Неотложная помощь при поражениях пищевода: мануальные манипуляции

Юлия 06 Июля в 0:00 564 0


Назогастральная интубация 

Показания 

Диагностическое исследование с введением назогастральной трубки (НТ) осуществляется во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения, у большинства больных с возможными повреждениями пищевода вследствие проглатывания инородных тел, а также при кишечной непроходимости. 

Исключение составляют больные с имеющимися или предполагающимися разрывами или перфорацией пищевода (их обычной локализацией является верхняя слабая точка между нижним констриктором и крикотиреоидной мышцей или уровень НПС), с практически полной обтурацией пищевода доброкачественным или злокачественным новообразованием или с инородным телом в пищеводе. У больных с ринореей, связанной с травмой головы, НТ следует вводить через рот. 

Относительным противопоказанием для введения НТ служит разрыв задней стенки гортани. В этом случае НТ вводится под прямым ларингоскопическим контролем (после местного анестезирования гортани). 

Анатомические аспекты 

При введении НТ необходимо помнить ряд нижеследующих моментов. 
  • Одна ноздря может быть обтурирована. При этом используется другая ноздря или рот.
  • Кончик носа поднимается вверх, а конец НТ направляется горизонтально и несколько вниз вдоль нижнего края заднего отдела носовых ходов (или вдоль верхнего края переднего отдела). Неверное направление введения трубки является наиболее частой причиной повреждения носоглотки. 
  • Обструкция, вызванная спастическим закрытием и прижатием мягкого неба к верхнему констриктору, может быть преодолена при глотании. Спазм исчезает немедленно после глотка. 
  • Следующая обструкция возможна на уровне нижнего констриктора на расстоянии 15—20 см от края ноздрей. Кончик НТ может упереться в складку, образованную черепной поверхностью крикотиреоидной мышцы сзади и пириформной ямкой сбоку от гортани, либо в ямку, расположенную кпереди от голосовых связок или устья Киллиана. Эти препятствия исчезают при глотании воды (или без нее). Однако трубка может постоянно направляться в дивертикул Ценкера (если он присутствует). В такой ситуации НТ проводится мимо отверстия дивертикула щипцами Magill под прямым ларингоскопическим контролем.

При спазме констрикторов НТ может быть проведена через голосовые связки в трахею. Эта опасность может быть преодолена двумя путями: либо введением трубки при глотании, когда гортань поднимается и прикрывается надгортанником, за счет чего образуется непрерывная кривая — задний край языка, надгортанник и передний край пищевода; либо разгибанием шеи таким образом, чтобы подбородок прижимался к груди, что обеспечивает продвижение НТ кзади. Введение НТ через рот, когда больной глотает трубку, обычно исключает все эти трудности.
  • При отсутствии глотательного рефлекса у больного или при невозможности согнуть шею (спинальные больные) НТ можно ввести через рот или нос в пищевод щипцами Magill под ларингоскопическим контролем.
  • Другой способ, позволяющий избежать неправильного направления НТ при ее введении состоит в помещении второго и третьего пальцев руки в рот таким образом, чтобы их кончики касались задней стенки глотки. Затем кончик НТ направляется по дорсальной борозде, образованной соединением пальцев. 
  • Последним препятствием на пути прохождения НТ является проксимальный конец соединения пищевода с желудком. Обычно оно преодолевается посредством медленного и осторожного надавливания или (в случае неудачи) с помощью осторожного введения 15—20 мл воды для расслабления НПС. Иногда кончик трубки не проходит из-за большой грыжи пищеводного отверстия или дилатации пищевода вследствие ахалазии или же из-за наличия наддиафрагмальной грыжи, однако такие случаи редки.


Перед введением пластиковые НТ не требуют охлаждения. В любом случае достаточно применить легкое давление. Сопротивление введению трубки означает ее неверное направление либо наличие обструкции.

Эндотрахеальная интубация

Показания

Эндотрахеальная трубка (ЭТ) вводится всем больным, находящимся в бессознательном состоянии, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или с уже установленной НТ, а также всем больным независимо от их состояния (в сознании или без сознания), у которых планируется введение трубки Блейкмора для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода, ввиду высокого риска аспирации.

Анатомические аспекты и метод

Эндотрахеальная интубация должна предшествовать введению трубки Блейкмора у любого больного и введению пищеводной трубки любого типа у каждого пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Во время прохождения кончика пищеводной трубки уровня баллонной манжетки эндотрахеальной трубки необходимо ослабить давление в манжетке.

Эндоскопия

Эндоскопия показана для удаления инородных тел, находящихся в гипофарингисе или в мышцах-констрикторах, а также для направленного введения кончика пищеводного зонда. У больных в сознании должна применяться местная анестезия; у них не следует разгибать шею, как при эндотрахеальной интубации; шейные позвонки должны быть интактными; предпочтительно использование прямого (а не изогнутого) ларингоскопического клинка.

Эндоскопия используется для удаления инородных тел из пищевода, а также для определения участка желудочно-кишечного кровотечения перед введением трубки Блейкмора или для подтверждения отсутствия пищеводного кровотечения и расширенных вен у больного, направляемого непосредственно на хирургическую операцию по поводу массивного кровотечения с предполагаемой гастродуоденальной локализацией.

Комментарии, данные относительно назогастральной интубации, касаются и эндоскопии. Обструкция, как правило, визуализируется, а методы ее преодоления аналогичны описанным выше.

Интубация с использованием трубки Блейкмора 

Показания

Интубация с использованием трубки Блейкмора показана при массивном или неконтролируемом кровотечении с предположительной локализацией в пищеводе (ниже 10 см от его начала) или в кардиальном отделе желудка, при котором вазопрессин и другие меры неэффективны.

Противопоказанием служат кровотечение вследствие полного или неполного разрыва пищевода (например, при синдроме Мэллори — Вейса) или пептические язвы с формированием стриктуры.

Анатомические аспекты и техника

Полное описание техники введения трубки Блейкмора (ТБ) приводится в приложении к упаковке. Существует, однако, ряд моментов, о которых необходимо помнить.
  • Катетер вводится через рот или нос.
  • При введении ТБ встречаются те же зоны обструкции, что и при введении назогастральных трубок.
  • Перед введением ТБ анестезируется ротоглотка, за исключением случаев, когда больной находится в бессознательном состоянии или у него ослаблен рвотный рефлекс.
  • Место кровотечения должно быть предварительно установлено при эндоскопии.
  • Перед введением ТБ необходима эндотрахеальная интубация.
  • Кончик трубки лучше направлять по дорсальной борозде, образованной вторым и третьим пальцами, прижатыми к задней стенке глотки.

Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи
Похожие статьи
показать еще
Prev Next