Неотложная помощь при инфекционном (септическом) эндокардите. Диагноз

Наталья 20 Июня в 0:00 1208 0


Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз инфекционного эндокардита, особенно первичного, нередко вызывает затруднения вследствие непостоянства симптомов и вариабельности течения.

Следующие диагностические критерии считаются в настоящее время наиболее надежными:

  • повышение температуры тела при отсутствии очагов инфекции и других инфекционных заболеваний;
  • появление новых или изменения уже имевшихся сердечных шумов;
  • увеличение селезенки;
  • признаки тромбоэмболий;
  • выявление возбудителя при посевах крови, анемия;
  • обнаружение вегетаций или отрывов створок клапанов сердца при эхокардиографическом исследовании.
Врач скорой или неотложной помощи должен помнить о том, что появление немотивированной лихорадки (особенно сопровождающейся ознобами и потом), продолжающейся до двух и более недель, требует исключения инфекционного (септического) эндокардита. С другой стороны, у пожилых людей инфекционный эндокардит может протекать без повышения температуры тела; температура может нормализоваться и при осложнении эндокардита диффузным гломерулонефритом.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой.

А. В. Виноградов в 1987 г. привел следующие наиболее частые причины лихорадки:

I. Искусственная лихорадка (характеризуется отсутствием обычных суточных колебаний температуры тела и нарушением взаимоотношений между лихорадкой, частотой пульса и дыхания).
II. Конституционная гипертермия (встречается чаще у молодых женщин с признаками нейроциркуляторной дистонии; диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования с целью исключения органической природы лихорадки).
III. Общая инфекция.

Сепсис

Характерны: 1) расхождение между тяжестью общего состояния больного и умеренно выраженными изменениями в первичном очаге инфекции; 2) появление метастазов инфекции в другие органы и увеличение селезенки через 1-3 недели от начала болезни. Стафилококковый сепсис наиболее часто дает метастазы в мягкие ткани, легкие, почки. Для менингококкового сепсиса типичны метастазы в мелкие сосуды кожи и мозговые оболочки. При сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, часто наблюдается желтушность кожи и слизистых, а также склонность к инфекционно-токсическому шоку.

Анаэробный сепсис характеризуется молниеносностью течения и ранним осложнением желтухой и гемоглобинурией, а также гангреной тканей. Существенными особенностями сепсиса, вызванного грибами, являются образование множественных гнойников на коже и диссеминированное метастазирование во все внутренние органы.

Туберкулез

Важно исключить наиболее тяжелую его форму - милиарную. Для милиарного туберкулеза характерны тяжелое течение, выраженная интоксикация, диспное. синюшность, тахикардия, на рентгенограмме обнаруживаются милиарные высыпания в обоих легких, по преимуществу в верхних отделах (при рентгеноскопии они часто не обнаруживаются), милиарные высыпания на глазном дне; лейкоцитоз без лимфоцитоза. СОЭ умеренно повышена.

Брюшной тиф, следует заподозрить, если наблюдаются лихорадка без потрясающих ознобов, головная боль, брадикардия, увеличение селезенки, лейкопения, токсические изменения нейтрофилов, умеренное увеличение СОЭ. Розеолезная сыпь появляется между 7-м и 10-м днем от начала болезни; в этот период болезни возбудитель может быть выделен из крови. Реакция Видаля становится положительной обычно не ранее

Бруцеллез, передается человеку от инфицированного скота или через его продукты (обычно молоко). Для него характерны сочетание лихорадки с артралгиями и лимфаденитом (чаще шейным), увеличение печени и селезенки. Реакция Райта и Хаддельсона становится положительной с 5-го дня болезни.

Менингококковый сепсис, начинается внезапно с озноба, повышения температуры тела до 39-40°С, сопровождающегося общей интоксикацией, геморрагической сыпью (на ягодицах, бедрах, голенях, верхних конечностях, в паховых и подмышечных областях); менингиальные симптомы могут отсутствовать. Отмечаются тахикардия, глухость тонов, гипотония. У части больных развивается полиартрит, иногда - пневмония и менингококковый эндокардит. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Нередким осложнением является острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридерихсена), развивающаяся вследствие кровоизлияния в надпочечники: частый, нитевидный пульс, резкая гипотония (коллапс), цианоз, рвота, судороги, одышка, нарушение сознания, кома.

Малярия

Диагноз базируется на характерной клинической картине:
  • правильно чередующиеся приступы с периодами озноба, жара и потоотделения;
  • увеличение и болезненность печени и селезенки;
  • нарастающая анемия.
Диагноз подтверждается обнаружением плазмодиев малярии в крови.

IV. Очаговая инфекция.

1. Апекальные абсцессы, могут длительное время протекать бессимптомно. Диагностике помогает рентгенологическое исследование зубов.

2. Поддиафрагмальный абсцесс, развивается чаще всего после операций на органах брюшной полости. Заболевание начинается с лихорадки, рвоты и болей в подреберье, иррадиирующих в спину или поясничную область. Отмечается болезненность при пальпации и постукивании в правом подреберье. При перкуссии легких справа внизу часто определяется притупление, а при аускультации - ослабленое дыхание, обусловленные высоким Стоянием диафрагмы или выпотом в плевральную полость. В крови - лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается нередко уровень жидкости с газовым пузырем над ним (в поддиафрагмальной области).

3. Подпеченочный абсцесс, является, как правило, осложнением гнойного холецистита или перфоративной язвы желудка. Возникают боли в эпигастрии и правом подреберье, лихорадка, выраженная общая интоксикация, субиктеричность кожи; в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. Диагностике помогает лапароскопия.

4. Холангит и абсцесс печени. Острый гнойный холангит возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем, опухолью или рубцовой тканью. Клиника его характеризуется ознобом, высокой температурой, болью в правом подреберье, лейкоцитозом, признаками общей интоксикации, желтухой. При пальпации определяется болезненная, увеличенная печень. Холангит часто осложняется абсцессами печени.

Типична гектическая лихорадка с ознобами. При глубоком расположении абсцесса боли могут отсутствовать. Печень увеличена вверх и вниз. Правый купол диафрагмы не участвует в акте дыхания, нередко в правой плевральной полости - жидкость. Тяжелая общая интоксикация В крови - выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

5. При пиелонефрите кроме лихорадки наблюдаются боли в пояснице, дизурия, пиурия и бактериурия.

6. Паранефриты и паранефральные абсцессы, возникают, как правило, в результате распространения гнойной инфекции из почек (иногда в связи с травмой). Характерны лихорадка с ознобами, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, боли в поясничной области при поколачивании в этой области, болезненность при бимануальной пальпации почек.

7. Бронхоэктазы с нагноением, протекают с высокой лихорадкой, сопровождающейся ознобами и проливными потами, выделением гнойной мокроты (нередко с запахом), лейкоцитозом, высокой СОЭ. В легких выслушиваются влажные, разнокалиберные хрипы; диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

V. Диффузные болезни соединительной ткани.

1. Системная красная волчанка, нередко начинается с резкого повышения температуры, с ознобом и обильным потоотделением, но признаки интоксикации могут быть выражены нерезко. Американская ревматологическая Ассоциация разработала следующие диагностические критерии: 1 эритема на лице («бабочка»); 2) дискоидная волчанка; 3) синдром Рейно; 4) алопеция; 5) фотосенсибилизация; 6) изъязвления в полости рта или носоглотки; 7) артрит без деформации; 8) lЕ-клетки; 9) ложноположительная реакция Вассермана; 10) протеинурия; 11) цилиндрурия; 12) плеврит; 13) перикардит; 14) психоз; 15) судороги; 16) гемолитическая анемия и (или) лейкопения и (или) тромбоцитопения. При наличии четырех критериев диагноз считается достоверным. Болеют по преимуществу молодые женщины.

2. Ревматоидный полиартрит, может протекать в гиперпиретической (септической) форме с высокой лихорадкой, ознобами и потом, поражением суставов и множественными висцеропатиями, сближающими эту форму с системной красной волчанкой.

3. Узелковый периартериит, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. В начале заболевания наблюдаются: лихорадка; прогрессирующее похудание; мышечно-суставные боли. Для установления диагноза обязательно сочетание нескольких (не менее двух из пяти) основных синдромов: почечного с артериальной гипертензией; абдоминального; сердечного (коронариита); легочного; асимметричного полиневрита.

VI. Другие болезни.

1. Болезни крови и кроветворных органов. Острый лейкоз, как правило, сопровождается лихорадкой неправильного типа с ознобом. Больные жалуются на прогрессирующую слабость, боли в горле, мышцах и суставах. Появляются признаки геморрагического диатеза, одышка, тахикардия, гипотония. Тоны приглушены, на верхушке систолический шум (функциональный). Печень и. селезенка нередко увеличены, консистенция их мягкая. Диагноз базируется на исследованиях крови и стернального пунктата. Количество лейкоцитов подвержено резким колебаниям: лейкоцитоз может смениться лейкопенией.

В лейкоцитарной формуле преобладают молодые, недифференцированные формы (их 90-95%). зрелые гранулоциты не превышают 1-5%. Нарастают анемия, тромбоцитопения. В пунктате грудины преобладают молодые, недифференцированные формы, зрелых форм мало, промежуточные формы гранулоцитов отсутствуют, красный и мегакариоцитарный ростки угнетены. Лихорадкой могут сопровождаться: аграналоцитоз, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия.



2. Длительной лихорадкой могут сопровождаться тромбофлебиты, тяжелые формы тиреотоксикоза. Нельзя забывать о возможности лекарственной лихорадки (аллергического или токсического происхождения).

Лечение

Лечение инфекционного эндокардита должно быть этиотропным, при этом используются антибиотики, обладающие бактериоцидным (а не бактериостатическим) действием. До начала лечения должна быть взята кровь на посев. При установленном возбудителе и известной чувствительности его к антибиотикам назначают препарат, к которому возбудитель наиболее чувствителен (можно обойтись одним препаратом).

При неустановленном возбудителе или отрицательном результате посева крови назначают комбинацию из двух антибиотиков, ориентируясь на клиническую картину заболевания. Острое начало заболевания с высокой лихорадкой, с ознобами и потом, особенно после какого-либо местного нагноительного процесса, возникновение таких осложнений, как менингит, геморрагические некрозы кожи, позволяют предполагать стафилококковую природу заболевания. В такой ситуации применяют комбинацию из полусинтетических пенициллинов с гентамицином или амикацином, цефалоспорины.

Оксациллин или метициллин назначают в дозе по 8,0-12.0 мг (до 20,0 г) в сутки внутривенно (часть дозы - внутримышечно) в сочетании с гентамицином в дозе 3-5 мг/кг веса больного (последний - на 7-10 дней). Амикацин применяют в дозе 1.0-2.0 мг в сутки внутривенно или внутримышечно. Кефзол, кефлин назначают в дозе по 6,0—12,0 мг в сутки внутривенно и внутримышечно. Лечение стафилококкового эндокардита дополняется введением антистафилококковой сыворотки, антистафилококкового гамма-глобулина.

Курс антибактериальной терапии при стафилококковой этиологии заболевания продолжается не менее 6 недель, при стрептококковой - 4 недели. При энтерококковой этиологии применяют ампициллин в дозе 8.0-12,0 мг в сутки внутривенно и внутримышечно; можно комбинировать с курсами гентамицина (по 7 дней). При эндокардите, вызванном синегнойной палочкой, назначают карбециллин в дозе 30,0-60,0 мг в сутки с гентамицином в дозе 5 мг/кг, клафоран в дозе 6.0-8.0 мг в сутки, амикацин в дозе 2,0 мг. Если высеян протей, используют ампициллин в дозе до 12,0 мг в сутки с гентамицином в дозе 0,24-032 мг в сутки. Длительность лечения достигает 8 недель.

Эффективность лечения контролируется путем оценки клинических данных (общее состояние, температура, динамика сердечных шумов, состояние гемодинамики, показателей крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. гемоглобин, эритроциты, СРБ. сиаловые кислоты, белковые фракции и др.), повторных посевов крови. В табл. 2 приводятся антибиотики и их дозы, применяемые для лечения инфекционного эндокардита.

Таблица 2. Антибиотики, используемые при лечении инфекционного эндокардита (по данным В. П. Тюрина, 1987 г.)
Антибиотики, используемые при лечении инфекционного эндокардита (по данным В. П. Тюрина, 1987 г.)

К этому следует добавить, что при грибковой этиологии эндокардита применяют амфотерицин В в дозе 0.03-0.12 мг внутривенно в комбинации с флуцитозином в дозе 1,5-2,0 мг внутрь (4-6 недель).

В иммуновоспалительную фазу заболевания возможно применение глюкокортикоидных гормональных препаратов в умеренных дозах. В настоящее время кроме консервативного применяют и хирургические методы лечения инфекционного эндокардита. При этом пораженный клапан заменяется протезом. Хирургическое вмешательство производят как в неактивную фазу (через 4-6 недель от начала болезни), так и в острую фазу.

Показаниями к хирургическому лечению считают:

  • прогрессирующую сердечную недостаточность;
  • возникновение острой недостаточности аортальных клапанов;
  • деструкцию клапанного аппарата, отрыв створок клапанов;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии, сохранение активности, несмотря на массивную антибиотическую терапию;
  • грибковый эндокардит и эндокардит протезированного клапана.
В процессе лечения больных инфекционным эндокардитом могут возникнуть следующие состояния, требующие неотложной интенсивной терапии: l) инфекционно-токсический (эндотоксический) шок; 2) острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридрихсена); 3) ТЭЛА; 4) острая эндогенная печеночная недостаточность; 5) острая почечная недостаточность; 6) острая сердечная недостаточность; 7) тромбоэмболия мозговых сосудов, мозговая кома; 8) анафилактический шок.

Неотложные действия при лечении инфекционно-токсического шока направлены на восстановление эффективного кровообращения, устранение гипоксии и метаболического апидоза, нарушений в системе реологии крови:
  • поднять ноги до 456;
  • обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры;
  • начать введение реополиглюкина (полиглюкина) в периферическую вену со скоростью 80-100 кап/мин в количестве 400-800 мл;
  • в катетеризованную подключичную вену вводят раствор Рингера до 1000 мл, полиионный раствор (10% раствор глюкозы, 3% раствор калия хлорида, 15 ед. инсулина) в сочетании с преднизолоном (до 150-200 мг), аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, панангином, коргликоном или строфантином, 40-80 мл 25% раствора альбумина, 400 мл раствора гемодеза, 200-400 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. 
Растворы вначале вводят струйно или частыми каплями, а затем - в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления; за сутки вводят до 5-6 л жидкости. При этом следует контролировать частоту пульса, уровень артериального и венозного давления, выслушивать легкие (появление влажных хрипов - опасность развития отека легких!). При низком артериальном давлении вводят мезатон, дофамин, норадреналин.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений вводят внутривенно 10 000 ед. гепарина (при отсутствии геморрагического синдрома в сутки вводят до 40 000 ед.).

Восстановление гемодинамики и диуреза - важнейшие показатели эффективности лечения.

При острой надпочечниковой недостаточности внутривенно струйно вводят 250 мг гидрокортизона и 30 мг преднизолона в 200 мл 10% раствора глюкозы и раствора Рингера. В дальнейшем вводят капельно 20-25 мг гидрокортизона или 5-10 мг преднизолона на 1 кг веса больного в сутки. Обеспечивают ингаляции увлажненного кислорода. Через каждые 6-8 ч внутримышечно вводят по 2 мл 0,5% раствора дезоксикортикостерона ацетата.

Кроме того, внутривенно капельно вводят растворы Рингера в дозе 500-1000 мл. 500 мл 10% раствора глюкозы, реополиглюкин в дозе 500 мл, 5% раствор альбумина, плазму. Показано введение 300-400 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната, коргликона (строфантина), кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты. При сохранении гипотонии вводят мезатон, дофамин, норадреналин.

Базисная терапия острой печеночной недостаточности направлена на стабилизацию мембран (глюкокортикоиды и антигипоксанты) и блокаду энзимов лизосом (трасилол, контрикал и др.), регуляцию углеводного и белкового обмена, коррекцию электролитного дисбаланса, нарушений кислотно-щелочного равновесия и системы свертывания крови, предупреждения кишечной аутоинтоксикации.

Количество вводимой жидкости должно соответствовать суточной потере воды организмом. Внутривенно капельно вводят 500 мл 10% раствора глюкозы, 20 мл 20% раствора холин-хлорида, 30 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Назначают также 20% раствор сорбитола по 250-500 мл,   15% раствор альбумина по 200 мл, нативную плазму.

Одновременно вводят по 60-90 мг преднизалона, 100 мг кокарбоксилазы, 10-20 мл панангина, 10—20 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, до 90 тыс. ед. контрикала. Для детоксикации применяют плазмоферез, подключение ксенопечени. Назначают антибиотики (канамицин, тетрациклин).

Активная терапия острой почечной недостаточности предполагает восстановление достаточного почечного кровотока, устранение ацидоза, стимуляцию диуреза, уменьшение интоксикации. Важнейшим условием является интенсивное лечение основного патологического процесса (эндотоксического шока, острой надпочечниковой недостаточности).

Внутривенно капельно вводят 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната и 20 мл 2,4% раствора эуфиллина. Раствор натрия гидрокарбоната вводят повторно под контролем состояния кислотно-основного равновесия С целью стимуляции диуреза вводят 6—10 мл 1% раствора лазикса. Для детоксикации производят сифонные клизмы с 2% раствором натрия гидрокарбоната, применяют также промывания желудка. При отсутствии эффекта рекомендуется экстракорпоральный диализ.

Ишемический инсульт у больных инфекционным эндокардитом является следствием тромбоэмболии мозговой артерии тромбами с пораженных клапанов сердца. При выраженных нарушениях дыхания уже на догоспитальном этапе производят интубацию, применяют ручную искусственную вентиляцию легких. Внутривенно капельно вводят 400 мл реополиглюкина. Госпитализация - в стационар с реанимационным, неврологическим, нейрохирургическим отделениями.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Похожие статьи
показать еще
Prev Next