Первая помощь при аритмиях, исходящих из АВ-соединения

Юлия 17 Июня в 0:00 892 0


Импульсом, вызывающим подобные аритмии, традиционно считается импульс, исходящий из АВ-узла или ножки пучка Гиса выше места ее бифуркации. Хотя у экспериментальных животных не обнаруживается пейсмекерная ткань в самом АВ-узле, ее присутствие у человека остается неустановленным. От своего источника импульс распространяется как ретроградно (по направлению к предсердиям), так и антеградно (по направлению к желудочкам). 

В зависимости от места возникновения импульса, скорости его проведения и рефрактерных периодов предсердия могут активизироваться перед деполяризацией желудочков, во время нее или после нее. Деполяризация предсердий может не определяться на ЭКГ, если ретроградное проведение блокируется или активизация предсердий происходит одновременно с активизацией желудочков, при этом зубцы Р почти сливаются с комплексами QRS. Если быстрота возникновения импульсов в пейсмекерной ткани АВ-узла превышает таковую в синусовом узле, то может наблюдаться АВ-диссоциация; при этом ретроградное проведение импульса, исходящего из АВ-узла, к предсердиям блокируется. 

Преждевременные сокращения, обусловленные АВ-соединением

Такие сокращения возникают благодаря активности эктопического пейсмекера в АВ-узле или в пучке Гиса до его бифуркации. ЭКГ-характеристики подобных сокращений таковы: 
  • преждевременно возникающие эктопические комплексы QRS; 
  • эктопический зубец Р имеет различные форму и направление (обычно в отведениях II, III и AVF); 
  • эктопический зубец Р может располагаться перед комплексом QRS или после него; 
  • интервал PR эктопического сокращения короче нормального; 
  • комплексы QRS, как правило, нормальной формы, если только не нарушена проводимость; 
  • синусовый узел обычно не поврежден, а постэктопическая пауза бывает полной компенсаторной. 
Вышеописанные сокращения могут быть изолированными, множественными (как при бигеминии или тригеминии) или многоочаговыми. 

Клиническое значение 

Пеждевременные сокращения АВ-соединительного происхождения в здоровом сердце наблюдаются нечасто. Они возникают при сердечной недостаточности, дигиталисной интоксикации, ИБС или остром инфаркте миокарда (особенно при инфаркте нижней стенки сердца). 

Лечение

  • Никакого специфического лечения обычно не требуется. 
  • Лечить следует заболевание, лежащее в основе данной аритмии. 
  • Если вышеописанные сокращения часты, симптоматичны или вызывают более серьезную аритмию, то целесообразно проведение антиаритмической терапии хинидином или прокаинамидом. 

Ритмы АВ-соединения 

В норме импульсы из синусового узла поступают с большей частотой, чем из АВ-соединения, так что пейсмекерная функция АВ-соединения оказывается перекрытой. Если же импульсы поступают из синусового узла с замедлением или не достигают АВ-соединения, то в последнем могут возникнуть ритмы ускользания, обычно с частотой 40—60 уд/мин, в зависимости от локализации пейсмекера. Подобные ускользающие возбуждения, как правило, не проводятся ретроградно в предсердия. 


При других обстоятельствах усиление автоматизма АВ-соединения может перекрыть автоматизм синусового узла, что обусловит возникновение в АВ-соединении ускоренного ритма (60—100 уд/мин) или тахикардии (частота сокращений более 100 в минуту). Обычно автоматизм такого пейсмекера распространяется как на предсердия, так и на желудочки. 

Клиническое значение 

Ускользающие возбуждения из АВ-соединения могут наблюдаться в том случае, когда имеет место достаточно длительная пауза между импульсами, достигающими АВ-соединения: при синусовой брадикардии, в медленной фазе синусовой аритмии, при АВ-блоке или во время паузы, следующей за преждевременными сердечными сокращениями. Упорные ритмы ускользания могут наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, миокардите, гиперкалиемии или дигиталисной интоксикации. В случае слишком медленного сокращения желудочков может развиться ишемия миокарда или мозга. 

Ускоренный ритм и тахикардия АВ-соединительного происхождения могут возникнуть вследствие интоксикации препаратами наперстянки, при острой ревматической лихорадке, или нижнем инфаркте миокарда. При дигиталисной интоксикации частота сердечных сокращений колеблется от 70 до 130 уд/мин. Если такой ритм возникает у больного, получающего дигоксин по поводу мерцания предсердий, то на ЭКГ определяются регулярные комплексы QRS, накладывающиеся на волны мерцания предсердий. Поэтому регуляция желудочкового ответа при дигиталисной терапии у больного с мерцательной аритмией должна зародить подозрение на дигиталисную интоксикацию. 

Лечение 

  • Изолированные и редкие ритмы ускользания обычно не требуют специфического лечения.
  • Если продолжающиеся ритмы ускользания АВ-соединения сопровождаются теми или иными симптомами, то проводится лечение заболевания, лежащего в их основе. Для временного ускорения частоты импульсов, исходящих из синусового узла, и усиления проводимости в АВ-узле может использоваться атропин. 
  • Ускоренный ритм и тахикардия, возникающие в АВ-соединении, обычно не вызывают появления значительных симптомов. Если их причиной является дигиталисная интоксикация, то препараты наперстянки следует отменить. Если частота сердечных сокращений велика и сопровождается той или иной симптоматикой, то ее можно снизить с помощью введения дополнительного калия для увеличения его концентрации в сыворотке до верхней границы нормы.

Дж. С. Стапчински
Похожие статьи
показать еще
Prev Next