Неотложная помощь при эмболии легочной артерии: клинические проявления заболевания

Юлия 29 Июня в 0:00 795 0


Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает в США третье место среди наиболее частых причин смерти (регистрируемая частота составляет приблизительно 650 000 случаев ежегодно). Не существует анамнестических, физических или лабораторных данных, специфических для этого заболевания, и его клинические проявления могут имитировать многие другие серьезные и доброкачественные заболевания и расстройства. При пропуске диагноза ТЭЛА в отделении неотложной помощи средняя смертность в 8 % возрастает в 4—5 раз.

Предрасполагающие факторы

К возникновению тромбоэмболии могут предрасполагать повреждение сосудистого эндотелия, венозный стаз и изменения в свертывающей системе крови. В табл. 1 перечислены наиболее часто устанавливаемые предрасполагающие факторы. ТЭЛА в отсутствие какого-либо предрасполагающего фактора наблюдается менее чем в 6 % случаев. 

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к тромбоэмболии

Заболевание сердца, особенно:

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Миокардиопатия
  • Фибрилляция предсердий
  • Инфаркт миокарда 

Стаз в системе кровотока:

  • Беременность и роды
  • Ожирение
  • Варикозное расширение вен
  • Длительная неподвижность (например, долговременное пребывание за рулем)
  • Длительный постельный режим (при ожогах или переломах) 

Изменения в свертывающей системе крови:

  • Применение пероральных контрацептивов
  • Новообразования
  • Полицитемия 

Травма:

  • Послеоперационные состояния
  • Травма голени или таза


Эмболия легочной артерии может быть следствием тромбоза тазовых вен, возникающего при травме или операции на органах таза (включая искусственный аборт) или в послеродовом периоде. Однако в 70—90 % случаев источником ТЭЛА являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей. Если тромбоз ограничен венами голени, эмболизация происходит редко. Частота эмболии при тромбозе подколенных вен составляет 50 %, а при распространении тромбоза на бедренную вену — достигает 70 %. К сожалению, клиническая диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (особенно если заболевание затрагивает только голени) крайне трудна, и почти в 50 % случаев это заболевание остается незамеченным.

Клинические проявления

Следует подчеркнуть, что классическая картина заболевания наблюдается нечасто. Хорошо известно, что ТЭЛА имитирует многие тяжелые и доброкачественные заболевания и состояния, поэтому ее следует заподозрить у любого больного из группы риска с острыми проявлениями какого-либо неспецифического кардиопульмонального симптома. 

Частота различных симптомов и признаков, зарегистрированных при обследовании наиболее обширных групп больных с ангиографически документированной ТЭЛА, приведена в табл. 2. Самым распространенным симптомом является загрудинная боль, возникающая примерно у 90 % больных. Хотя по своему характеру эта боль обычно напоминает боль при плеврите, она может имитировать давящую боль, характерную для ишемии миокарда, а также вызывать неопределенное чувство дискомфорта, подобно неспецифическим болям в стенке грудной полости. Боли в груди нередко отмечаются за 3—4 дня до установления диагноза. 

Таблица 2. Частота симптомов и признаков у 327 больных с ангиографически доказанной эмболией легочной артерии

Симптомы и признаки

Число больных в %

Массивная ТЭЛА (п = 197), %

Менее тяжелая ТЭЛА (п = 130), %

Симптомы

 

 

 

Боль в груди

88

85

82

Плеврического характера

74

64

85

Иная

14

6

8

Одышка

84

85

82

Чувство страха

59

65

50

Кашель

53

53

52

Кровохарканье

30

23

40

Потливость

27

29

23

Обмороки

13

20

4

Признаки

 

 

 

Частота дыхания > 16/мин

92

95

87

Хрипы

58

57

60

P>S2

53

58

45

Частота пульса > 100 уд/мин

44

48

38

Температура выше 37,8 °С

43

43

42

Флебит

32

36

26

Ритм галопа

34

39

25

Профузное потоотделение

36

42

27

Отек

24

23

25

Сердечные шумы

23

27

16

Цианоз

19

25

9

Предрасполагающие состояния

 

 

 

Имеющаяся венозная патология

49

55

47

Иммобилизация

55

60

46

Застойная сердечная недостаточность и хроническое заболевание легких

38

36

40

Злокачественные новообразования

6

8

5


Как только эмбол попадает в легкие и застревает в их сосудистом ложе, тромбоциты дегранулируются, высвобождая множество биологически активных веществ, в том числе гистамин, катехоламины, серотонин и простагландины. Эти вещества вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов и легочных артерий. Возрастающее сопротивление в дыхательных путях и уменьшение общего объема легких при их неравномерной вентиляции вызывают одышку и учащение дыхания, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных с эмболией легких. Учащенное дыхание (более 16 вдохов в минуту) отмечается более чем у 90 % больных. Локализованные хрипы, пыхтенье, свистящее дыхание или шум трения плевры наблюдаются часто (но не всегда). 

Гемодинамическая реакция на ТЭЛА зависит от степени обструкции сосудистого ложа, а также от исходного состояния сердечно-сосудистой системы. У ранее здорового пациента значительная легочная гипертензия развивается только при обструкции 40—50 % сосудистого ложа легких. Однако у больных с предшествующим сердечно-легочным заболеванием жизнеугрожающие нарушения гемодинамики могут возникать при гораздо меньшей степени обструкции. Некоторое падение системного артериального давления отмечается почти в 25 % случаев легочной эмболии, но явный шок наблюдается менее чем у 10 % пациентов.

Лихорадка (температура выше 38 градусов), тахикардия (более 100 уд/мин) и усиление легочного компонента второго сердечного тона — признаки, каждый из которых наблюдается менее чем в 1/3 случаев.

Р. С. Хокбергер
Похожие статьи
показать еще
Prev Next