Первая помощь при переломах костей бедра: клиническая оценка

Юлия 10 Ноября в 0:00 509 0


Переломы костей таза составляют 3 % всех переломов скелета. Такие переломы и сопутствующие повреждения часто служат причиной гибели пострадавшего в автодорожной катастрофе. К счастью, смертность вследствие тупой травмы снижается. Подход к лечению таких пациентов в настоящее время является скорее активным, нежели консервативным. Большинство переломов таза наблюдается вследствие автодорожных происшествий (у пассажиров или пешеходов), но почти в 1/3 случаев причиной подобных переломов является падение (с небольшой или большой высоты) пожилых людей, а также несчастные случаи на производстве. 

Анатомия

Основные функции таза — защита (внутренних органов от внешних механических воздействий), опора (нижних конечностей) и кроветворение. В состав таза входят безымянная кость, состоящая из подвздошной, седалищной и лонной костей, а также крестец и копчик. Подвздошно-гребешковая, или дугообразная, линия разделяет таз на верхний (или ложный таз, являющийся частью брюшной полости) и нижний (или истинный таз). 

Кроме того, эту линию составляет большая часть бедренно-крестцовой дуги, которая вместе с дополнительной аркой (тело лонных костей и их верхние ветви) служит опорой, поддерживая тело в выпрямленном положении. В сидячем положении опоронесущие силы передаются на седалищно-крестцовую дугу через арку, образованную лобковым симфизом, нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей. 

При травме первыми повреждаются кости, входящие в эту дугу, особенно лонное сочленение и ветви лобковых костей, а также кости, расположенные чуть латеральнее крестцово-подвздошного сочленения. Тазовые структуры включают пять сочленений, обеспечивающих определенное движение в тазовом кольце. Некоторое движение возможно в пояснично-крестцовом, крестцово-подвздошном и крестцово-копчиковом сочленениях. Вертлужная впадина составляет основу ореховидного сустава, разделяемого на три части: седалищный отдел, или верхний купол (является главной поверхностью, испытывающей нагрузку); внутренняя стенка (продолжение верхней ветви лобковой кости; она довольно тонкая и легко ломается); задний отдел (происходит из достаточно крепкой седалищной кости). 

Таз обильно снабжен сосудами, что имеет важное значение при его переломе. Нервы, иннервирующие таз, выходят из поясничного и крестцового сплетений. Повреждение костей таза может вызвать нарушение иннервации на любом уровне — от нервных корешков до небольших периферических ветвей. 

В тазу расположен нижний отдел мочевыделительного тракта. У взрослых мочевой пузырь находится позади симфиза и лонных костей; брюшина покрывает его купол и основание сзади. Расположение мочевого пузыря и степень его связи с брюшиной определяются количеством содержащейся в нем мочи. В тазу находится и нижний отдел желудочно-кишечного тракта, включая небольшую часть нисходящей толстой кишки, сигмовидную кишку, прямую кишку и анус. 

Клиническая оценка

Анамнез 

Врач, оказывающий неотложную помощь лицам с серьезной травмой или множественными повреждениями, должен предполагать наличие тазовых переломов. У пациента с подозрением на перелом костей таза следует выяснить подробности несчастного случая с целью определения механизма повреждения, а также данные догоспитального обследования и лечения. Особо следует уточнить локализацию боли, отметить наличие позывов к мочеиспусканию, определить характер мочеиспускания и дефекации в соответствии с последним приемом жидкой и твердой пищи. Кроме того, следует узнать о принимаемых пациентом медикаментах и о возможных аллергических проявлениях, а у женщин отметить срок последней менструации или наличие беременности. 

Осмотр 

Симптомы и признаки тазовых повреждений варьируют в зависимости от локализации боли и напряжения, нестабильности тазового кольца и наличия тяжелого шока. При обследовании таких пациентов врач должен сохранять высокую степень подозрительности. При осмотре следует отметить отек в области промежности и таза, кровоподтеки, разрывы и деформации, а также наличие гематомы над паховой связкой или под мошонкой (признак Destot). 


Необходимо также осмотреть задние отделы таза. При пальпации определяются неравномерность контуров костей и крепитация или подвижность крыльев подвздошных костей, а также ветвей лонных и седалищных костей. При ректальном исследовании возможна пальпация костных отломков или обширной гематомы, а также определение напряжения и болезненности по ходу линии перелома (признак Эрла). Таз сдавливают с боков к центру, лонное сочленение — спереди назад, крылья подвздошных костей — спереди назад. Сдавливают большие вертелы бедренных костей и определяют степень подвижности тазобедренных суставов. 

Определяемое при ректальном исследовании смещение предстательной железы кверху или кзади, а также повреждения прямой кишки указывают на интраперитонеальное и урологическое повреждение. Снижение тонуса анального сфинктера может свидетельствовать о повреждении нервов. Тщательно оценивается неврологический и сосудистый статус. Если обнаруживается перелом таза, то наличие интраабдоминальных, ретроперитонеальных, гинекологических и урологических повреждений следует предполагать до тех пор, пока не будет доказано их отсутствие. 

Рентгенологическое исследование 

Стабилизация состояния пациента предпочтительнее получения рентгенограмм. Излишние перемещения травмированного пациента могут вызвать дополнительные повреждения и усилить кровопотерю. Рентгенологическое исследование таза (после стабилизации) проводится у всех пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и имеющих множественные повреждения. 

Наличие переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей, как и признаков перелома тазовых костей, служит показанием к проведению рентгенографии. Выполняется стандартная рентгенограмма таза в прямой проекции. При необходимости дополнительных исследований могут быть получены следующие снимки: латеральные; в переднезадней проекции половины таза, внутренние и наружные косые снимки половины таза или снимки входа и выхода таза. 

Для более полного обследования и лечения могут потребоваться томография, КТ-сканирование и иные специальные исследования. Ангиография или венография позволяет обнаружить источник кровотечения. Выбор методов исследования, как и время его проведения, определяется состоянием пациента.

Дж. Ф. Векерле
Похожие статьи
показать еще
Prev Next