Раздел медицины:

Анатомия и патанатомия

Анатомия предстательной железы

28 Декабря в 17:15 679 0
Термин «простата» (от греч. — «прохистани», что означает «стоящий впереди») принадлежит Неrоphillus из Александрии, который в 335 г. до н.э. описал орган, расположенный перед мочевым пузырем у мужчин. До Herophillus простату называли «диким мясом», и более подробную характеристику она получила в эпоху Ренессанса, когда официально было разрешено вскрытие трупов.

Топографически предстательная железа находится в малом тазе позади лобкового симфиза и локализуется перед ампулой прямой кишки. Простата — сложный по строению орган, железистые зоны которого имеют различную биологическую и гистологическую дифференциацию.

Физиологическое формирование предстательной железы завершается в период полового созревания юноши, и к 18 годам ее масса составляет около 30 г, сагиттальный диаметр — 2,5-4,0 см, длина — 4-6 см и толщина — 2-3 см. Макроскопически ее форма представляет перевернутую пирамиду, основание которой обращено к шейке мочевого пузыря, а верхушка (apex) прилежит к мочеполовой диафрагме.

Многие отечественные клиницисты образно сравнивают форму простаты с каштаном. К верхней поверхности железы, кроме мочевого пузыря, тесно предлежат семенные пузырьки, медиальнее которых в нее входят семявыносящие протоки. Последние с обеих сторон, перфорируя тело простаты, проходят внутри ее по диагонали, и открываются на верхушке семенного бугорка (Colliculus seminalis), локализованного в просвете простатической уретры, в нескольких миллиметрах проксимальнее сфинктера уретры. Основные и добавочные секреторные образования располагаются сзади (рис. 1).

В предстательной железе условно выделяют правую и левую доли, между которыми с дорсальной стороны имеется недостаточно отчетливо видимое углубление, называвшееся до недавнего времени бороздкой. В связи с современными представлениями о зональном строении простаты, бороздка как самостоятельное анатомическое образование утратила свое значение.

prosta1.jpg

Рис. 1. Предстательная железа и секреторные железы (вид сзади)

Хорошо отграниченная от соседних органов предстательная железа не полностью покрыта капсулой, в частности, апикально и спереди, базально также не образуется морфологически различимой капсулы. Волокна ноперечно-полосатой мускулатуры, исходящие на урогенитальной диафрагмы, распространяются аникально и спереди междк сфериферическими частями предстательной железы. По бокам она окружена передним листком внутритазовой фасции, задний листок которой, проходя дорсально от простаты и семенных пузырьков, вентрально покрывает прямую кишку.

Располагаясь в рыхлом фиброфасциальном слое вместе с мышечными волокнами, это образование носит название фасции Денонвиллье. Фасция покрывает также семенные пузырьки и часть семявыносящего протока. Она оканчивается каудально на верхушке, где перехолит в соединительную ткань заднего шва поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера уретры и распространяется в гладкие мышечные волокна m. retrouretralis (рис.2).

Верхушка предстательной железы окружена участками скелетной мускулатуры урогенительной диафрагмы. На верхушке и у основания простаты, особенно по средней линии, а также на семенных пузырьках и семявыносящих протоках, фасция Денонвиллье состоит из непрерывных фибромышечных волокон. На уровне семенных пузырьков и предстательной железы в эту фасцию вплетается нейроваскулярный пучок, от которого отходят веточки к названным структурным образованиям.

prosta2.jpg

Рис. 2.   Локализация фасции Денонвиллье, состоящей из двух листков, разделяющих заднюю поверхность предстательной железы и прямую кишку

Фасция Денонвиллье настолько прочно прилегает к простатической капсуле, что ее можно только остро пересечь при радикальной простатэктомии в области верхушки (apex). Нужно отметить, что по статистике в этой части предстательной железы находится более половины опухолыюзитивных хирургических краев, что, бесспорно, влияет на прогноз выживаемости пациентов после радикальной простатэктомии.

Сфинктер уретры

Простата полностью окружает уретру на протжении от шейки мочевого пузыря до замыкающей мышцы. Последняя представлена мышечными волокнами тазового дна и носит название сфинктера уретры (Sphincter urethrae externus).

Дистальная часть внутритазовой уретры окружена поперечно-полосатыми мышечными волокнами (рабдосфинктер). Последние образуют проксимальную часть сфинктера уретры, локализованного дистальнее верхушки простаты. Вариации развития мышц могут быть причиной такого строения мышечной анатомической структуры, которая не является нормой для большинства пациентов. Поэтому считается, что сфинктер имеет Q-образную форму (R. P. Myers, 1991). Рабдосфинктер также отделяется от вентральной части m.levator ani посредством соединительной ткани. Таким образом, в противоположность предварительным данным, рабдосфинктер является независимой мышцей, которая не контактирует с волокнами m.levator ani (P.Narayan et al., 1995).

Иннервация сфинктера также служит предметом для споров. Некоторые исследователи считают, что она осуществляется только ветвями сакрального сплетения, которые локализуются на тазовой поверхности m.levator ani (J. Lawson, 1974; P. Zvara et al 1994). Однако P.Narayan et al. (1995) обнаружили, что рабдосфинктер иннервируется малыми ветвями срамного нерва после того, как он проходит срамной канал. Сакральное сплетение, ветви срамных нервов и мышцы рабдосфинктера должны с особой тщательностью сохраняться во время простатэктомии, что обеспечивает удержание мочи.

P.Narayan et al. (2000) настойчиво развивают гипотетическую мысль о том, что существует множество вариаций в плане напряженности сфинктера в связи с различными темпами поста простаты между пузырной шейкой и наружным сфинктером. У препубертатных лиц уретральный сфинктер представляет собой сегмент длиной 4-5 см, начинающийся у пузырной шейки и оканчивающийся у поперечно-полосатого сфинктера. Этот сфинктер и связанная с ним мембранозная уретра самым аккуратным образом мобилизуются и рассекаются во время проведения радикальной простатэктомии.


Анатомические взаимоотношения между m.levator ani, мембранозной уретрой и срамными нервами играют определяющую роль в обеспечении замыкательной функции и удержания мочи, а бережное отношение к ним имеет важнейшее значение при выполнении операции простатэктомии.

С анатомической точки зрения существует две концепции относительно наружного сфинктера уретры. Большинство исследователей, в частности H.Hayek (1961), описывают сфинктер как часть «урогенитальной диафрагмы», локализующуюся каудальнее простаты. Другие определяют сфинктер более широко — как поперечно-полосатую мышцу, распространяющуюся от основания мочевого пузыря до урогенитальной диафрагмы (Т.М. Oerlich, 1980; P.C.Walsh et al., 1990).

Традиционно форма мышцы рассматривалась как циркулярная и полностью охватывающая мембранозную уретру (P.R.Myers et al., 1987). Однако эта концепция позже была основательно пересмотрена (W. Dorschner, 1992). Анатомическими исследованиями доказано, что поперечно-полосатые мышечные волокна проходят в краниальном направлении от луковицы полового члена до шейки мочевого пузыря, охватывая антеролатеральные поверхности уретры и простаты (P.Narayan et al., 2001; G. Bartsch et al., 2001).

Волокна этой вертикально ориентированной мышцы охватывают в виде петли мембранозную уретру веитрально и латеральио, при этом сфинктер не формирует непрерывно-циркулярную петлю вокруг уретры, хотя ранее считалось, что рабдосфинктер полностью окружает уретру.

В пубертатном периоде растущая простата, находясь между шейкой и наружным сфинктером, смещает их в противоположных направлениях. Поэтому при радикальной простатэктомии возможно как полное удаление, так и сохранение значительной части этой структуры. Во время операции многие моменты недостаточно контролируются хирургами, поскольку длина простаты, форма и апикальное распространение мышечных волокон в дистальный сфинктер значительно варьируют.

Степень недержания мочи после радикальной простатэктомии зависит от некоторых важнейших анатомических условий. Так, у здоровых взрослых мужчин рабдосфинктер во время сокращения тянет мембранозную уретру книзу, в направлении промежности, обусловливая тем самым сдавление уретры. J. A. Gosling (1983) сумел показать, что рабдосфинктер состоит из волокон, поддерживающих функциональный тонус уретры без ослабления в течение длительного времени. Способность к хроническому тоническому сокращению и локализация мышцы свидетельствуют о том, что рабдосфинктер является важной частью сфинктерного механизма, отвечающего за удержание мочи после радикальной простатэктомии (рис.3).

prosta3.jpg

Рис. 3. Схематическое изображение локализации рабдосфинктера

G. Helweg et al. (1994), изучавшие трансуретральную сонографическую анатомию, также подтвердили что повреждение этой мышцы приводит к послеоперационному недержанию мочи. Доказано, что поперечно-полосатых и гладких волокон рабдосфинктера изменяются в течение жизни человека У плода количество поперечно-полосатых волокон рабдосфинктера относительно велико. У взрослых мужчин, напротив, сфинктер большей степенью содержит гладкие волокна и соединительную ткань (A.Kokona et al., 1993). Поэтому замещение поперечно-полосатой мышечной ткани фиброзными образованиями, связанное с возрастом, несомненно приводит к большей вероятности недержания мочи после радикальной простатэктомии у мужчин старше 70 лет.

Капсула предстательной железы

Предстательная железа окутана тонкой волокнистой капсулой (так называемой «истинной капсулой»). Она состоит из коллагена, эластина и гладких мышц. Истинная капсула резко утолщается за счет переплетения с висцеральной тазовой фасцией и является предшественницей фиброзно-мышечной стромы. Утолщенная часть капсулы спереди представлена лонно-простатическими связками, которые прикрепляют железу к передневнутренней поверхности лонной кости и интерлатерально — к лонно-копчиковому сегменту m.levator ani. Сзади данная структура поддерживается прямокишечно-пузырной фасцией, которая отделяет заднюю поверхность простаты от прямой кишки. Внешне кажется, что простата фиксируется к окружающим костным структурам, на самом же деле прочной связи не обнаруживается.

Существуют различные толкования о положении простаты относительно костных структур. Доказано, что локализация железы находится под влиянием движения костей (во время вращения ноги), заполнения прямой кишки и мочевого пузыря. Простата наименее подвижна в боковом направлении и наиболее — в краниокаудальном и вентродорсальном. Капсула отсутствует на верхушке простаты в месте соединения с мембранозной уретрой, а также по средней линии, предшествующей этому соединению. Простатическая капсула охватывает основание простаты в задних и боковых отделах: однако в средней части она инвагинируется, окружая семявыносящие протоки, и формирует для них продольные влагалища, содержащие в том числе и волокна гладких мышц.

Микроскопические участки мышц капсулы простираются от задней поверхности, чтобы соединиться с мышечными волокнами позади простатической фасции Денонвиллье. Подобно верхушке, истинная капсула не отделяет простату от мочевого пузыря. Наряду с капсулой простаты принято выделять фасциальный футляр, содержащий фиброзно-мышечные связки и нейроваскулярные структуры; он называется гипогастральным влагалищем. Последнее окружает нейроваскулярные структуры, идущие от периартериального и тазового нервных сплетений, а также от подвздошных сосудов.

Это влагалище в основании простаты рядом с дистальными сегментами семенных пузырьков и шейкой мочевого пузыря содержит жировую ткань и неирососудистую ножку простаты. После вхождения нейроваскулярных структур в железу на заднебоковых участках органа, они тянутся к верхушке простаты, чтобы иннервировать мембранозную уретру и кавернозные тела, а заканчиваются заднебоковым утолщением влагалища, которое в этой области именуется боковой тазовой фасцией. По задней поверхности простаты влагалище истончено, а по передней — располагаются вены санториниевого сплетения.

А.С. Переверзев, М.И. Коган
Похожие статьи
  • Хирургическая анатомия печени

    Печень — непарный орган, занимающий область правого поддиафрагмального пространства. Левым краем она заходит частично и в левое поддиафрагмальное пространство. Масса печени взрослого человека — примерно 1 500 г. Эта величина может значительно варьировать при различных патологических процессах, как в...

    Анатомия - разное
  • Анатомия и физиология яичников

    Яичники выполняют генеративную функцию, т. е. являются местом образования яйцеклеток и половых гормонов, обладающих широким спектром биологического действия. Размеры составляют в среднем 3-4 см в длину, 2-2,5 см в ширину, 1-1,5 см в толщину. Консистенция яичника плотная, правый яичник обычно несколь...

    Анатомия - разное
  • Анатомия и физиология яичек

    Тестикулы (яички) здорового взрослого человека — парные, овоидной формы, с размерами 3,6-5,5 см в длину и 2,1-3,2 см в ширину. Масса каждого — около 20 г. В силу своего расположения в мошонке эти железы имеют температуру на 2-2,5 С ниже температуры брюшной полости, что способствует теплообме...

    Анатомия - разное
показать еще