Неотложная помощь при преждевременных желудочковых сокращениях (ПСЖ)

Юлия 17 Июня в 0:00 689 0


ПЖС являются следствием импульсов, возникающих в одной или нескольких областях желудочков. ЭКГ-характеристики ПЖС таковы: 
  • наличие преждевременного и широкого комплекса QRS; 
  • отсутствие предшествующего зубца Р; 
  • сегмент ST и волна Т направлены в противоположную сторону от основного направления комплексов QRS; 
  • в большинстве случаев ПЖС не влияют на синусовый узел, так что обычно имеет место полная компенсаторная постэктопическая пауза или же ПЖС интерполируется между двумя синусовыми сокращениями;
  • многие ПЖС имеют фиксированный интервал сцепления (в пределах 0,04 с) с предшествующим синусовым сокращением.
В отдельных случаях, когда суправентрикулярный и желудочковый импульсы почти одновременно деполяризуют желудочки, наблюдается слияние сокращений. Конфигурация QRS при таком слиянии содержит в себе признаки каждого из этих компонентов. ПЖС могут сливаться с аберрантно проводимым суправентрикулярным возбуждением. Такая аберрация (по сравнению с желудочковым происхождением ритма) может быть заподозрена по ряду ЭКГ-признаков (это обсуждается в отдельном разделе). 

Клиническое значение 

ПЖС наблюдаются очень часто даже при отсутствии признаков заболевания сердца. Они имеют место у большинства больных с ИБС и, как правило, у больных с острым инфарктом миокарда. Другие частые причины ПЖС включают дигиталисную интоксикацию, застойную сердечную недостаточность, гипокалиемию, алкалоз, гипоксию и применение симпатомиметических препаратов. 

Хотя между степенью тяжести коронарного атеросклероза и степенью желудочковой эктопии имеется корреляция, высказываются противоречивые мнения в отношении причастности самой желудочковой эктопии к независимым факторам риска будущей заболеваемости и смертности. 

Как показывает большинство исследований, повторные ПЖС (два или более подряд) сопряжены с определенным риском у больных с ИБС; данные же в отношении других форм желудочковой эктопии представляются менее убедительными. Хотя Лоун, предложив свою классификацию, попытался количественно оценить риск, связанный с хронической желудочковой эктопией, эта классификация не стала общепризнанной.

При состоянии острого инфаркта миокарда ПЖС указывают на предшествующую электрическую нестабильность сердца. У таких больных имеется повышенный риск развития первичной фибрилляции желудочков. Исследование, проводящееся в настоящее время, показывает, что различные степени ПЖС ("угрожающие аритмии") не являются надежными предикторами последующей фибрилляции желудочков. 


Хотя экспериментально установлено, что электрические импульсы (такие как ПЖС), возникающие во время реполяризации или вскоре после нее (так называемый уязвимый период), могут инициировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию, по данным клинических исследований, на пароксизмы желудочковой тахикардии указывают скорее позднесцепленные ПЖС, нежели раннесцепленные ПЖС. 

Лечение 

В ситуации предполагаемого или диагностированного острого инфаркта миокарда большинство врачей лечат ПЖС внутривенным введением лидокаина. Кроме того, у больных данной группы нередко проводится профилактическое лечение лидокаином. Большинство больных с ПЖС положительно отвечают на лидокаин, но некоторым больным может потребоваться прокаинамид. 

Что касается больных с хронической эктопией, в настоящее время не существует удовлетворительного метода выявления тех из них, кто способен положительно ответить на пероральную терапию антиаритмиками. 

При выборе лечения для больного с хроническими ПЖС врач должен учитывать ряд следующих факторов: 
  • основное заболевание сердца; 
  • природа эктопии; 
  • наличие или отсутствие симптомов; 
  • потенциальные побочные эффекты пероральных антиаритмических препаратов. 
Имеется немного убедительных данных в отношении неблагоприятного влияния ПЖС на выживаемость больных, а также о том, что лечение повышает выживаемость таких больных. Представляется вполне целесообразным лечение тех больных, у кого ПЖС носят повторяющийся характер (два или больше подобных сокращений подряд). Лечение других больных представляется гораздо менее определенным. Выпускается множество пероральных антиаритмиков: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, токаинид, мексилетин, флекаинид, энкаинид, амиодарон и бета-адреноблокаторы. 

Выбор препарата часто определяется желанием максимально подавить аритмию и одновременно свести к минимуму побочные эффекты. Чаще других препаратов используются хинидин, дизопирамид, прокаинамид и пропранолол. Пероральная антиаритмическая терапия требует тщательного контроля.

Дж. С. Стапчински
Похожие статьи
показать еще
Prev Next