Первая помощь, теория и медицинская практика процессов детоксикации

Наталья 02 Июня в 0:00 381 0


Теория

Детоксикация — обезвреживание токсичных веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Она — важнейший механизм поддержания химической резистентности. Представляет собой целый комплекс биохимических и биофизических реакций, обеспечиваемых кооперативной функцией нескольких физиологических систем, включающих иммунную систему крови, монооксигеназную систему печени и выделительные системы экскреторных органов (желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, кожа).

Непосредственный выбор путей детоксикации зависит от физико-химических свойств токсиканта (молекулярной массы, водо- и жирорастворимости, ионизации и пр.).

Иммунная система осуществляет детоксикацию высокомолекулярных ксенобиотиков типа полимеров, бактериальных токсикантов, ферментов и других веществ путем их специфической детоксикации и микросомальной биотрансформации по типу реакций антиген-антитело. Кроме того, белки и клетки крови осуществляют транспортировку к печени и временное депонирование (адсорбция) многих токсикантов, тем самым защищают рецепторы токсичности от их воздействия.

Иммунная система состоит из центральных органов (костный мозг, вилочковая железа), лимфоидных образований (селезенка, лимфатические узлы) и иммунокомпетентных клеток крови (лимфоциты, макрофаги и пр.), играющих основную роль в идентификации и биотрансформации токсикантов.

Защитная функция селезенки включает фильтрацию крови, фагоцитоз и образование антител. Она является естественной сорбционной системой организма, что приводит к уменьшению содержания патогенных циркулирующих иммунных комплексов и среднемолекулярных токсикантов в крови.

Детоксикационная роль печени заключается в биотрансформации среднемолекулярных ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с гидрофобными свойствами путем включения их в окислительные, восстановительные, гидролитические и другие реакции, катализируемые соответствующими ферментами.

Второй этап биотрансформации — конъюгация (образование парных эфиров) с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, глютатионом и другими аминокислотами, приводящая к увеличению полярности и водорастворимое™ токсикантов, облегчающих их выведение почками. При этом большое значение имеет антиперекисная защита клеток печени и иммунной системы, осуществляемая специальными ферментами-антиоксидантами (токоферол, супероксиддисмутаза и пр.).

Детоксикационные возможности почек непосредственно связаны с их активным участием в поддержании химического гомеостаза организма путем биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных токсикантов с последующим их выведением с мочой. Например, с помощью канальцевых пептидаз постоянно происходит гидролитическое разложение низкомолекулярных белков, в том числе гормонов пептидной природы (вазопрессин, АКТГ, ангиотензин, гастрин и пр.), таким образом, в кровь возвращаются аминокислоты, используемые впоследствии в синтетических процессах.

Особое значение имеет возможность выведения с мочой водорастворимых среднемолекулярных пептидов при развитии эндотоксикоза. С другой стороны, длительное увеличение их пула может способствовать повреждению каналыдевого эпителия и развитию нефропатии.

Детоксикационная функция кожи определяется работой потовых желез, выделяющих за сутки до 1000 мл пота, содержащего мочевину, креатинин, соли тяжелых металлов, многие органические вещества, в том числе низкой и среднемолекулярной массы. Кроме того, с секретом сальных желез удаляются жирные кислоты — продукты кишечной ферментации и многие лекарственные вещества (салицилаты, антипирин и пр.).

Легкие выполняют свою детоксикационную функцию, выступая в роли биологического фильтра, осуществляющего контроль за уровнем в крови биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, серотонин, норадреналин и пр.), которые при повышении их концентрации могут стать эндогенными токсикантами. Наличие в легких комплекса микросомальных оксидаз позволяет окислять многие гидрофобные вещества среднемолекулярной массы, что подтверждается определением в венозной крови большего их количества, чем в артериальной.

Желудочно-кишечный тракт выполняет широкие детоксикационные функции, обеспечивая регуляцию липидного обмена и выведение поступающих с желчью высокополярных соединений и различных конъюгатов, которые способны гидролизоваться под влиянием ферментов пищеварительного тракта и микрофлоры кишечника.

Некоторые из них могут реабсорбироваться в кровь и снова поступать в печень для следующего круга конъюгации и выделения (энтерогепатическая циркуляция). Обеспечение детоксикационной функции кишечника значительно затруднено при пероральных отравлениях, когда в нем депонируются различные токсиканты, в том числе и эндогенные, которые по градиенту концентрации резорбируются и являются основным источником токсикоза.

Таким образом, нормальная деятельность общей системы естественной детоксикации (химический гомеостаз) поддерживает достаточно надежное очищение организма от экзо- и эндогенных токсичных веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление токсикантов на рецепторах токсичности с развитием клинической картины токсикоза.

Эта опасность значительно повышается при наличии преморбидных нарушений со стороны основных органов естественной детоксикации (почек, печени, иммунной системы), а также у больных пожилого и старческого возраста. Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки или стимуляции работы всей системы естественной детоксикации для обеспечения коррекции химического состава внутренней среды организма.


Медицинская практика

При общем ретроспективном взгляде на научную токсикологическую литературу и периодику обращает на себя внимание подавляющее преобладание исследований механизмов развития химической травмы организма над разработкой методов лечения и ликвидации ее последствий, особенно в практическом медицинском плане.

В течение многих веков основным направлением в лечении отравлений было использование еще в начале новой эры антидотов (Авиценна, ок. 1000 г. н.э.), что в большинстве случаев не дало ожидаемых клинических результатов при дальнейшей экспертной оценке их практического применения. Еще в 60-х годах XX в. по мере накопления клинического опыта работы первых специализированных токсикологических отделений было прекращено использование антидотов-аналептиков при отравлениях снотворными и наркотическими средствами в связи с их низкой эффективностью и опасностью осложнений (Clemessen, 1961). Позже стало ясно, что вообще реализации клинического эффекта фармакотерапии при острых отравлениях препятствует токсикогенная блокада многих лекарственных рецепторов и развитие гипоксии, что приводит к отсутствию или извращению ожидаемых результатов (Е.А. Лужников и др., 2001).

Вторым историческим направлением в лечении токсикозов было использование способов стимуляции естественной детоксикации организма в виде так называемых «галеновых» препаратов (Гален, ок. 200 г. н.э.), находившихся издревле в любой аптеке в качестве рвотных, слабительных и диуретических средств растительного происхождения, названных «алексифармикой».

В дальнейшем, по мере развития общей клинической токсикологии и реаниматологии, позволяющей эффективно поддерживать основные функции жизнедеятельности организма, в том числе и детоксикационную, появилась возможность значительной стимуляции последней. Она, по предложению академика Ю.М. Лопухина (1989), получила название «эфферентная терапия» и вскоре стала основным направлением в лечении отравлений.

К третьему направлению, целью которого было снижение концентрации токсикантов непосредственно в крови, относятся кровопускание (применяемое, по-видимому, уже в Древнем Египте) и разработанная позже операция частичного замещения крови больного кровью донора (О.С. Глозман, 1963). Эта идея нашла дальнейшее решение в виде моделирования различных аппаратов для экстракорпорального очищения крови. Первыми из них были «искусственная почка» (60-е годы XX в.) и аппарат для гемосорбции (70-е годы XX в.) (Schreiner, 1958; Ю.М. Лопухин и др., 1978).

Учитывая указанные выше традиционно сложившиеся направления в лечении острых токсикозов, Е.А. Лужниковым (1977) была предложена клиническая классификация современных методов детоксикации, широко используемая в настоящее время в медицинской науке и практике.

Согласно этой классификации в первую отдельную группу (А) включены методы стимуляции естественных процессов детоксикации:

  • выведения;
  • биотрансформации;
  • транспорта и связывания токсикантов.
Во второй отдельной группе (В) представлены все методы искусственной физико-химической детоксикации, названные так в связи с искусственно созданным экстракорпоральным (часто аппаратным) дополнительным каналом выведения токсикантов, призванным разгрузить естественную систему детоксикации и даже временно протезировать ее.

В третьей отдельной группе (С) собраны все фармакологические препараты для специфической (антидотной) терапии отравлений, которые, по указанной выше причине, занимают скромное место в арсенале детоксикационных средств и применяются в основном на догоспитальном этапе.

Методы активной детоксикации имеют характер этиологического лечения, поэтому наиболее эффективны в самой ранней фазе токсикогенной стадии отравлений (токсикокинетическая коррекция). При осложненной форме заболевания, по мере нарастания его тяжести, возрастает роль симптоматической терапии, обычно имеющей реанимационное содержание. Это позволяет сохранить определенный минимум функций жизненно важных органов для обеспечения возможности проведения детоксикационных мероприятий (токсикодинамическая коррекция). Чаще всего основные виды осложнений — известные патологические синдромы: токсический шок, острая дыхательная недостаточность, токсико-гипоксическая энцефалопатия, кардиомиопатия и эндотоксикоз (Е.А. Лужников и др., 2001).

При эндогенной интоксикации главное внимание уделяется лечению основного заболевания, вызвавшего развитие этого синдрома (отравление, ожоги, гепато- и нефропатии, панкреатит и пр.). Однако методы эфферентной детоксикационной терапии всегда занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий, особенно гемосорбция, диализ и гемофильтрация, плазмаферез, химиогемотерапия путем непрямого электрохимического окисления крови (гипохлорит натрия).

В клинической практике раннее применение эфферентной терапии способствует заметному уменьшению выраженности эндотоксикоза и предупреждению полиорганных поражений.

При острых отравлениях синдром эндотоксикоза отчетливо проявляется только в соматогенной фазе заболевания вследствие химических ожогов пищеварительного тракта, развития почечно-печеночной недостаточности и токсико-гипоксической энцефалопатии.

В токсикогенной фазе явления эндотоксикоза спонтанно купируются во время проведения эфферентной детоксикационной терапии, направленной на выведение из организма основных экзотоксикантов, вызвавших острое отравление.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Похожие статьи
Prev Next