Импотенция. Физикальное обследование

27 Октября в 21:45 617 0


Физикальное обследование

Тщательное клиническое обследование часто обнаруживает некоторые симптомы, подтверждающие патофизиологическую гипотезу, основанную на данных анамнеза.

Однако чаще именно на основании анамнеза удается предположить причину импотенции.

Оценка состояния сосудистой системы

Пульс обычно пальпируют на дорсальной артерии полового члена на уровне подвешивающей связки. Пульс оценивают по четырехбалльной шкале (от 0 до 3). По пульсу на других артериях, например на бедренной, можно судить о состоянии проксимального аортоподвздошного сегмента или о сужении наружной подвздошной артерии.

Однако наличие четкого пульса на бедренной артерии не исключает дистальных поражений мелких сосудов в подчревно-пещеристом артериальном русле. Другие признаки заболеваний периферических сосудов, например атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожи, отсутствие оволосения нижних конечностей, могут указывать на системные заболевания сосудов.

Оценка неврологического статуса

В центре неврологического обследования должны быть область промежности и нижние конечности. Необходимо оценить кожную чувствительность (к легким прикосновениям, уколам) наружных половых органов и нижних, конечностей.

Следует также исследовать глубокие сухожильные рефлексы, включая рефлексы четырехглавых мышц (L3, L4), и пяточного сухожилия (L5, L1, S2). Рефлексы луковично-губчатых мышц определяют пальпацией головки полового члена.

Сокращение мышц улавливается пальцами, находящимися на луковично-губчатой мышце или на наружном сфинктере анального отверстия. В норме у большинства мужчин присутствуют кавернозные рефлексы, дуга которых замыкается в крестцовых сегментах S2, S3, S4.

Оценка эндокринной системы

По выраженности вторичных половых признаков, таких как распределение волос на теле и лице, развитие мускулатуры, размер и плотность предстательной железы и яичек, можно судить об уровне андрогенной стимуляции. Наличие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции.

Другие симптомы

Всесторонний осмотр должен обязательно включать пальпацию пещеристых тел для определения их величины и выявления бляшек, характерных для болезни Пейрони. Последнее существенно, так как присутствие бляшек может свидетельствовать о существовании механических препятствий, вызывающих искривление полового члена при эрекции.

Следует также идентифицировать такие состояния, как фимоз и опухоли мошонки, которые прямо влияют на величину полового члена.

Диагностические исследования

Первоначальное представление об этиологии импотенции врач обычно получает при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Однако для подтверждения патофизиологической гипотезы чаще всего требуется объективная оценка эректильной функции.

Например, больные, у которых в основе импотенции лежат психологические факторы, могут отрицать наличие утренних эрекций и отмечать постепенное изменение (невнезапное) способности к эрекциям.

Напротив, если импотенция обусловлена органическими причинами, утренние эрекции могут быть вполне нормальными, а изменения эректильной функции чаще наступают внезапно, а не постепенно, особенно если такие изменения по времени совпадают с радикальными oперациями на органах таза. К тому же у больных с органической импотенцией встречаются также расстройства, полностью маскирующие органическую этиологию импотенции.

При объективной оценке эрекций проводится целый ряд исследований, имеющих целью выяснить некоторые физиологические механизмы эрекции. Эти исследования включают оценку ночных эрекций, а также различные исследования сосудистой и эндокринной систем, неврологического статуса, психического состояния больного.

Оценка ночных эрекций

Эта процедура назначается всем больным с жалобами на нарушение эрекций. С помощью плетизмографического датчика можно попытаться зафиксировать непроизвольные эрекции, в норме возникающие во сне. Этот тест помогает дифференцировать больных с импотенцией, первично обусловленной психологическими факторами, у которых во сне возникают нормальные эрекции, от больных с органической импотенцией, у которых наблюдаются неполноценные ночные эрекции.



В норме эрекции возникают ночью 3—4 раза и продолжаются по 30—45 мин, при этом длина окружности полового члена увеличивается более чем на 2 см. Неполноценные ночные эрекции длятся не более 7,5—15 мин, увеличение длины окружности составляет менее 2 см.

Этот метод не совсем точен, потому что он регистрирует окружность полового члена, а не его ригидность, поэтому эпизоды эрекции с хорошей ригидностью, но недостаточным увеличением окружности не фиксируются. Тем не менее этот метод остается полезной диагностической процедурой при скринирующем исследовании импотенции.

Оценка состояния сосудистой системы

При импотенции следует обязательно исследовать подчревно-пещеристое артериальное русло. Адекватность тазового кровотока обычно оценивается неинвазивно с помощью доплеровской эхографии артерий полового члена. Для этого стандартный доплеровский датчик в 9,5 кГц помещается на каждую из артерий пещеристых тел.

Манжетка шириной 2,5 см накладывается на основание полевого члена и измеряется окклюзионное систолическое давление в его артериях; оно сравнивается с системным окклюзионным давлением в плечевой артерии и, таким образом, устанавливается сравнительный пенисно-брахиальный индекс (ПБИ).

ПБИ в покое позволяет выявить градиент артериального давления при стенозировании артерий почревно-пещеристого русла.

Так как в состоянии покоя ПБИ недостаточно чувствителен, определяют также ПБИ у больных в динамике или при выполнении ими физической нагрузки. В последнем случае при подозрении на тазовый синдром «обкрадывания» проводят физическую нагрузку ягодичных мышц в течение 3—5 мин.

Достоверное снижение ПБИ при нагрузке подтверждает диагноз синдрома «обкрадывания». Это снижение объясняется феноменом перераспределения кровотока в тазовых артериях при нагрузке: вместо того чтобы поступать в подчревно-пещеристое артериальное русло с высоким сопротивлением, кровоток переключается в ягодичные артерии с более низким сосудистым сопротивлением.

Обнаружив феномен перераспределения, можно выявить больных с импотенцией сосудистого генеза, у которых значения ПБИ в покое могут быть нормальными.

Феномен перераспределения также подтверждается измерением температуры в мочеиспускательном канале во время физической нагрузки. Температура в уретре почти полностью соответствует температуре в пещеристых телах, в особенности если жесткий температурный датчик для измерения температуры внутри уретры поместить рядом с наиболее крупным пещеристым телом.

Падение температуры полового члена во время физической нагрузки указывает на перераспределение кровотока в тазовых артериях.

К другим неинвазивным методам определения уровня кровотока в тазовых артериях относятся плетизмография и радио-изотопное исследование. Селективную артернографию внутренней срамной артерии делают в основном тем больным, у которых в ходе неинвазивных исследований были обнаружены отклонения от нормы и которые согласны подвергнуться инвазивным манипуляциям: баллонной ангиопластике, макро- или микрохирургической реконструкции сосудов.

Не следует проводить артернографию внутренней срамной артерии только с диагностической целью, если не предполагается проводить восстановление проходимости сосудов.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология