Первая помощь при специфических цереброваскулярных синдромах

Юлия 28 Августа в 0:00 1332 0


Теперь, после обсуждения патофизиологии различных типов поражений, способных нарушить мозговое кровообращение, и описания общих подходов к диагностике и лечению подобных осложнений мы рассмотрим наиболее часто наблюдаемые синдромы, с которыми приходится сталкиваться врачу ОНП. Сосудистая анатомия мозга у разных больных имеет лишь минимальные различия, тогда как коллатеральное кровообращение весьма вариабельно. Следовательно, каждый данный больной может иметь только часть описанных здесь синдромов. 

Синдромы ишемического инсульта

Синдромы средней мозговой артерии 

Чаще всего имеет место эмболическая окклюзия средней мозговой артерии. Клиническая картина данного состояния включает контралатеральную гемиплегию и гемианестезию, контралатеральную гомонимную гемианопсию с нарушением конъюгации при взгляде в сторону, противоположную поражению, афазию с вовлечением доминирующего полушария, конструкционную апраксию и анозогнозию с вовлечением недоминируюшего полушария мозга. Однако при обычной окклюзии вовлекаются лишь ветви средней мозговой артерии, что обусловливает клиническую картину неполного синдрома. Верхние конечности обычно поражаются в большей мере, чем нижние; при поражении доминирующего полушария наблюдаются различные формы афазии. 

Синдромы передней мозговой артерии 

При поражении передней мозговой артерии часто имеют место паралич контралатеральной стопы и ноги и контралатеральная потеря центра при контралатеральном нарушении сопротивления (gegenhalten), абулии, апраксии походки и недержании мочи. 

Синдромы задней мозговой артерии 

Задняя мозговая артерия кровоснабжает затылочную часть коры, а ее ветви — верхние среднемозговые структуры. Такие больные могут иметь контралатеральную гомонимную гемианопсию или квадрантанопсию, потерю памяти, дизлексию без аграфии, контралатеральный гемипарез, контралатеральное гемисенсорное выпадение и ипсилатеральный паралич III черепного нерва при контралатеральной гемиплегии.

Синдромы вертебробазилярной артерии

Вертебробазилярные поражения 

Вертебробазилярные артерии подвержены как атеросклеротическому сужению, так и эмболии. Поскольку вертебральная система артерий кровоснабжает задние отделы мозга, включая мозжечок и ствол, неврологический дефицит, обусловленный окклюзией этих артерий, вполне предсказуем. Наблюдаемые нарушения включают ипсилатеральную атаксию, контралатеральную гемиплегию с потерей чувствительности, ипсилатеральный горизонтальный паралич взора с контралатеральной гемиплегией, ипсилатеральное периферическое поражение VII черепного нерва, интернуклеарную офтальмоплегию, нистагм, вертиго, тошноту и рвоту, а также глухоту и шум в ушах, Простой лабиринтит может проявляться нистагмом, системным головокружением, тошнотой и рвотой, а также глухотой и шумом в ушах, но при этом отсутствуют любые другие признаки или симптомы поражения мозжечка или ствола мозга. 

Окклюзия базилярной артерии 

Собственно окклюзия базилярной артерии обычно сопровождается такими тяжелыми симптомами двустороннего поражения, как квадриплегия и кома, а также синдромом "бодрствующей" комы. При этом синдроме поражается покровная (верхняя) часть моста, что приводит к нарушению всех моторных функций, за исключением взгляда вверх. 

Инфаркты мозжечка 

Инфаркты мозжечка обычно сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, нистагмом и неспособностью стоять или ходить, если нарушается функция срединной части мозжечка. Такой больной должен тщательно наблюдаться; если набухание мозжечка вызывает прогрессирование симптоматики, то проводится срочная декомпрессия задней черепной ямки. 

Лакунарный инфаркт 

В 1967 г. Fisher описал ряд характерных инфарктов ствола мозга, которые по сути были микроинфарктами, получившими название лакунарных инфарктов. Эти небольшие кистоподобные инфаркты возникают главным образом в глубине серого вещества мозга и в стволе и сопровождаются характерной симптоматикой. Описаны четыре специфических состояния лакунарного инфаркта.
  • Синдром "неуклюжей" дизартрии вследствие небольшого поражения средних отделов моста. 
  • Парез нижней конечности и атаксия вследствие поражения моста или внутренней капсулы. 
  • Чисто сенсорный инсульт вследствие поражения таламуса. Обычно это приводит к потере чувствительности лица, руки или ноги при отсутствии гемиплегии или других симптомов. 
  • Чисто моторная гемиплегия, обусловленная поражением моста или внутренней капсулы с параличом руки, лица и ноги без потери чувствительности. При правосторонней гемиплегии афазия не обнаруживается. При левосторонней гемиплегии отсутствуют явные признаки поражения теменной доли мозга. 

Лакунарные инфаркты наблюдаются у больных с артериальной гипертензией, поэтому контроль гипертензии в подобных случаях имеет принципиально важное значение. Неврологический дефицит у многих таких больных является относительно транзиторным, и при адекватном врачебном наблюдении функции ЦНС полностью восстанавливаются. 

Рамки данной главы не позволяют дать полный обзор возможных вариантов синдрома с поражением ствола мозга. Достаточно сказать, что подавляющее большинство инсультов с поражением ствола обусловлено нарушениями в вертебробазилярной системе; при этом точная анатомическая локализация поражения вполне возможна ввиду достаточно четкой нейроанатомии данной области. 


Существует множество эпонимических синдромов, таких как синдромы Валленберга, Вебера и Парино, связанные с поражением ствола мозга, однако следует помнить об очень важном признаке, а именно: при наличии чередующихся симптомов (т. е. одностороннее поражение с вовлечением черепных нервов на одной стороне ствола мозга при сенсорных или моторных расстройствах на противоположной стороне тела) в патологический процесс вовлекаются нисходящие пути после их выхода из коры мозга и внутренней капсулы, но до перекреста в нижнем отделе продолговатого мозга. 

Таким образом, больной может иметь признаки поражения черепных нервов на одной стороне, а моторные и сенсорные нарушения (ниже уровня большого затылочного отверстия) — на противоположной стороне тела. Более подробные указания и данные вряд ли необходимы для ОНП; к тому же они детально обсуждаются в текущей литературе. 

Преходящая глобальная амнезия 

Ишемия области гиппокампа и миндалевидных структур может привести к такому часто недиагностируемому синдрому, как преходящая глобальная амнезия. Этот синдром обычно наблюдается у больных старше 60 лет и характеризуется внезапной потерей памяти на недавние события или неспособностью запомнить что-либо новое; однако память на прошлое, как правило, бывает очень хорошей. Во время эпизодов этого синдрома больные сохраняют способность выполнять весьма сложные задания (даже арифметические действия); речь при этом не нарушается. У подавляющего большинства больных память полностью восстанавливается, и не вполне ясно, имеют ли указанные симптомы ту же прогностическую значимость, что и другие признаки ТИП. 

Геморрагические синдромы 

Субарахноидальное кровотечение 

Субарахноидальное кровотечение обычно происходит вследствие разрыва мешотчатой аневризмы. Оно возникает в месте артериолярной бифуркации или ответвления. Возраст подавляющего большинства таких больных — 35—65 лет. Частота субарахноидального аневризматического кровотечения выше у больных с поликистозом почек и коарктацией аорты. В отличие от тромботических и эмболических поражений, часто присутствующих при ТИП, аневризмы обычно бывают бессимптомными вплоть до их разрыва. 

В типичных случаях возникновение кровотечения сопровождается крайне тяжелой головной болью, которую больной никогда ранее не испытывал. В этот момент больной обычно не теряет сознания, однако возможно быстрое возникновение ступора, прогрессирующего до комы, без очаговых латерализующих признаков. Данные осмотра больного и неврологического обследования могут быть нормальны, за исключением признаков повышенного раздражения менингеальных оболочек. 

Кровоизлияние в мозг при артериальной гипертензии 

Синдромы гипертензивного кровоизлияния в мозг также имеют достаточно характерные проявления. Гипертензивное кровотечение почти всегда бывает обусловлено пенетрацией небольших и уже поврежденных (в результате гипертензии) сосудов мозга и обычно возникает в следующих местах (перечислено в убывающем порядке): в путамене, таламусе, мосте и мозжечке. Кровотечения, обусловленные антикоагулянтами или диатезом, обычно локализуются в других областях мозга, где гипертензивные кровоизлияния отмечаются редко, например в лобных, теменных, височных или затылочных долях. 

Кровоизлияние в путамен часто имеет клиническую картину, неотличимую от наблюдаемой при окклюзии средней мозговой артерии, с контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гомонимной гемианопсией, афазией или неразборчивой речью в зависимости от пораженного полушария (правого или левого). У больных с кровоизлиянием в путамен обычно отмечается более выраженное угнетение сознания, чем у больных со стандартной окклюзией средней мозговой артерии. 

Кровоизлияние в таламус сопровождается контралатеральным гемипарезом с контралатеральной гемианестезией. Степень потери чувствительности обычно значительно превышает степень двигательных нарушений. Иногда отмечается ограничение взгляда вверх или косоглазие без нарушения поля зрения. 

Кровоизлияние в мост обычно обусловливает точечность зрачков с минимальной реакцией на свет и появление позы децеребрации. У таких больных быстро развивается кома, а при калорическом тестировании отсутствуют нормальные окуловестибулярные рефлексы. 

При диагностике любых кровотечений, связанных с разрывом или окклюзией мозговых артерий, наиболее важным представляется выявление кровоизлияния в мозжечок. В типичных случаях отмечается внезапное возникновение головокружения и рвоты при выраженной атаксии всего туловища. Больной не в состоянии ни ходить, ни стоять, но в остальном он вполне ориентирован и активен. Полушарные расстройства не наблюдаются. Могут присутствовать симптомы, связанные с компрессией ипсилатеральной части моста, такие как ипсилатеральный паралич VI черепного нерва и околомостовые нарушения центра взора, а также слабость мышц лица. Больной быстро впадает в кому; смерть часто обусловлена сдавлением ствола мозга. 

Кровоизлияние в мозжечок — это излечимое состояние при условии ранней диагностики; хирургическая декомпрессия и эвакуация гематомы позволяют устранить нарушение функции и вернуть больного к нормальной жизни.

Г. Л. Генри
Похожие статьи
показать еще
Prev Next