Неотложная помощь при синдроме преждевременного возбуждения

Юлия 17 Июня в 0:00 656 0


Преждевременное возбуждение возникает тогда, когда часть желудочкового миокарда активизируется импульсом из предсердия скорее, чем это могло ожидаться, если бы импульс распространялся вниз по нормальному проводящему пути. Описан ряд различных форм преждевременного возбуждения на основании анатомических, клинических, электрокардиографических и электрофизиологических аномалий. 

Как полагают, все формы преждевременного возбуждения обусловлены наличием добавочных путей, по которым импульсы проходят всю нормальную проводящую систему или ее часть. Эти обходные тракты имеют специфические наименования. 

Волокна Джеймса являются продолжением заднего интернодального тракта и соединяют предсердие с проксимальной частью пучка Гиса. Таким образом, предсердные импульсы могут полностью обойти АВ-узел для активизации желудочков. На ЭКГ это проявляется следующим: 
  • коротким интервалом Р— R, поскольку обходной путь исключает обычную задержку импульса в АВ-узле; 
  • нормальные комплексы QRS, так как волокна Джеймса непосредственно входят в инфранодальную проводящую систему и желудочки активизируются нормально. Если это связано с реентрантной СВТ, то данное клиническое состояние называется синдромом Lown — Ganong — Levine. 
Пучки Mahaim состоят из миогенной ткани, исходят из АВ-узла, пучка Гиса или его ножек и входят в желудочки в области перегородки. Предсердные импульсы проходят через АВ-узел, но затем обходят всю инфранодальную проводящую систему или ее часть для активизации желудочков. При этом желудочки активизируются из двух источников — обходного тракта и нормальной проводящей системы, поэтому комплексы QRS представляют слияние обоих стимулов. Деполяризация начинается в месте вступления обходного пути в желудочки и распространяется медленно, передаваясь от клетки к клетке. 

Последующая деполяризация, распространяясь более быстрым путем (по сравнению с обычной проводящей системой), перекрывает первоначальную деполяризацию и активизирует остальную массу миокарда желудочков. Комплекс QRS остается в основном нормальным с несколько смазанной и деформированной начальной частью, называемой дельта-волной. На ЭКГ это отражается нормальным интервалом PR и начальным деформированием (дельта-волна) желудочковой деполяризации. 

Пучки Кента состоят из миогенной ткани и непосредственно связывают предсердия с желудочками, полностью обходя АВ-узел и инфранодальную систему. Это является наиболее частой причиной возникновения преждевременного возбуждения и служит анатомической основой синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта (ВПУ). На ЭКГ это проявляется укорочением интервала PR и начальным искривлением в фазе активизации желудочков (дельта-волна). Иногда обходной путь не проводит предсердный импульс в антеградном направлении, поэтому комплекс QRS бывает совершенно нормальным. Однако такие скрытые обходные пути могут осуществлять ретроградное проведение и способны поддерживать реентрантную СВТ. 

Синдром ВПУ разделяют на несколько типов в зависимости от направления начальной дельта-волны на поверхностной ЭКГ. Это в свою очередь определяется тем, где обходной путь (пучок Кента) входит в желудочки и какая их часть активизируется первой. В действительности добавочные тракты могут входить в любом месте по периметру АВ-отверстия; однако наиболее часто встречаются три типа локализации этого вхождения. 

При типе А ВПУ активизация желудочков происходит прежде всего в задненижней части левого желудочка, и дельта-волна направлена кпереди. Положительное начальное отклонение с доминирующим зубцом R наблюдается в отведении V. Часто определяются зубцы Q в отведениях II, 111 и aVF. 

При типе В ВПУ возбуждение желудочков начинается в нижнезаднем отделе правого желудочка, а дельта-волна направляется кзади и влево. Отрицательное начальное отклонение, а также rS или QS отмечаются в отведении V. 


При типе С ВПУ возбуждение желудочков начинается в заднелатеральной области левого желудочка и дельта-волна направлена вправо, вверх и кпереди. Положительная дельта-волна наблюдается в отведении V, а отрицательная или изоэлектрическая дельта-волна — в отведениях V5 и V6. 

Поскольку деполяризация изменена, реполяризация часто бывает аномальной с изменениями сегментов ST и зубцов Т. ЭКГ-нарушения при синдроме ВПУ могут имитировать изменения, наблюдаемые при ишемии миокарда или инфаркте. Тип А ВПУ может представляться как нижнезадний инфаркт миокарда, а тип В ВПУ — как передний инфаркт миокарда. 

Клиническое значение 

У больных с синдромом ВПУ отмечается высокая частота тахиаритмий: трепетание предсердий — около 5 %, мерцание предсердий — 10—20 % и пароксизмальная реентрантная СВТ — 40—80 %. Реентрантная СВТ возникает тогда, когда импульс циркулирует по петле, состоящий из обходного тракта и пути АВ-проводящей системы; при этом импульс распространяется вниз по одной из ветвей петли и вверх — по другой. Комплекс QRS бывает то широким, то узким в зависимости от того, по какому сегменту контура продвигается импульс, направляясь вниз для активизации желудочков. 

Примерно в 85 % случаев реентрантная СВТ возникает при проведении импульса вниз по нормальной АВ-проводящей системе, а вверх — по обходному пути. В этих условиях возбуждение желудочков осуществляется полностью нормальной проводящей системой. 

Циркуляция по типу реентри обычно начинается с преждевременного сокращения предсердий, когда импульс проходит обходному пути, находящемуся в рефрактерном периоде пс предыдущего синусового возбуждения, но АВ-узел уже частично восстановился и проводит импульс медленнее.

Больные со скрытыми обходными путями ставляют примерно 20 % всех больных с реентрантной СВТ. Если трепетание или мерцание предсердий возникает у больных с синдромом ВПУ, то импульсы могут достигать желудков через дополнительный путь и(или) нормальную проводящую систему. Выбор (импульсом) того или иного пути зависит от рефрактерного периода каждого из них. 

У большинства s  с синдромом ВПУ рефрактерный период в дополнительных проводящих трактах продолжительнее, чем в АВ-узле, а у меньшинства больных — наоборот. У больных с коротким рефрактерным периодом в добавочных трактах через дополнительный путь может проводиться больше импульсов, чем через АВ-узел, поэтому в большинстве своем комплексы QRS будут широкими. При трепетании предсердий АВ-проведение 1:1 возможно при частоте желудочковых сокращений порядка 300 в минуту. При мерцании предсердий возможны очень быстрые и нерегулярные сокращения желудочков. Подобные быстрые ритмы могут напоминать желудочковую тахикардию, а чрезмерная стимуляция желудочков может спровоцировать фибрилляцию.

Лечение 

  • Реентрантную СВТ при синдроме ВПУ можно лечить так же, как в других случаях реентрантных СВТ. Поскольку в контур реентри включен АВ-узел, любая манипуляция или лекарственные препараты (верапамил, пропранолол, дигиталис), которые замедляют проведение импульсов через этот узел, могут оказаться эффективными. 
  • Трепетание или мерцание предсердий при быстром желудочковом ответе лучше всего купируется кардиоверсией. В качестве альтернативы могут использоваться препараты, пролонгирующие рефрактерный период добавочного тракта (лидокаин или прокаинамид). Фенитоин, пропранолол и верапамил имеют неоднозначное влияние на проводимость в добавочных путях, поэтому их лучше не использовать. Дигиталис противопоказан, так как он может сокращать рефрактерный период и увеличивать проведение по обходному пути.

Дж. С. Стапчински
Похожие статьи
показать еще
Prev Next