Первая помощь в феноменологии медицинских ошибок. Педиатрическая токсикология

Наталья 05 Июня в 0:00 735 0


К сожалению, некоторые перечисленные выше ошибки имеют место и в педиатрической практике. Нами был проведен анализ дефектов по оказанию помощи на догоспитальном и госпитальном этапах на основании исследования 17 413 историй болезней детей, находившихся на лечении в отделении токсикологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы с 1988 по 2002 г.

Промывание желудка

На догоспитальном этапе большинство ошибок было связано с неоказанием медицинской помощи. В 11,8% случаев больные были доставлены в стационар без промывания желудка. Свои действия врачи объясняли тем, что не владеют данной манипуляцией (особенно у детей грудного и ясельного возраста), боязнью повредить слизистую пищевода и желудка зондом, наличием сопутствующих заболеваний у пациента (например, врожденный порок сердца), отказом родителей от данной процедуры, поздним обращением (более 3—6 ч с момента отравления), а в редких случаях — тяжестью состояния больного.

Травматическое введение желудочного зонда составило 0,3%. Как правило, в данных случаях зонд вводился через нос. При беспокойстве ребенка возникали повреждения слизистой носоглотки с последующим кровотечением.

Нарушения методики зондового промывания желудка отмечены в 0,75% наблюдений. В основном было использовано слишком большое количество воды для данной процедуры (в сопроводительном документе отмечено «промывание до чистых вод» или «объем жидкости 8 литров»). Позднее в отделении токсикологии подобные мероприятия приводили к развитию гипергидратации с отеком легких и мозга. Основным критерием количества воды для промывания являются возрастные ограничения (см. табл. 17) (см. клинический пример № 87).

В одном случае у ребенка с отравлением уксусной эссенцией осуществлено промывание желудка раствором соды, что привело к усилению болевого синдрома и увеличению тяжести его состояния.

Отмечены ошибки в фармакотерапии, которые составили 11,5%. Они были связаны с необоснованным введеним (или невведением) антидотов.

Причинами основных дефектов организации медицинской помощи на догоспитальном этапе являлись недостаточный сбор анамнеза и сведений о токсической ситуации на месте происшествия и, как возможное следствие, госпитализация в непрофильные стационары. В последние годы их количество уменьшилось, так как в сложных случаях врачи, как правило, обращаются за консультацией токсиколога по телефону (см. клинический пример № 86).

На госпитальном этапе в педиатрической практике суммарное количество ошибок составило 2,2% от числа больных, поступивших в тяжелом состоянии, или 0,71% общего количества госпитализированных пациентов. Непосредственно в отделении врач-токсиколог очень редко сталкивается с аспирационным или геморрагическим синдромами как осложнениями в результате дефектов оказания помощи врачами бригад СПМ. В основном сложности вызваны трудностью дифференциальной диагностики и лечения непрофильных больных с подозрением на отравление при необходимости их перевода в соответствующие стационары.

Обычно нарушение общепринятых медицинских технологий выступает как самостоятельный ятрогенный фактор. Для проведения форсированного диуреза, методов искусственной детоксикации (гемосорбции, гемодиализа, операции замещения крови) у больных в тяжелом состоянии осуществляется пункция и катетеризация центральных вен.

При этом были допущены следующие дефекты:

  • в 1,1 % случаев зафиксирована ошибочная пункция бедренной артерии вместо вены. Данное осложнение чаще встречается у детей первых 3 лет жизни и связано с анатомическими особенностями строения сосудистого пучка, чем меньше возраст ребенка, тем ближе расположены артерия и вена, поэтому детям первого года жизни рекомендована пункция подключичной вены;
  • в 0,94% случаев отмечены постинъекционные гематомы.
К редким осложнениям можно отнести следующие: в одном случае (0,017 %) имело место обрезание пункционной иглой лески-проводника с ее перемещением в сосудистое русло без видимых клинических проявлений.

Пункции периферических вен в 0,81% случаев осложнились флебитами при длительных (более 2 суток) сроках катетеризации.

Таким образом, указанные выше дефекты медпомощи и ятрогенные синдромы за редким исключением такие же, как и у взрослых пациентов, что свидетельствует об их универсальном характере, связанном с похожими причинами их возникновения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что встречаемость дефектов диагностики и лечения острых отравлений на госпитальном этапе значительно меньше (1,8%), чем на догоспитальном этапе (5,5%), в общем ятрогенная патология представляет реальную опасность для здоровья населения и требует постоянного внимания медработников к мерам ее профилактики: повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, строгому соблюдению медицинских технологий лечебно-диагностических мероприятий.


Клинический пример № 86

Больной Е., 10 дней, поступил в токсикологическое отделение 30.03.05 г. в 03:30. Доставлен выездной реанимационной бригадой СПМ из дома с подозрением на отравление. Из анамнеза известно, что родился в срок от первой, нормально протекавшей беременности. На 9-й день жизни внезапно ухудшилось состояние, появились экзантемы, эритематозные пятна, одышка, геморрагическое пенистое отделяемое на губах. За сутки до этого мать ребенка, находившегося на естественном вскармливании, приняла 2 таблетки адельфана.

При поступлении: состояние крайне тяжелое, мышечный гипертонус, цианоз кожных покровов, бронхорея, брадиаритмия, глухость сердечных тонов, гепатоспленомегалия, декомпенсированный ацидоз, гипоксемия. Диагноз транслактатного отравления представлялся сомнительным. Были проведены реанимационные мероприятия и симптоматическая терапия.

При R-логическом исследовании выявлено — двухсторонняя деструктивная пневмония, двухсторонний пневмоторакс. Через 7 ч пребывания в отделении при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности была констатирована биологическая смерть.

Клинический диагноз. Основной: двусторонняя пневмония.

Осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: двухсторонняя тотальная абсцедирующая пневмония с деструкцией нижней доли правого легкого, эмпиема правой плевральной полости. Отек мозга и мягких мозговых оболочек. Отек печени, гиперплазия селезенки.

Бактериология: выделен золотистый стафилококк.

Гистодиагноз: деструктивная пневмония, микробные эмболы в сосудах почек. Дистрофия паренхиматозных органов. Септикопневмония.

P.S. Диагноз СМП — подозрение на транслактатное отравление, якобы связанное с тем, что мать приняла адельфан, — оказался несостоятельным, так как ведущим клиническим синдромом была двухсторонняя пневмония, лечение которой проводится в отделении реанимации новорожденных. Неправильная госпитализация привела к задержке лечения в условиях специализированного стационара и увеличению тяжести состояния больного.

Клинический пример № 87

Больной ребенок К., 3 года 4 мес. Из анамнеза известно, что приблизительно за 1,5—2 ч до поступления в токсикологическое отделение мальчик мог съесть неизвестное количество таблеток финлеп-сина и феназепама. Дома отмечалась выраженная вялость, сонливость. На ДГЭ бригадой СМП был промыт желудок (до чистых промывных вод, объем 8 л), после чего он был госпитализирован в отделение токсикологии.

При поступлении: состояние крайне тяжелое, без сознания, кома II—III ст. Кожные покровы резко бледные, зрачки — мидриаз. Одышка — до 36—40 в мин. В легких очень большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Выраженная тахикардия — до 180 уд/мин. Артериальная гипотония. На ЭКГ — признаки первичного кардиотоксического эффекта (нарушение ритма сердца).

Начаты реанимационные мероприятия: ребенок переведен на ИВЛ, проводилась специфическая терапия сердечной недостаточности. Несмотря на это, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, присоединились признаки отека головного мозга с развитием судорожного синдрома. Приблизительно через 3 ч после поступления в отделение на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердца. Весь комплекс реанимационных мероприятий эффекта не имел, была констатирована биологическая смерть.

Клинический диагноз. Основной: острое отравление препаратами психотропного действия (финлепсин, феназепам).

Осложнения: первичный кардиотоксический эффект, отек легких, мозга.

Судебно-медицинский диагноз: острое комбинированное отравление финлепсином, феназепамом (по данным медицинских документов), отек головного мозга, отек легких, резкое полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, состояние после реанимационных мероприятий.

Расхождений клинического и судебно-медицинского диагноза нет.

P.S. В данном случае прослеживается грубый дефект оказания медпомощи на ДГЭ: превышение объема воды для промывания желудка в 4 раза, что привело к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности у ребенка с токсической кардиопатией.


Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Похожие статьи
показать еще
Prev Next