Аллергический ринит. Дифференциальный диагноз

12 Мая в 14:32 2417 0


Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgЕ).

В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).

Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.

Дифференциальная диагностика ринитов — см. табл. 12.

Таблица 12. Дифференциальная диагностика ринитов
Дифференциальная диагностика ринитов

Формулировка диагноза

1. Поллиноз. Сезонный ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ольхи, липы), злаковых (пшеницы, мятлика).
2. Аллергический круглогодичный ринит, трахеит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, перу подушки, домашнему клещу.
3. Профессиональный аллергический ринит, фаринго-, ларинготрахеит, контактный аллергический дерматит. Сенсибилизация к хрому, никелю.
4. Инфекционный ринит гипертрофический, круглогодичный. Хронический этмоидит. Хроническое рецидивирующее течение.
5. Идиопатический ринит. Риносинусопатия. Вазомоторный вариант. Обострение.
6. Идиопатический ринит. Холодовая идиосинкразия. Отеки Квинке в области лица и кистей. Вне обострения.

Лечение

1. Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном (см. Аллергены, Реагиновый тип реакции).
2. Специфическая гипосенсибилизация. Наряду с устранением контакта с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (см.).
3. Лекарственная терапия аллергических ринитов — вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные лекарственные средства — антигистаминные препараты, кромолин-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортико стероиды.

Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (ринореи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента. Терапевтический эффект указанных средств в обобщенном виде представлен в табл. 13, приведенной в Отчете рабочей группы международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, 1994.

В отчете также подчеркивается, что медикаментозные препараты назначаются поэтапно с учетом точного диагноза и симптомов заболевания. С помощью ринометрии — наиболее точного и объективного метода оценки проходимости носовых ходов до и после применения лекарственных средств — можно выбрать наиболее эффективный препарат для каждого конкретного пациента.

Таблица 13. Характеристика препаратов, применяющихся при лечении аллергического риноконъюнктивита
Характеристика препаратов, применяющихся при лечении аллергического риноконъюнктивита

Антигистаминные средства

Среди препаратов, существенно воздействующих на развитие быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции и устраняющих чиханье, зуд, ринорею, наиболее эффективны антигистаминные. На отечный синдром они не влияют. Антигистаминные средства способны предупреждать предполагаемые аллергические реакции.

Bovel, Staub в 1937 г. впервые синтезировали антигистаминные средства. Применение антигистаминных препаратов первого поколения в клинической практике связано с 1940-—1970 годами, второго поколения — с 1970—1980 годами.

Эффекты гистамина реализуются с помощью рецепторов Н1, Н2, открытых в 1972 г. Опосредованные эффекты гистамина с участием Н1-рецепторов сопровождаются бронхостенозом, сужением просвета кишечника, расширением капилляров. Через эффекты гистамина с участием Н2-рецепторов осуществляется экстраваскулярная релаксация гладкой мускулатуры, секреторная функция желудка и, по-видимому, секреция бронхиальных желез. Что касается Н3-гистаминовых рецепторов, они в основном сосредоточены в центральной нервной системе, на пресинаптических нервных окончаниях (Garrison, 1990).

Противоаллергические свойства антигистаминных препаратов обусловлены способностью тормозить: высвобождение гистамина из базофилов, выделение гистамина и частично простагландина D2 в отделяемое из носа; активацию эозинофилов; активацию эпителиальных клеток; проницаемость сосудистой стенки.

Способность антигистаминных препаратов, особенно второго поколения, подавлять экспрессию внутриклеточных молекул адгезии (ICAM-I) аллергениндуцируемого воспаления (Vignola et. al., 1995), а также рецепторов риновирусов человека (Grève et. al., 1989) делает их пригодными для лечения аллергического воспаления.

Антигистаминные средства первого поколения назначаются пациентам в таблетках до 2—3 раз в сутки, в виде инъекций 1—2 раза в сутки при наличии у них больничного листа, в условиях стационара, поскольку они могут снижать умственную и физическую работоспособность, что мешает пациенту выполнять повседневную работу, особенно связанную с вождением автомобиля, управлением другими механизмами и т.д.

Это обусловлено тем, что антигистаминные средства первого поколения, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают седативные и снотворные эффекты, оказывают миелорелаксирующее, антихолинергическое действие. Они потенцируют эффекты седативных лекарственных средств, алкоголя, могут вызывать привыкание, усиливать дисфункцию желудочно-кишечного тракта (табл. 14).

Среди антигистаминных средств первого поколения выраженным седативным действием обладают пипольфен и перитол. Пипольфен в связи с этим используется в составе литических смесей, однако при состояниях, сопровождающихся снижением артериального давления (анафилактическом шоке), его применять опасно.

Таблица 14. Антигистаминные препараты первого поколения
Антигистаминные препараты первого поколения



Назначение антигистаминных средств первого поколения противопоказано при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, предрасположенности к отекам, беременности, в период лактации. У детей могут наблюдаться парадоксальные эффекты (возбуждение).

В отличие от антигистаминных средств первого поколения, обладающих неселективностью блокады Н1-рецепторов гистамина и активных в отношении холинергических рецепторов и а-адренорецепторов, антигистаминные препараты второго поколения высокоселективны к Н1-рецепторам.

Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, не вызывают привыкания при длительном применении, не потенцируют действие алкоголя, не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают седативным и миелорелак-сирующим эффектом, поэтому могут применяться амбулаторно при аллергическом рините, дерматите, не вызывают сухости слизистой оболочки дыхательных путей и могут использоваться при лечении бронхиальной астмы (табл. 15).

Таблица 15. Антигистаминные препараты второго поколения
Антигистаминные препараты второго поколения

Лоратадин ингибирует освобождение гистамина тучными клетками (Chyrek-Borowska, 1995), продукцию и освобождение лейкотриенов С4, D4, Е4, вызванное антигенными и неантигенными факторами (Temple, McCluskey, 1988), продукцию «воспалительных цитокинов» (ИЛ-6, ИЛ-8), образование молекул адгезии разных классов — ICAM-I, Е-селектина — маркеров аллергоиндуцируемого воспаления (Staquet et al., 1996), приток внеклеточного Са2+ в клетку и нарастание его в цитолизе, хемотаксис эозинофилов, накопление активированных лимфоцитов и эозинофилов в слизистых оболочках при атопических заболеваниях (Raptopoulou-Gigi et al., 1993).

Лоратадин уменьшает отечность слизистой оболочки носа за счет уменьшения проницаемости сосудистых структур, снижает гиперчувствительность бронхиальных структур к гистамину (Chyrek-Borowska et al., 1995), обладает умеренным бронхолитическим действием, оказывает легкое противокашлевое действие и при длительном применении не вызывает привыкания. Это позволяет использовать его в лечении не только аллергических ринитов, но и бронхиальной астмы легкого течения. Назначают по 1 таблетке в сутки.

По данным О.В. Жиглинской с соавт. (1998), кларитин высокоэффективен при аллергических ринитах, атопических дерматитах, бронхиальной астме у детей.

Как указывают И.И. Балаболкин (1998), А.В. Емельянов с соавт. (1998), кларитин — весьма перспективное средство при длительной терапии аллергических болезней.

Кестин (главный метаболит каребастин) в разовой дозе через 2 ч после приема достигает пиковой концентрации и оказывает высокий терапевтический эффект в течение 24 ч при аллергических ринитах и крапивнице. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с удлинением интервала Q—Т, гипокалиемией или в сочетании с противогрибковыми средствами и макролидными антибиотиками, ингибирующими систему цитохрома. Назначают по 1 таблетке в сутки.

Астемизол не обладает седативным или антихолинергическим действием. В связи с длительным периодом полувыведения предпочтительно назначать при затягивающихся по времени аллергических реакциях — рецидивирующей крапивнице, дерматитах. Нежелательно сочетать с кетоконазолом или миконазолом, макролидами, с препаратами, удлиняющими интервал Q—Т. Противопоказан при гипокалиемии, значительных дисфункциях печени. Назначают по 1 таблетке в сутки.

Цетиризин обладает минимальным седативным действием. Тормозит эффекты ранней (гистаминообусловленной) и поздней (связанной с миграцией эозинофилов в ткани, выделением лимфокинов) фазы аллергической реакции. В отличие от других антигистаминных препаратов не подвергается метаболизму в печени. При почечной недостаточности дозу препарата рекомендуется уменьшать в два раза. Назначают по 1 таблетке в сутки; принимая его, необходимо соблюдать осторожность при вождении транспорта.

Предлагаемые в настоящее время нетаблетированные местные антигистаминные препараты в виде назального спрея позволяют избежать большого количества побочных эффектов, однако местное их применение не снимает системных проявлений аллергии.

Аллергодил (действующее вещество — ацеластина гидрохлорид) относится ко второму поколению антигистаминных средств. Ацеластин подавляет выделение из тучных клеток гистамина, а также других противоспалительных факторов (лейкотриены, ФАТ). Это позволяет воздействовать не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции — предупреждать формирование клеточной реакции. Последние исследования показали угнетающее влияние аллергодила на экспрессию адгезивных молекул (IСАМ-1) клетками эпителия.

Выпускается в виде назального спрея, что позволяет лекарству попадать в эпицентр воспалительной реакции, создавая там оптимальную концентрацию действующего вещества. Терапевтический эффект наступает уже в первые 15 мин после приема и сохраняется в течение 12 ч. За одно впрыскивание в носовой ход через специальную приставку попадает 0,14 мг ацеластина, разовая доза в оба носовых хода — 0,28 мг. Применяют 2 раза в сутки. Аллергодил не взаимодействует с другими препаратами и не снижает активности на протяжении 6 мес непрерывного лечения (более длительный прием не рекомендуется).

Результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой эффективности аллергодила для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов — при этом резко уменьшается количество секрета, чиханье, першение в горле, слезотечение и светобоязнь. В меньшей степени препарат влияет на заложенность носа. После четырехнедельного применения достоверно снижается уровень IgЕ в сыворотке крови, а также число эозинофилов в мазках слизи носа.

Результаты лечения могут быть более скромными при выраженном набухании слизистой оболочки носа и, следовательно, затруднении доступа к ней. В данном случае целесообразно сочетать применение спрея с деконгестантами или антигистаминными средствами перорально. Из нежелательных реакций возможно легкое раздражающее действие на слизистую оболочку носа в форме преходящей заложенности (до 5 мин). Не исключены аллергические реакции на препарат или другие составляющие спрея (бензалкония хлорид, эдитиновую кислоту).

Гистимет — не менее эффективный местный антигистаминный препарат. Выпускается в виде глазных капель, содержащих 0,5 мг левокабастина, и в виде назального спрея — 0,5 мг/мл. При аллергическом конъюнктивите гистимет назначают в виде глазных капель — одна капля в каждый глаз 2 раза в день. При аллергическом рините — 2 впрыскивания в каждый носовой вход 2 раза в день. Регрессия симптомов ринита наблюдается в первые 12—17 мин после приема и может сохраняться до 12 ч у 80—95 % пациентов.

Н. А. Скепьян
Похожие статьи
  • 16.05.2015 2999 8
    Анафилактический шок

    Portier, Riebet в 1902 г. наблюдали необычную реакцию со смертельным исходом в эксперименте на собаках при повторном введении вытяжки из щупалец актиний, которую они назвали «анафилаксией» (от греч. «апа» — обратный и «phylaxis» — защита).

    Аллергические болезни
  • 12.05.2015 2415 23
    Аллергический ринит. Дифференциальный диагноз

    Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости пол...

    Аллергические болезни
  • 16.05.2015 2256 2
    Аллергия лекарственная. Формулировка диагноза

    При лекарственной аллергии в диагнозе отражаются синдромные проявления заболевания с указанием индукторов аллергии — лекарственных веществ. Это обусловлено крайне частым сочетанием при лекарственной аллергии истинных аллергических и ложноаллергических реакций, непереносимостью многих лекарственных в...

    Аллергические болезни
показать еще
 
Аллергология и иммунология