Диагностика рака предстательной железы

15 Августа в 10:51 4605 0


Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не увеличилось, но даже уменьшилось с 35 до 33%. Лишь 4,5% новых случаев заболевания выявляется при профилактических осмотрах. В связи с этим, задача построения системы ранней диагностики рака предстательной железы становится приоритетной. 

Диагностическая триада — определение уровня простатического специфического антигена в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией — в настоящее время является наилучшим способом раннего выявления рака предстательной железы и отбора группы больных для биопсии предстательной железы. Повышение уровня простатического специфического антигена позволяет заподозрить наличие заболевания еще на доклинической стадии. Опубликованы данные, указывающие на то, что последовательный скрининг рака предстательной железы на основе простатического специфического антигена позволяет через несколько лет добиться уменьшения доли местнораспространенных и метастатических форм рака в структуре заболеваемости и снижения смертности. 

Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специфического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень его зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны возрастные нормы простатического специфического антигена: 40—49 лет - 0—2,5 нг/мл, 50—59 лет — 0—3,5 нг/мл, 60—69 лет — 0—4,5 нг/мл, 70—79 лет - 0—6,5 нг/мл. 

На уровень этого антигена могут влиять массаж простаты или эякуляция накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, ишемия или инфаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня антигена. Чувствительность метода составляет 75-87%, специфичность - 37-63%. Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположителъных результатов, которые у больных с локализованным раком предстательной раком предстательной железы достигают 20—40 и 15—25% соответственно. 

Изменение уровня сывороточного простатического специфического антигена может быть связано с проводимой терапией. Антиандрогены и ингибиторы 5α-редуктазы значительно снижают уровень антигена, а термальные методы лечения (гипертермия, термотерапия, термоабляция) могут на несколько месяцев существенно повысить его значения. Поэтому исследование уровня простатического специфического антигена сыворотки крови необходимо проводить всем больным с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования. 

Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плотности простатического специфического антигена, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при трансректальной эхографии. Показатель, превышающий 0,15, с большой долей вероятности свидетельствует о наличии рака предстательной железы. 

Установлено, что 20—40% всех злокачественных новообразований предстательной железы не сопровождаются повышением уровня простатического антигена. При этом важным критерием становится скорость нарастания антигена Биопсия простаты считается показанной даже больным с нормальными значениями антигена, если за последний год его уровень увеличился более чем на 20% или на 0,75 нг/мл. 

В сыворотке крови простатический специфический антиген циркулирует в виде свободной и связанной с α1-антихимотрипсином и α2-макроглобулином форм. В последние годы для повышения точности лабораторной диагностики рака предстательной железы, помимо общего простатического специфического антигена, определяют свободную и связанные фракции. Наиболее широко в клинике сегодня применяется оценка концентрации свободного простатического спеиифического антигена и соотношения свободный/общий простатический специфический антиген. При значении этого соотношения ниже 15% показана биопсия простаты. 

Какова должна быть частота исследования простатического антигена у пожилых мужчин? Изучение динамики роста простатического специфического антигена продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным его значением 0—0,99 нг/мл через 3 года оно превышает 4 нг/мл. При исходных значениях антигена 1—1,99, 2—2,99 и 3—3,99 нг/мл вероятность достижения уровня антигена более 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5, 23,6 и 66% соответственно. Таким образом, мужчины с исходным уровнем простатического специфического антигена более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном его определении, тогда как при величине менее 2 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен проводиться реже — раз в 2—3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает. 

Определение уровня простатического специфического антигена дополняют пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, которое до настоящего времени остается востребованным методом диагностики рака предстательной железы. Каждый мужчина старше 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе требует уточнения диагноза. 

В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообразование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие очаговые уплотнения или узелки в неизмененной ткани предстательной железы. Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопутствующей доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Большой пальпируемый узел, как правило, соответствует местнораспространенному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа, который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию. В некоторых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяющегося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухолевый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя без четких границ на окружающую клетчатку. 

Чувствительность метода при локализованном раке предстательной железы невысока. Пальцевое ректальное исследование позволяет заподозрить заболевание менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным раком предстательной железы стадии Т2. В то же время при стадии Т3—4 чувствительность теста приближается к 100%. 

Трансректальная эхография предстательной железы является информативным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим визуализировать опухоль, когда пальпация еще неинформативна. На ранних стадиях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру. В 70% случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется в виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормальной ткани и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (рис. 1). 

Трансректальная эхография. Локальный рак предстательной железы
Рис. 1. Трансректальная эхография. Локальный рак предстательной железы

Реже первичная опухоль локализуется в центральной или транзиторной зоне органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула простаты. Уже при размерах опухоли 5—10 мм в диаметре возможно выполнение прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. В более поздних стадиях по мере роста новообразования его эхогенность может измениться: наряду с гипоэхогенной тканью, появляются нормо- и гиперэхогенные зоны. Метод позволяет оценить величину опухолевого узла, его взаимоотношение с окружающими тканями, деформацию или прорастание капсулы предстательной железы, инвазию в мочевой пузырь, семенные пузырьки, инфильтрацию окружающих тканей, что имеет важное значение для определения стадии заболевания (рис. 2).

Трансректальная эхография. Местнораспространенный рак предстательной железы
Рис. 2. Трансректальная эхография. Местнораспространенный рак предстательной железы

Метод трансректальной эхографии характеризуется высокой чувствительностью и относительно низкой специфичностью: далеко не все гипоэхогенные образования в предстательной железе обусловлены раком предстательной железы. Подобные изменения могут наблюдаться и при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, и при хроническом простатите. Расширить возможности метода позволяет трансректальная допплерография сосудов предстательной железы, особенно на фоне применения ультразвуковых контрастных средств. При этом более четко выявляются патологический кровоток и сосуды опухоли. 

Трансабдоминальная эхография при раке простаты малоинформативна. В то же время метод имеет важное значение для оценки состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, а также выявления метастазов в печени. 


Наличие пальпаторных или ультразвуковых признаков, подозрительных в отношении рака предстательной железы, уровень простатического специфического антигена выше 4 нг/мл при величине индекса плотности простатического специфического антигена более 0,15 и отношении свободного простатического специфического антигена к общему менее 15% делают выполнение биопсии простаты необходимой. При использовании диагностической триады эффективность выявления рака предстательной железы превышает 90%. 

Применение высокотехнологичных методов диагностики рака предстательной железы не отрицает классических приемов обследования. При сборе анамнеза необходимо изучить наследственность пациента в отношении рака предстательной железы, обратить внимание на возможный контакт с канцерогенными факторами, оценить давность заболевания и характер нарастания симптомов. Общее состояние больных ухудшается постепенно. При прогрессировании заболевания больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря. Проведенное обследование целесообразно дополнить детальной оценкой симптомов нижних мочевых путей, степени нарушения мочеиспускания с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи ультразвуковым методом.  

Следующий обязательный этап обследования — морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию простаты можно выполнить трансректально, через промежность или трансуретральным доступом. Методом выбора является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем (рис. 3). Это малоинвазивное исследование обычно выполняется в амбулаторных условиях, после премедикации или под местной анестезией и сопровождается небольшим числом осложнений. Специальный инструментарий: режущие иглы диаметром 16-20G, позволяющие получить столбик ткани для исследования, и автоматическое биопсийное устройство. 

Трансректальная биопсия простаты (а, б)
Рис. 3. Трансректальная биопсия простаты (а, б)

Материал для гистологического исследования необходимо брать не менее чем из 6 точек правой и левой долей простаты (секторальная биопсия), что считается признанным стандартом. При большом объеме органа число биоптатов может быть увеличено до 12. Осложнения трансректальной биопсии ограничиваются незначительными кровотечениями из уретры, прямой кишки, гематоспермией и острым простатитом, частота которого не превышает 1%. 

Очевидные преимущества транс ректального доступа вытесняют из клинической практики трансперинеальную биопсию. Это более инвазивный метод, требующий общей или местной анестезии. Осложнения при промежностной биопсии встречаются чаще и, помимо простатита или повреждения мочевого пузыря, уретры, семенных пузырьков, могут быть связаны с возникновением промежностной или позадилобковой гематомы. 

Частота ложноотрицательных результатов биопсии при трансректальном иди промежностном доступе не превышает 20%. В то же время при наличии веских подозрений в отношении наличия заболевания и отрицательных результатах первичного гистологического исследования прибегают к повторным биопсиям, которые выполняют по расширенной методике. Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени является абсолютным показателем к повторной биопсии. Иногда диагноз рака предстательной железы подтверждается при третьем или даже четвертом исследовании, хотя речь, конечно, идет о локализованном раке. 

Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифицированную патологоанатомическую службу. Проведение биопсии без ультразвукового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным. 

Трансуретральная резекция предстательной железы в отдельных случаях, при выраженных нарушениях мочеиспускания, может стать лечебно-диагностической процедурой и помочь не только уточнить диагноз, но и обеспечить восстановление мочеиспускания. В то же время следует иметь в виду, что и зону резекции в основном попадает ткань центральной зоны простаты, тогда как рак преимущественно локализуется в периферической. Открытая трансвезикальная биопсия применяется крайне редко. Это вынужденная манипуляция у больных с подозрением на рак предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией необходима срочная цистостомия. 

После установления морфологического диагноза необходимо определить стадию рака, что принципиально важно для выбора адекватного лечения. Это подразумевает оценку местной распространенности процесса и выявление метастазов. Первые данные о распространении опухоли в органе получают при пальцевом исследовании и тренсректальной эхографии. Нечеткость, деформация или нарушение целостности капсулы простаты при трансректальной эхографии свидетельствуют в пользу распространения опухоли за пределы железы. 

Эта информация может быть опровергнута или подтверждена другими методами визуализации: рентгеновской компьютерной томографией или ядерно-магнитно-резонасной томографией. На томограммах также видны опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы предстательной железы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Считается, что ядерно-магнитно-резонансная томография более информативна при оценке местной распространенности опухоли и костных метастазов, попадающих в зону сканирования (пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости таза), тогда как с помощью компьютерной томографии лучше визуализируются метастазы в регионарных лимфатических узлах. 

Динамическая ядерно-магнитная простатовезикулография — новый метод ранней диагностики рака предстательной железы, когда томография проводится на фоне введения магнитоконтрастного вещества, избирательно накапливающегося в опухоли. 

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Ее целесообразно выполнять при первичном обследовании и уровне простатического специфического антигена выше 20 нг/мл, когда поражение костей наиболее вероятно (рис. 4). Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии. Метастазы в кости преимущественно остеобластические (98%), тогда как остеолитические встречаются значительно реже (2%). При массивной диссеминации метастазы могут носить смешанный характер, из-за чего кости таза приобретают пятнистый или «мраморный» вид. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии. 

Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы
Рис. 4. Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы

Появлению костных метастазов обычно предшествует лимфогенное метастазирование. При раке предстательной железы выявлена высокая частота микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не определяются даже с помощью современных средств визуализации: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии. Решить эту проблему пытаются с помощью нового диагностического метода - радиоиммуносцинтиграфии, основанного на регистрации распределения в организме тропных к опухоли моноклональных антител с радиоактивной меткой и позволяющего выявлять метастазы рака предстательной железы в мягких тканях. В ряде случаев прибегают к диагностической лимфаденэктомии. 

Цистоскопия и экскреторная урография являются вспомогательными методами диагностики при раке предстательной железы и выполняются по специальным показаниям. 

Пальпация предстательной железы, определение уровня простатического: специфического антигена, трансректальная эхография, томография и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания. 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, склерозом и камнями предстательной железы, туберкулезом и раком шейки мочевого пузыря. В дифференциальной диагностике основное значение имеют определение уровня простатического специфического антигена, трансректальная эхография и пункционная биопсия предстательной железы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология