Первая помощь при холецистите

Юлия 09 Июля в 0:00 2372 0


Холецистит — это острое воспаление желчного пузыря (ЖП), обычно связанное с наличием в нем камней.

Женщины заболевают значительно чаще, чем мужчины; в большинстве случаев холецистит возникает в возрасте 30—50 лет, хотя он может наблюдаться и у очень молодых или у престарелых больных.

Холецистит характеризуется повторными приступами с относительно слабо выраженной симптоматикой. Заболевание очень широко распространено: в 1985 г. в США было произведено около 500 000 холецистэктомий.

Реже встречается холецистит, не связанный с наличием камней; он известен как "острый бескаменный холецистит", возникающий как осложнение ожогов, сепсиса, обширной травмы или какого-либо серьезного заболевания или операции. Эта форма холецистита обычно наблюдается у госпитализированных больных.

Диагностика заболевания может быть трудной; в отличие от острого калькулезного холецистита гангрена и перфорация ЖП встречаются относительно часто.

Холецистит является наиболее частой причиной острого панкреатита, возникающего в результате прохождения камня в общий желчный проток и обструкции панкреатического протока и сфинктера Одди.

Проникновение камней в общий желчный проток может также обусловить развитие нисходящего холангита — гнойной инфекции желчных протоков, распространяющейся на печень. Это состояние, характеризующееся сильными ознобами, высокой температурой и желтухой (триада Шарко), является неотложным хирургическим состоянием, связанным с высокой смертностью.

И наконец, холецистит может возникать при образовании камней в результате гемолитического процесса, когда усиленный распад гемоглобина приводит к формированию камней исключительно из желчных пигментов. К подобным состояниям относятся наследственный сфероцитоз, приобретенная гемолитическая анемия и серповидно-клеточная анемия.

Патогенез

В большинстве случаев острый холецистит связан с обструкцией шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Около 20 млн людей в США имеют камни в желчном пузыре. Частота камнеобразования повышается с возрастом, так что у большинства женщин старше 70 лет, вероятно, имеются камни ЖП.

При содержании холестерола, лецитина и желчных солей выше определенных концентраций желчь является либо перенасыщенной жидкостью, либо двухфазной системой жидкой желчи и твердого кристаллического холестерола. При застое желчи, когда кристаллы достигают макроскопических размеров, происходит формирование желчных камней. К. преципитации холестерола предрасполагают стаз желчи, наличие бактерий и рефлюкс панкреатического сока или кишечного содержимого в желчный пузырь.

За обструкцией протока желчного пузыря следует значительное повышение внутрипузырного давления. Если стаз не устраняется, происходит повреждение слизистой оболочки с последующим интрамуральным воспалением. Выраженность этого процесса зависит от продолжительности обструкции. В случае быстрой ликвидации обструкции (например, при спонтанном перемещении камня) боли стихают и воспаление проходит.

Повторные эпизоды такого рода являются скорее правилом, нежели исключением, и приводят к хроническому фиброзу стенки ЖП. Фиброз ограничивает растяжимость пузыря, что, вероятно, защищает его от перфорации. (Именно поэтому пальпируемый растянутый ЖП у больного с желтухой обычно служит признаком малигнизационной обструкции желчного протока, а не обструкции камней.)

Однако в ряде случаев происходит относительно быстрая некротизация стенки пузыря, что приводит к его перфорации. Наиболее предрасположены к подобному осложнению пожилые больные и диабетики. В случае перфорации прилегающий к стенке ЖП сальник ограничивает субгепатический абсцесс; однако по сути имеет место желчный перитонит, который требует немедленного интенсивного лечения.

В некоторых случаях камни проникают в прилегающий орган, чаще всего в двенадцатиперстную или толстую кишку.

В случае проникновения большого камня в двенадцатиперстную кишку может возникнуть кишечная непроходимость, поскольку такие камни редко проходят через илеоцекальную перегородку. Камни, проникающие в толстую кишку, обычно выходят незамеченными с калом, однако у этих больных сохраняется выраженный холецистит.

Эмпиема ЖП представляет позднюю стадию холецистита, когда имеют место бактериальная инвазия в стенку ЖП и связанное с этим значительное нагноение. Эмфизематозный холецистит является редкой формой заболевания, при которой происходит инфицирование продуцирующими газ бактериями — E.coli, Clostridium perfringens или анаэробным стрептококком (или комбинацией этих микроорганизмов).

Благодаря усовершенствованию диагностических методов в последнее время холецистит обнаруживается у более молодых женщин (часто моложе 20 лет), однако без образования камней.

При исследовании удаленных ЖП обнаруживается хронический холестероз, представляющий раннюю стадию калькулезного холецистита. Подобное состояние называют прекалькулезным холециститом в отличие от акалькулезного холецистита, который наблюдается как осложнение основного заболевания или травмы и, вероятно, имеет иную этиологию.

Клиническая характеристика

Первым симптомом холецистита является боль в животе; на самой ранней стадии больные испытывают скорее чувство дискомфорта в эпигастрии. Обструкция протока пузыря вызывает диффузную висцеральную боль, без четкой локализации, которая ощущается по срединной линии живота и связана с повышенным беспокойством. Первые симптомы появляются обычно в ночное время.



Возникшее в результате обструкции повышение внутрипузырного давления приводит к воспалению стенки ЖП и стимуляции окончаний соматических нервов; боль становится постоянной, интенсивной и локализуется в правом верхнем квадранте живота. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании. При прямой пальпации отмечается болезненность, как и при любом движении воспаленной брюшины. Определение боли подобного характера в сочетании с данными о предыдущих менее тяжелых эпизодах является вполне достаточным для предварительного клинического диагноза холецистита.

Другие важные анамнестические данные — наследственная предрасположенность к камнеобразованию и непереносимость определенных видов пищи, часто жирной. Тошнота является характерным признаком острого холецистита.

Рвота бывает не всегда; несмотря на теоретическое предположение, что обструкция протока блокирует ток желчи, рвотные массы, как правило, окрашены желчью и имеют горький вкус. При бескаменном холецистите желтуха обычно отсутствует; при ее наличии ситуация становится ургентной ввиду возможности возникновения нисходящего холангита.

В большинстве случаев отмечается умеренное повышение температуры (38,3—38,8 °С), а также слабовыраженная тахикардия.

Может присутствовать тахипноэ с поверхностным дыханием. Для точного определения локальной болезненности больного просят сделать медленный и глубокий вдох; при этом постепенно усиливается давление на брюшную стенку ниже края реберной дуги по среднеключичной линии.

На высоте вдоха, когда печень и ЖП опускаются до уровня нижнего края реберной дуги, усиление давления руки врача вызывает боль, обусловленную прямым давлением на воспаленный ЖП. У некоторых больных возможна пальпация болезненной объемной массы — сальника, прилегающего к ЖП. Напряжение брюшной стенки бывает слабым или отсутствует; кишечная перистальтика сохраняется вплоть до развития перитонита.

Как правило, наблюдается небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Результатом холецистита может быть некоторое повышение билирубина и щелочной фосфатазы, однако выраженный подъем их уровня обычно свидетельствует о наличии камня в общем желчном протоке. В случае значительного увеличения сывороточной амилазы может быть поставлен диагноз панкреатита (на основании присутствия камней в общем протоке).

Обзорный снимок органов брюшной полости малоинформативен, за исключением случаев наличия рентгенонегативных камней в ЖП или воздуха в желчных путях вследствие пузырно-кишечной фистулы.

При классическом эмфизематозном холецистите желчный пузырь либо наполнен воздухом, либо имеет четкий уровень воздух — жидкость. Локальная непроходимость в правом верхнем квадранте живота является следствием расширения кишечных петель, прилегающих к воспаленному ЖП.

Ультрасонография становится первым методом диагностики благодаря легкости ее выполнения и высокой точности как при выявлении камней, так и при определении толщины стенки ЖП (толщина в 5 мм или более свидетельствует о наличии холецистита). Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить камни в общем желчном протоке, а также дилатацию этого протока. И наконец, она позволяет идентифицировать перихолецистический абсцесс, обусловленный ограниченной (прикрытой) перфорацией ЖП.

При неэффективности ультразвукового исследования в выявлении камней и определении толщины стенки ЖП возможно проведение сцинтиграфии (HIDA, PIPIDA). Изотопы обычно накапливаются в печени и экскретируются с желчью; общий желчный проток легко определяется по току радиоактивной желчи. При отсутствии прохождения изотопов в ЖП предполагается обструкция пузырного протока, что свидетельствует в пользу холецистита.

Хотя возможно также проведение КТ-сканирования, этот метод редко имеет какие-либо преимущества перед ультразвуковым исследованием при диагностике холецистита. Эндоскопическая ретроградная холангиография в таких случаях показана нечасто, но она может оказаться полезной для быстрой декомпрессии при нисходящем холангите (хотя это пока не доказано).

Лечение

При подтвержденном диагнозе холецистита показана холецистэктомия; однако сроки проведения операции остаются спорными. Некоторые врачи предпочитают консервативное лечение — назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкостей и парентеральную антибиотикотерапию. При стихании обострения больной выписывается с плановым назначением операции через 6 нед. Другие же указывают на большое количество обострений или персистирование холецистита в течение 6 нед (как и на стоимость повторной госпитализации) и рекомендуют проведение холецистэктомии в острый период холецистита сразу же по завершении адекватного обследования.

В группу риска входят пожилые больные и диабетики; отмечается значительная смертность больных с острым акалькулезным холециститом, осложненным основным заболеванием или травмой. В таких случаях показана холецистостомия, проводимая под местной анестезией (ей отдается предпочтение перед холецистэктомией).

Дж. Л. Гловер
Похожие статьи
показать еще
Prev Next