Неотложная помощь. Устранение судорожного синдрома

Наталья 12 Июля в 0:00 638 0


Ниже рассматриваются противосудорожные средства, применяемые при судорожных состояниях в качестве ургентной терапии. Идеальными в этом отношении могут считаться препараты, обладающие максимальной эффективностью и безопасностью для больного.

Особенно актуальной проблема ургентной терапии становится при эпилептическом статусе из-за тяжести состояния больных и формирования вторичных патогенетических механизмов, поддерживающих эпилептическое состояние по типу порочного круга.

Клинические исследования

Так, клинические исследования, включая результаты использования мышечных релаксантов и контролируемого дыхания, а также проведенные нами ранее эксперименты указывают на значение респираторных расстройств, а именно: асфиксии в связи с апноэ во время припадка и постасфиктической гипервентиляции, т. е. нарушений внешнего дыхания по типу повторяющихся циклов: апноэ (асфиксия в припадке) — гипервентиляция (постпароксизмальная стадия), при этом основную роль играют гипоксия и гипокапния.

Наряду с этим могут действовать и другие моменты — лишение обычных противоэпилептических средств вследствие невозможности их введения больному в бессознательном состоянии и, возможно, нарушение функции гипофизарно-надпочечниковой системы, внутриклеточный отек и пр.

В то же время при эпилептическом статусе в организме действуют и определенные противосудорожные механизмы. Так, удалось установить ингибиторную роль одного из компонентов асфиксии, а именно: гиперкапнии, влияние которой в определенной степени реализуется через синхронизирующие аппараты каудального отдела ствола. Изучение медленной активности головного мозга, доминирующей в паузах между припадками, указывает на возможное участие противосудорожных препаратов более высокого, корково-подкоркового уровня.

Вероятно, механизмы противодействия эпилептическому припадку сохраняют важное значение  в осуществлении  непосредственного прерывания судорожного приступа, однако они оказываются недостаточными для того, чтобы предотвратить развитие или окончательно блокировать эпилептический статус.

Возникающие в связи с эпилептическим статусом глубокие нарушения гомеостаза (гипоксия, гипокапния, нарушение содержания в крови кортикостероидов и др.), с одной стороны, могут способствовать поддержанию эпилептического статуса, а, с другой — сопровождаться развитием в мозге структурных изменений сосудисто-гипоксического типа.

Последние, как было показано нами ранее, едва ли не максимально выражены в подбугровой области. Это ведет к возникновению уже центрально обусловленных расстройств во внутренней среде организма, которые в ряде случаев углубляются до степени несовместимых с жизнью и приводят к гибели больных даже после блокирования судорожного синдрома и восстановления сознания.

За границей для противосудорожной терапии широкое распространение наряду с производными бензодиазепина — диазепамом, а в последние годы — клоназепамом нашла растворимая форма дифенина — эпанутин (не обладает угнетающим влиянием на сознание).

В Советском Союзе средством первой очереди выбора при эпилептическом статусе является аналог диазепама — седуксен, завода «Гедеон Рихтер» (Венгрия), содержащий в 2 мл раствора 10 мг диазепама. Препарат вводится по 10—20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.

Применение седуксена

В литературе неоднократно указывалось на значительную эффективность применения седуксена при судорожных состояниях. Однако нами впервые был предпринят анализ действия этого препарата в зависимости от комплекса факторов—основного заболевания, сроков оказания помощи и характера судорожных проявлений (табл. 10).

Как видно из таблицы, эффективность препарата оказывается неодинаковой в разных группах наблюдений. Так, максимальна она при алкоголизме — припадки купируются практически у всех больных. Высокоэффективным оказался седуксен при закрытой черепно-мозговой травме, а также при острых воспалительных заболеваниях головного мозга, преходящих нарушениях мозгового кровообращения и ишемических инсультах.

Вместе с тем обращает на себя внимание, что, по сравнению с другими заболеваниями, эффективность седуксена как средства, способного стойко блокировать эпилептические припадки, минимальна при эпилепсии и геморрагическом инсульте.

Таблица 10. Эффективность седуксена при судорожных эпилептических припадках в зависимости от основного заболевания, сроков оказания помощи и характера судорожных проявлений
Эффективность седуксена при судорожных эпилептических припадках в зависимости от основного заболевания, сроков оказания помощи и характера судорожных проявлений



Выявлена прямая корреляционная зависимость между сроками оказания помощи от начала развития судорожных припадков и эффективностью седуксена. Действенность препарата является максимальной в случаях применения его в течение первого часа с момента развития припадков, где стойкое устранение судорог достигается в 92% всех случаев. В сроки от 3 до 6 ч седуксен купирует припадки только примерно в половине наблюдений, а позже 6 ч, т. е. при поздних сроках оказания помощи стойкое подавление припадков достигается лишь в 27% случаев.

К сожалению, высокая эффективность седуксена при применении его в течение первого часа появления припадков распространяется главным образом на единичные и серийные припадки. Как показывает анализ результатов применения седуксена в зависимости от вида судорожных проявлений, при эпилептическом статусе стойкое купирование припадков достигнуто только в 64%, хотя непосредственный эффект наблюдается значительно чаще.

Из табл. 10 также видно, что парциальные судорожные припадки, которые клинически протекают более легко и часто не сопровождаются расстройствами сознания и нарушением дыхания, представляют наиболее трудную терапевтическую проблему, т. к. при них седуксен оказывается действенным только в половине наблюдений. Можно предполагать, что это связано с той ролью, которую играют в механизме распространенных судорог генерализующие аппараты подкорки, куда относятся неспецифические ядра зрительного бугра и некоторые другие субкортикальные структуры, на которые в основном и действуют бензодиазепины.

Что же касается джексоновских припадков, то при них, хотя в процесс и вовлекаются неспецифические ядра зрительного бугра, основное значение в развитии, по-видимому, имеет реверберация возбуждения в системе моторная кора — вентролатеральное ядро зрительного бугра, системе, на которую бензодиазепины влияют в меньшей степени.

Очевидно, сказанным объясняется и другой факт: минимальный эффект седуксена на клонические припадки при достаточной его действенности на тонико-клонические и тонические судороги, поскольку выше было указано на прямую корреляционную зависимость между парциальными судорожными припадками и клоническим характером судорог при них. Нашими специальными исследованиями с моделированием судорожных состояний у животных удалось установить преимущественное влияние седуксена на область гиппокамповой формации.

В целом анализ клинико-экспериментальных данных подтверждает наибольшую эффективность седуксена при височных эпилептогенных очагах с тонико-клоническими припадками и значительно меньшую при очагах другой локализации, проявляющихся парциальными, тоническими или только клоническими судорогами. Приведенные материалы показывают, что препараты диазепама являются эффективным средством лечения эпилептического статуса, однако они далеко не исчерпывают этой проблемы.

В целом при применении седуксена, включая повторное введение препарата, судорожные припадки купируются примерно в 75% наблюдений.

Прекращение судорожных эпилептических припадков сопровождается улучшением общего состояния больных, что особенно демонстративно при эпилепсии: отмечается регресс вегетативных нарушений, дыхание становится ритмичным, нормализуется артериальное давление, уменьшается тахикардия. Через некоторое время обычно восстанавливается сознание. Побочного действия при применении седуксена мы не наблюдали. В литературе отмечены единичные наблюдения кратковременной остановки дыхания при использовании внутривенных инъекций седуксена у детей.

Осложнения

Для профилактики подобного рода осложнений необходимо строго соблюдать правильность методики инъекций — 10—20 мг (1—2 ампулы) седуксена растворяется в 20—40 мл 40°% раствора глюкозы и раствор вводится в вену медленно, в течение не менее одной минуты. При неэффективности седуксена или возобновлении припадков введение препарата можно повторять несколько раз в течение суток, однако повторная инъекция 10 мг препарата допустима не ранее чем через  10—15 мин после первой.

Примерно в 25% наблюдений отмечается возобновление припадков, несмотря на повторное введение седуксена. Средством выбора второй очереди действия при судорожных состояниях являются производные барбитуровой ,кис-лоты — гексенал и тиопентал-натрий, которые назначают при судорожных припадках в случаях возобновления последних и недейственности повторного введения седуксена. Препараты оказывают достаточно сильное противосудорожное действие.

Карлов B.А., Лапин А.А.
Похожие статьи
показать еще
Prev Next