Понятие неотложной помощи при загрудинной боли

Юлия 19 Июня в 0:00 717 0


Загрудинная боль — это часто предъявляемая жалоба в отделении неотложной помощи; ее диагностика представляет определенные трудности по ряду причин: 
  • при жалобах на загрудинные боли или боль в верхней части брюшной полости всегда существует возможность заболевания сердца; 
  • боль, связанная с висцеральными органами, всегда может иррадиировать в различные места грудной или брюшной стенки; 
  • точная диагностика требует интерпретации субъективного восприятия боли больным; 
  • диагноз основывается прежде всего на анамнестических данных, сбор которых зависит, конечно, от опыта и эрудиции врача; 
  • оценка физических признаков и данные дополнительных тестов нечасто помогают в отделении неотложной помощи. 

Для оценки острой боли в груди были разработаны специальные схемы и алгоритмы. Однако их широкое распространение в клинической практике ограничивается рядом факторов: 
  • исследования направлены на идентификацию больных с острым инфарктом миокарда и, как правило, игнорируют другие диагнозы, многие из которых потенциально летальны и требуют срочной госпитализации больного; 
  • на основании статистических данных эти алгоритмы построены на вероятности диагностики, однако вероятность того или иного диагноза трудноприменима к конкретному больному; 
  • даже если вероятность серьезного осложнения (такого, как острый инфаркт миокарда) низка, диагностические стандарты на местах и потенциальная ответственность часто вынуждают к госпитализации пациента; 
  • абсолютная чувствительность системы невозможна при любой диагностической схеме. Современные исследования помогают выяснить роль физикальных методов диагностики в оценке загрудинных болей. 

При острой загрудинной боли врач отделения неотложной помощи прежде всего должен подумать о ее потенциально жизнеугрожающих причинах: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс и разрыв пищевода (синдром Boerhaave). Если серьезные или потенциально жизнеугрожающие причины загрудинной боли исключены, то пациент может быть отпущен для последующего поликлинического наблюдения (если необходимо). 

Понимание физиологических основ восприятия боли необходимо при оценке болевых симптомов. При раздражении окончаний периферических нервов боль воспринимается мозгом, а ее локализация определяется корой теменной части полушарий. По восприятию различают две категории болей — соматическую и висцеральную.


Соматическая боль возникает вследствие раздражения тонких болевых волокон в дерме. Эти нервы входят в спинной мозг на определенном уровне. Благодаря огромному количеству этих волокон в коже и их точному проецированию в париетальной (теменной) коре мозга, соматическая боль воспринимается как острая, пронзающая и точно локализованная. Висцеральная боль обусловлена стимуляцией болевых волокон, локализующихся во внутренних органах. Эти нервные волокна вступают в спинной мозг на различных уровнях параллельно соматическим болевым волокнам. 

Между висцеральными и соматическими волокнами имеются анастомозы, поэтому висцеральные боли могут ощущаться на определенных участках поверхности тела. Висцеральная боль воспринимается тогда, когда импульсы из внутренних органов и потенциал покоя соматических нервов суммируются в спинном мозге и достигают порогового уровня восприятия боли. Этот порог обычно не достигается и боль не чувствуется, если импульсы соматического потенциала покоя блокируются местной подкожной анестезией. Висцеральная боль всегда менее отчетлива, обычно имеет тупой или ноющий характер и менее точно локализована.  

Практическая классификация болей в грудной клетке основывается именно на этом различии соматических и висцеральных болей. Поверхностная боль в грудной стенке является соматической. Обычно она описывается больными как острая или пронзающая, может быть точно локализована и усиливается при пальпации. Респираторная (или плевральная) боль, соматическая по своей природе, характеризуется четкой связью с дыхательными движениями.

Приоритеты лечения

Больные с острой загрудинной болью обследуются и лечатся в первую очередь; первые шаги в этом направлении делаются еще до сбора анамнеза и проведения полного объективного исследования. Принципом "Программы первого часа" Американской ассоциации кардиологов является подход к каждому пациенту с острой загрудинной болью как к больному с острым инфарктом миокарда. 

Любому больному, находящемуся в состоянии стресса, с аномальными жизненно важными признаками или глубокой висцеральной болью следует как можно быстрее дать кислород; одновременно подключается сердечный монитор и устанавливается внутривенная линия. Разумеется, обобщение здесь должно быть в пределах здравого смысла, но лучше ошибиться в отношении излишней предосторожности.

Дж. С. Стапчински
Похожие статьи
показать еще
Prev Next