Фокально-сегментарный гломерулосклероз

24 Июля в 12:47 5320 0


ФСГС встречается от 5 до 20% у биопсированных больных с НС. Страдают как дети, так и взрослые, преимущественно мужчины - 60%. ФСГС характеризуется прогрессирующим гломерулосклерозом. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изменения), в результате чего происходит сморщивание (коллапс) клубочка с увеличением мезангиального матрикса и капиллярной окклюзией гиалинового материала (рис. 1, 2, 3). Эти изменения почти всегда окружены «агрегатом» пролиферирующих клеток и клеток боумановской капсулы, часто внешне напоминают сегментарное «полулуние».

По мере прогрессирования болезни в процесс склерозирования вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. В канальцах выявляется жировая и белковая дистрофия эпителия, признаки апоптоза, гиалиновые цилиндры в просвете. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, часто наличие интерстициального фиброза, коррелирующего с тяжестью и размером клубочковых повреждений, выявляются вакуолизированные «пенистые клетки». При электронной микроскопии потеря «ножек» подоцитами является универсальным процессом как в пораженных, так и непораженных клубочках. 

Несмотря на название - ФСГС, в действительности процесс не сегментарный или фокальный, а диффузный. При иммунофлюоресцентном окрашивании в 40% случаев выявляется свечение IgM сегментарного характера. 

В настоящее время выделяют несколько гистологических вариантов ФСГС: «клеточный», «концевой» и «коллабирующий» гломерулопатию. 

«Клеточный» вариант ФСГС характеризуется выраженной клеточной реакцией - как эндокапиллярной, ток и экстракапиллярной. Эти изменения напоминают очаговый пролиферативный ГН. 

«Концевой» тип клинически благоприятен с хорошим ответом на ГКС. Такие же изменения выявляются и при неиммунных нефропатиях, где важную роль играют процессы гиперфильтрации: сахарном диабете, амилоидозе, при ожирении и одностороннем поражении почек. 

Идиопатический «коллабирующий» вариант ФСГС характеризуется глобальным или сегментарным «коллапсом» капилляров клубочка за счет сморщивания и ретракции 5МК в результате первичной облитерации просвета капилляров клубочка, признаками гипертрофии и гиперплазии висцеральных клеток, Тубулоинтерстициальные повреждения пропорциональны степени гломерулосклероза. Наиболее часто этот вид ассоциируется с HBV-инфекцией и употреблением героина. Выделение этого типа особо важно, поскольку он устойчив к современным методам терапии. 

Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (схематическое изображение)
Рис. 1. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (схематическое изображение)

Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС)
Рис. 2. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС)

Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (иммунофлюоресцентный метод)
Рис. 3. Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (ФСГС) (иммунофлюоресцентный метод)

НС при ФСГС встречается часто (до 70% случаев) и, как правило, бывает тяжелым, плохо отвечающим на лечение. Спонтанные ремиссии НС являются исключением и встречаются у 1,5-3,0% нелеченных больных. У 1/3-1/2 пациентов выявляется АГ. В 50% случаев обнаруживается персистирующая гемотурия, реже встречается макрогемотурия. Почечная недостаточность в дебюте заболевания мажет быть в 20-25% случаев. ФСГС обычно прогрессирует и у 2/3 пациентов, возможно развитие терминальной почечной недостаточности в течение 10—15 лет. У пациентов с персистирующим НС в сочетании с АГ и тромботическими осложнениями отмечается более быстрое прогрессирование почечной недостаточности - «злокочественная» форма ФСГС. Одной из черт ФСГС является его частое развитие в пересаженной почке, заканчивающееся, как правило, потерей трансплантата. Число больных с рецидивом ФСГС при первой трансплантации составляет 50%, и 50-58% пациентов теряют пересаженную почку из-за рецидива в течение 2 лет. Доля рецидивов при второй трансплантации увеличивается до 50-85%, если первая почка потеряна по причине рецидива. 

При персистировании НС прогноз серьезный — терминальная почечная недостаточность (ТПН) наступает через 6-8 лет, причем при ПУ > 14 г/24 ч: течение злокачественное: ТПН наступает через 2-3 года. Развитие ремиссии НС (спонтанной или лекарственной) значительно улучшает прогноз. Так, среди бальных, ответивших на лечение полной или частичной ремиссией, частота ТПН за 5,5 лет наблюдения составила 28% по сравнению с 60% у резистентных больных [Korbet S. et al., 1994]. По данным L. Cortes & A. Tejani, 5-летняя выживаемость больных НС, устойчивом к терапии КС и ЦС, обусловленном ФСГС, леченных ЦсА (Неоралом), составила 75%, в то время кок в контрольной нелеченной группе - менее 10%. 

Прогноз зависит также от стабильности ремиссии: рецидив НС делает его таким же плохим, как у первично резистентных больных. При ФСГС благоприятным прогностическим фактором является ответ на лечение — развитие ремиссии НС. 

Длительное время считалось, что лечение больных ФСГС с НС иммунодепрессантами бесперспективно. В настоящее время этот подход меняется: показано, что у части больных при длительном лечении может наступить полная или частичная ремиссия 30% - >40%. Повышение частоты ремиссий связано с увеличением длительности начальной терапии ГКС. 


Среди взрослых, отвечающих на лечение ГКС, менее чем у 1/3 полные ремиссии развиваются к 2 месяцам, а у большинства - к 6 месяцам от начала терапии. В настоящее время стероидная резистентность у взрослых с первичным ФСЛС определяется как сохранение НС после 4 месяцев лечения преднизолоном в дозе 1 мг/кг/день. 

Лечение при впервые возникшем НС начинают с преднизолона в дозе 1-1,2 мг/кг/день в течение 3-4 месяцев. При развитии полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг/день и лечение продолжается еще 2 месяца, после чего преднизолон постепенно (в течение 2 месяцев) отменяют. У больных, не ответивших на начальный курс, снижение дозы преднизолона может проводиться быстрее - в течение 4-6 недель. Основной проблемой при длительном лечении ГКС остается высокий риск осложнений, препятствующий адекватной терапии. 

Применение цитостатиков внутрь вместе со стероидами в качестве начальной терапии значимо не увеличивает частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами и независимо от длительности (от 2-3 до 18 месяцев) вызывает ремиссии менее, чем у 20% стероидорезистентных больных. Более эффективно (25%) и с меньшим числом побочных эффектов применение интермиттирующей пульс-терапии ЦФА. Вместе с тем в дальнейшем у больных, получавших ЦС, наблюдается меньше рецидивов, чем у получавших только ГКС (18% по сравнению с 55%), т. е. ремиссии оказываются более стабильными: если ремиссия сохраняется более 10 лет, рецидивы редки. 

Несмотря на то, что у больных со стероидной резистентностью ни один из подходов не является достаточно эффективным, ЦсА (неорол), согласно последним литературным данным, имеет преимущество перед ЦС. 

Так, по данным пилотных исследований, ЦсА позволяет преодолеть стероидную резистентность приблизительно у половины больных, хотя у части из них развивались рецидивы и зависимость от приема препарата. Оставались нерешенными вопросы риска ускоренного прогрессирования почечной недостаточности в связи с длительным использованием заведомо нефротоксичного препарата. 

Завершенное North America Nephritic Syndrome Study Group плоцебоконтролируемое проспективное исследование, которое длилось в течение 2 лет, убедительно продемонстрировало эффективность ЦсА у 38 больных ФСГС со стероидорезистентным вориантом НС. Через 26 недель лечения неоралом полная или частичная ремиссия (с протеинурией ниже нефротических значений) развивалось в 70% случаев. При этом снижение функции почек на 50% в группе леченных отмечалось в 25% случаев, а в группе больных, получавших неиммунные препараты, - более чем у половины (52%). Даже несмотря на высокую частоту рецидивов, которые отмечены у 40% больных через 52 недели и у 60% через 78 недель, функция почек за весь период наблюдения у этих больных оставалась сохранной. При определении риска прогрессирования почечной недостаточности оказалось, что в группе леченных этот показатель снизился на 70% (табл. 1). 

Таблица 1
Результаты контролируемого проспективного исследования эффективности циклоспорина А у больных ФСГС 

 

Плацебо = 23

ЦсА = 28

ПУ, г/с

8,7

6,6

Сыв. креатинин, мг%

1,4

1,3

Преднизолон, мг/кг

0,15

0,15

ЦсА, мг/кг

 

3,5

Ремиссии

4%

70%

Почечная выживаемость (↓ КФ 50%)

52%

25%

Ремиссии

 

40%

Рецидивы через 52 нед.

 

40%

Рецидивы через 78 нед.

 

60%


Таким образом, ЦсА оказался не только эффективным средством для уменьшения ПУ и купирования НС, но и значимо затормозил темп прогрессирования почечной недостаточности у 3/4 больных. 

Из неиммунных методов лечения при ФСГС наиболее эффективны иАПФ; определенного успеха можно достичь и при проведении гиполипидемической терапии.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология