снижение системного артериального давления и перфузии. Даже при незначительном стенозе в сосудистом русле адекватное поступление крови в кавернозные тела становится возможным лишь при повышенном системном давлении.

Поэтому у некоторых больных «нормальные» эрекции возникают только при прекращении приема гипотензивных препаратов, а на фоне контролируемой гипертензии — эрекции неполноценные.

Однако чаще наблюдается более серьезная окклюзия сосудов, когда, несмотря на отмену гипотензивной терапии, эрекции полностью не восстанавливаются. Этим может объясняться побочное действие дихлортиазида на половую функцию.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология