Диагностика доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы

13 Августа в 12:21 3368 0


Клиническая картина аденомы простаты определяется тремя компонентами: симптомами нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и дисфункцией мочевого пузыря. Последняя может проявляться инфравезикальной обструкцией, нестабильностью или гипотонией (рис. 1). 

Основные составляющие клинической картины доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.
Рис. 1. Основные составляющие клинической картины доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

В клинической картине доброкачественной гиперплазии предстательной железы различают симптомы, связанные с патофизиологическими изменениями в нижних мочевых путях, симптомы, обусловленные вторичными изменениями в почках, верхних мочевых путях и осложнениями заболевания. 

Возникновение и развитие инфравезикальной обструкции при аденоме предстательной железы определяется двумя составляющими: статической — в результате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью предстательной железы и динамической — обусловленной гиперактивностъю α-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты. В связи с этим, несмотря на сложный генез клинических проявлений заболевания, при анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов: опорожнения и накопления (табл. 1).

Таблица 1
Симптомы нижних мочевых путей при аденоме простаты
ОпорожненияНакопления
  • Вялая струя мочи
  • Затрудненное мочеиспускание
  • Необходимость напрягать брюшную стенку при мочеиспускании
  • Увеличение времени мочеиспускания
  • Прерывистость мочеиспускания
  • Отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания
  • Неполное опорожнение мочевого пузыря
  • Парадоксальная ишурия
  • Учащенное мочеиспускание малыми порциями
  • Повелительные позывы к мочеиспусканию
  • Императивное недержание мочи
  • Ночная поллакиурия

Разделение симптомов на две группы позволяет уже на первом этапе предположительно оценить объем участия механического и динамического композитов обструкции и соответственно спланировать дальнейшую программу обследования больного, в том числе с целью дифференциальной диагностики аденомы простаты с другими заболеваниями, проявляющимися симптомами мочевых путей. В то же время симптомы, проявляющиеся в момент фазы опорожнения, могут свидетельствовать не только о наличии инфравезикальной обструкции, но также и о снижении сократительной способности детрузора. Симптомы фазы накопления причинно связаны с нестабильностью мочевого пузыря, возникающей в результате развития вторичной гиперактивносте в ответ на обструкцию. 

При нестабильности мочевого пузыря позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, проявляется при небольшом объеме мочи и не тормозится волевым усилием. Bcлед за ним быстро появляются повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемый сокращениями детрузора. Результатом этого может быть неэффективное мочеиспускание и слабый поток мочи. Нестабильность детрузора наблюдается примерно у 60% мужчин. Одним и ведущих симптомов является ночная поллакиурия, которая может наблюдаться до 3 раз и более и значительно осложняет жизнь больных. Вместе с тем увеличение частоты ночных мочеиспусканий и объема мочеотделения также может быть обусловлено возрастными изменениям функции почек 

При выраженной степени инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может развиться гипотония (атония) детрузора. Она характеризуется резким угнетением или отсутствием признаков сокращений мочевого пузыря. Кроме того, она может стать следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы или опухоли спинного мозга, поражения конуса спинного мозга, диабетической нейропатии.

Своевременное выявление характера уродинамических нарушений и в первую очередь нестабильности детрузора имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются результаты лечения. 

Диагностическая программа при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы ставит своей целью: 
  • выявление заболевания, определение характера и степени дисфункции мочевого пузыря и сопутствующих осложнений;
  • дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства мочеиспускания; 
  • выбор оптимального метода лечения. 
Определены обязательные методы для первоначальной оценки состояния пациента, рекомендуемые и факультативные методы исследования. Отдельно обозначены диагностические методы, не рекомендуемые при первоначальном обследовании. 

К первым относятся: сбор анамнеза, количественное изучение жалоб больного с использованием системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS и шкалы оценки качества жизни QOL, заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация частоты и объема мочеиспусканий), физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение уровня сывороточного креатинина) и анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген. 

Рекомендуемые методы включают урофлоуметрию и ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативные методы подразумевают углубленное обследование пациента с применением комбинированного уродинамического исследования и методов визуализации: трансабдоминальной и трансректальной эхографии, экскреторной урографии, уретроцистоскопии. 

Ниже приведена диагностическая программа, отвечающая современным требованиям и позволяющая оптимально решать задачи обследования больных с аденомой предстательной железы.

Симптомы заболевания следует количественно оценивать, используя международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы IPSS и качества жизни QOL. При этом выраженность симптомов при показателях IPSS 0—7 расценивается как незначительная, при 8—19 — умеренная, а при 20—35 — как выраженная. Суммарный балл документируется как: S0-35; L0-6.

Для составления адекватного анамнеза необходимо обратить особое внимание на длительность заболевания, состояние мочевых путей, предшествовавших операции и манипуляции на мочевых путях, выяснить, какое лечение родилось или проводится в настоящее время по поводу аденомы предстательной железы. Уточняется характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяется состояниям, которые могут привести к нарушениям мочеиспускания (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). 

Кроме того, оценивается общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным оперативным вмешательствам. 

При физикальном обследовании необходимо уделить пристальное внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, осмотреть наружные половые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств. 

Несмотря на значительную роль современных диагностических технических средств, пальпация предстательной железы сохраняет свое знание, так как в оценке ее результатов заключен личный опыт врача, а сам опыт позволяет получить личное представление о состоянии органа. Пальцевое ректальное исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить ее болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить признаки рака предстательной железы. Кроме того, за время исследования необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки, который может указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов. 

Трансабдоминальная эхография позволяет визуализировать мочевой пузырь, получить представление о размерах и конфигурации предстательной железы, а также диагностировать осложнения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы: камни, дивертикулы мочевого пузыря (рис. 2). 

Трансабдоминальная эхография при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. а - увеличение средней доли простаты; б - камень мочевого пузыря; в - большой дивертикул мочевого пузыря; г - псевдодивертикулы мочевого пузыря
Рис. 2. Трансабдоминальная эхография при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. а - увеличение средней доли простаты; б - камень мочевого пузыря; в - большой дивертикул мочевого пузыря; г - псевдодивертикулы мочевого пузыря

Трансректальная эхография дает возможность детально оценить состояние и направленность роста предстательной железы, произвести точные измерения ее размеров и объема (в том числе по зонам), отдельно рассчитать проем узлов гиперплазии, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза простаты. Выявление увеличения средней доли простаты имеет принципиальное значение, так как быстрое прогрессирование инфравезикальной обструкции у этих больных делает применение консервативных методов лечения малоперспективным (рис. 3).

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы с увеличением средней доли при трансректальной эхографии
Рис. 3. Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы с увеличением средней доли при трансректальной эхографии


Урофлоуметрия является простейшим скрининг-тестом. При инфравезикальной обструкции снижаются максимальная и средняя объемная скорости потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. При этом урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня (рис. 4). 

Типичные формы урофлоуметрических кривых. 1 - норма; 2 - доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; 3 - стриктура уретры; 4 - сфинктерно-детрузорная диссинергия
Рис. 4. Типичные формы урофлоуметрических кривых. 1 - норма; 2 - доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы; 3 - стриктура уретры; 4 - сфинктерно-детрузорная диссинергия

Для получения более достоверных данных, урофлоуметрию рекомендуется проводить не менее двух раз, в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (150—350 мл), при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию. 

Значения максимальной скорости потока мочи, превышающие 15 мл/с, для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы считаются нормальными. Уменьшение данного показателя до 10—15 мл/с расценивают как умеренное, а ниже 10 мл/с — как значительное. В то же время только по результатам урофлоуметрии нельзя достоверно судить о наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции. Особенно это касается группы пациентов с максимальной скоростью потока мочи 10—15 мл/с, среди которых число больных с обструкцией и без нее распределяется примерно поровну.

Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для выявления дисфункции мочевого пузыря и определения показаний к консервативному или оперативному лечению. Его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания. Целесообразно совмещение этого исследования с урофлоуметрией. 

Количество остаточной мочи у одного и того же больного с аденомой предстательной железы может значительно варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, на фоне переполнения которого возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она отсутствовала ранее. В случае выявления значительного объема мочи (более 100 мл) при первом определении исследование рекомендуется повторить. В то же время необходимо учитывать, что появление остаточной мочи может стать следствием не только инфравезикальной обструкции, но и нарушения функции мочевого пузыря, обусловленного другими причинами. 

Комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия наполнения, исследование отношения давление/поток, электромиография тазового дна) проводится для выявления соответствия между имеющейся дисфункцией нижних мочевых путей, увеличением предстательной железы и обструкцией, определения характера и степени выраженности инфравезикальной обструкции, оценки эффективности сократительной способности детрузора и прогнозирования результатов выбранного метода лечения. 

Исследование отношения давление/поток является единственным способом, позволяющим дифференцировать низкую максимальную скорость потока мочи, обусловленную нарушением функции детрузора, от истинной инфравезикальной обструкции (рис. 5). 

Уродинамические кривые исследования отношения давление/поток
Рис. 5. Уродинамические кривые исследования отношения давление/поток

Значительный клинический интерес представляют пациенты с изменениями, носящими пограничный характер. Они нуждаются в динамическом наблюдении и повторных исследованиях с целью выявления истинного характера преобладающих уродинамических нарушений. Если у пациента и обнаружено признаков инфравезикальной обструкции, но имеются симптом нарушения мочеиспускания, то маловероятно, что в этом случае традиционные методы оперативного лечения окажутся эффективными. В целом формула, отражающая совокупность стандартизированных клинических признаков больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, может быть представлена, как: 

Симптомы (по шкале IPSS)

S_____

Качество жизни (по шкале QOL)

L ____

Максимальная скорость потока мочи

Qmax _____ (в мл/с)

Остаточная моча

RU_____ (в мл)

Объем (масса) простаты

V____  (в см3 или г)

Степень инфравезикальной обструкции

PQ ___ PdetCM вод. ст при Qmax______ (в мл/с)


Задачи лабораторной диагностики у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы сводятся в выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печеночной недостаточности, а также изменений в свертывающей системе крови. 

Клинические анализы крови и мочи при неосложненном заболевании отклонений от нормы не выявляют. При наличии воспалительных осложнений может отмечаться лейкоцитарная реакция и повышение СОЭ, а при хронической почечной недостаточности — снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Лейкоцитурия свидетельствует в пользу присоединения воспалительных осложнений, а эритроцитурия может явиться следствием варикозного расширения вен области шейки мочевого пузыря, камней мочевого пузыря, хронического цистита. Вместе с тем для уточнения причины микрогематурии должны быть предприняты соответствующие диагностические мероприятия. 

О нарушении суммарной функции почек свидетельствует повышение уровней креатинина и мочевины сыворотки крови. Более ранним признаком является снижение концентрационной способности почек, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи. 

Принципиально важным этапом диагностической программы у больных с аденомой предстательной железы является исследование уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови с целью выявления латентного рака предстательной железы. Установлено, что во всех возрастных группах рак предстательной железы часто встречается на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии (80%). При гистологическом исследовании материала, полученного после оперативного устранения инфравезикальной обструкции у больных по поводу предполагаемой аденомы, и отсутствии пальпаторных данных, свидетельствующих о раке предстательной железы, в 10% случаев выявляются морфологические признаки малигнизации. 

Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специфического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Широкое применение длительной медикаментозной терапии и альтернативных термальных методов лечения аденомы предстательной железы делают это исследование еще более актуальным. Его следует выполнять каждому больному. 

Основными показаниями к биопсии простаты являются клинические данные, указывающие на возможность сочетания доброкачественной гиперплазии и рака простаты. Наличие пальпаторных признаков, подозрительных в отношении рака предстательной железы, или увеличение уровня простатического специфического антигена делают биопсию простаты необходимой. 

Эндоскопическое исследование нижних мочевых путей относится к факультативным методам. Уретроцистоскопия показана при макро- или микрогематурии или подозрении на сопутствующее новообразование мочевого пузыря по данным ультразвукового или рентгенологического исследования. Необходимость в эндоскопическом исследовании определяется в каждом случае исходя из клинической ситуации. 

Важное место в оценке функционального состояния почек и верхних мочевых путей занимают радиоизотопные методы — динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография, которые позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, а также транспорт мочи по верхним мочевым путям. 

Рентгенологические методы. В последнее время взгляд на роль и место этих методов претерпел существенные изменения. Сегодня экскреторная урография отнесена к факультативным методам и должна выполняться у отдельных больных по следующим показаниям: 
  • инфекция мочевых путей, констатируемая в настоящее время или в анамнезе; 
  • гематурия (макроскопическая или микроскопическая); 
  • мочекаменная болезнь, диагностируемая в настоящее время или в анамнезе; 
  • предшествующие операции на мочевых путях и половых органах. 
Помимо указанных случаев, этот метод применяют при выявлении ретенционных изменений со стороны верхних мочевых путей и дивертикулов мочевого пузыря. 

В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротригональном росте можно наблюдать характерный рентгенологический симптом «рыболовных крючков». 

Иногда для получения более четких изображений мочевого пузыря производят восходящую цистографию, пневмоцистографию или комбинированную цистографию по Кнайзе—Шоберу с одновременным введением 10—15 мл рентгеноконтрастного вещества и 150—200 мл кислорода. Однако область применения этих исследований в настоящее время в основном ограничивается диагностикой сопутствующих доброкачественной гиперплазии предстательной железы новообразований мочевого пузыря, так как конфигурацию, направленность роста и размеры простаты с большей эффективностью можно определить ультразвуковым методом. 

На ретроградных уретроцистограммах при аденоме предстательной железы наблюдаются удлинение, деформация и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала. Наиболее частым показанием к применению этого метода является необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, проявляющимися симптомами инфравезикальной обструкции: стриктурой мочеиспускательного канала, склерозом шейки мочевого пузыря или предстательной железы. 

Рентгеновская компьютерная и магнитно-ядерно-резонансная томография дополняют диагностические данные о предстательной железе, полученные при эхографии, и дают обширную информацию о топографоанатомическом соотношении предстательной железы с соседними органами. Это может иметь значение при дифференциации доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология