Первая медицинская помощь при нарушениях сердечного ритма: механизмы тахиаритмии

Юлия 17 Июня в 0:00 659 0


Нарушения сердечного ритма (аритмии) и проводимости могут классифицироваться по ряду параметров: 
  • частота сердечных сокращений; 
  • место возникновения, замедления или блокады; 
  • патогенетический механизм; 
  • отношение предсердной деполяризации к желудочковой деполяризации (зубцов Р к комплексам QRS). 

Сердечные аритмии могут уменьшать минутный объем, если частота желудочковых сокращений слишком велика или слишком мала. У здорового человека в покое частота сердечных сокращений может колебаться в пределах от 40 до 160 уд/мин, что обычно хорошо переносится в порядке физиологической адаптации, при этом поддерживаются адекватный минутный объем и соответствующее артериальное давление. Однако у взрослых с серьезным заболеванием сердца или периферических сосудов частота сердечных сокращений ниже 50 уд/мин или выше 120 уд/мин может обусловить ишемию жизненно важных органов. 

Возникновение тахиаритмии предположительно обусловлено синим из двух механизмов: наличием эктопического фокуса или реентри (возврат возбуждения при отсутствии рефрактерности). Хотя эта концепция может использоваться для непосредственного лечения, точный механизм возникновения многих аритмий продолжает оставаться весьма неопределенным, поэтому лечение часто носит эмпирический характер. 

Эктопический очаг — это участок сердца, расположенный вне нормального пейсмекера синусового узла, который приобретает независимую пейсмекерную активность и берет на себя роль водителя ритма, что приводит к возникновению одиночной или множественных экстрадеполяризаций. 

Появление этих эктопических пейсмекеров может быть обусловлено следующим: 
  • усилением автоматизма вспомогательных пейсмекерных клеток (т. е. в АВ-узле или в инфранодальной проводящей системе) 
или 
  • аномальным автоматизмом миокардиальных клеток, которые редко обладают пейсмекерной активностью (т. е. клетки Пуркинье). 
О механизме реентри говорят в том случае, когда в замкнутом контуре проводящей ткани электрический импульс проходит по петле (однократно или повторно), стимулируя предсердную и(или) желудочковую деполяризацию при каждом своем прохождении по этому контуру. С электрофизиологической точки зрения для механизма реентри необходимы временная или постоянная однонаправленная блокада в одной половине контура и замедленное по сравнению с нормой проведение по всему контуру. Оба эти условия имеют место при стимуляции проводящей ткани сердца во время частичного рефрактерного периода (перед полной реполяризацией). 


Например, возбуждающий импульс, распространяющийся в нормальном нисходящем направлении, встречает два участка контура реентри, причем участок "а" заблокирован; тогда импульс направляется вниз по сегменту "б" (рис. 1). По достижении нижней части,контура, где оба сегмента соединяются друг с другом, импульс может продвигаться ретроградно вверх вплоть до верхнего соединения контура.

Циркуляция "реентри"
Рис. 1. Циркуляция "реентри"

В норме скорость проведения настолько высока, что импульс застает сегмент "б" в рефрактерном периоде по отношению к новому возбуждению, поэтому его дальнейшего распространения не происходит. Однако при достаточно замедленном проведении по контуру сегмент "б" будет в состоянии провести импульс снова в антеградном направлении. При правильном соотношении размеров контура и скорости проведения электрический импульс может сохранять свое круговое движение по контуру. И каждый раз, когда импульс проходит верхний и нижний полюсы соединения, от него может распространяться сигнал, стимулирующий предсердную и желудочковую деполяризацию. Нормальное проведение Замедленное проведение Блокированное проведение 

При ургентном лечении тахиаритмии исходят из двух положений: 
  • признаки гипоперфузии (шок, изменение психического статуса, ангинозная боль в груди или отек легкого);
  • возможность трансформации ритма в более серьезную аритмию или остановку сердца. 
В настоящее время используется два метода лечения: внутривенное введение лекарственных препаратов клинически стабильным пациентам и синхронизированная кардиоверсия — для нестабильных больных.

Дж. С. Стапчински
Похожие статьи
показать еще
Prev Next