Первая помощь при отравлении лекарственными препаратами

Наталья 04 Июня в 0:00 2360 0


Отравления лекарственными препаратами

Острые отравления обычно связаны с использованием легкодоступных лекарственных средств для самолечения и с суицидальной целью. В настоящее время они занимают ведущее место (более 60%) среди бытовых «химических болезней» в большинстве стран мира, без учета множества побочных и аллергических реакций.

Основные лекарства, вызывающие наибольшее число отравлений, — различные препараты психотропного действия, в частности барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины и др. В последние годы заметно увеличился удельный вес отравлений новыми лекарственными препаратами этой группы — трициклическими антидепрессантами (амитриптилин), лепонексом, финлепсином и др. Большинство видов лекарственных отравлений представляет собой новую токсикологическую патологию, которая появилась при более широком их применении во вне-стационарной практике лечения различных хронических заболеваний.

Например, первые случаи отравления фенотиазинами отмечены в 50-х годах XX в., бензодиазепинами — после 1960 г., производными имипрамина — в 70-х годах прошлого века, клофелином, лепонексом — в 90-х годах XX столетия. Их основная особенность заключается в развитии в большинстве случаев «сочетанных» отравлений, вследствие случайного или с суицидальной целью приема внутрь сразу нескольких видов лекарственных препаратов психотропного действия. Характерные токсико-динамические особенности каждого из вызвавших отравление препаратов часто нивелируются.

Кроме того, ежегодно расширяется производство и применение новых сердечно-сосудистых средств: гипотензивных (адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов кальциевых каналов), антиаритмических, кардиотонических, анальгетических и прочих, большинство из которых предназначено для длительного применения и, следовательно, постоянного пополнения ими «домашней аптечки». Это всегда связано с риском их передозировки и отравления.

Отравления лекарствами и другими веществами психо- и нейротропного действия

Отравления производными барбитуровой кислоты (барбитуратами)

Общие статистические сведения

Препараты: длительно действующие барбитураты (8—12 ч) — фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал); барбитураты со средней продолжительностью действия (6—8 ч) — амитал-натрий (барбамил), этаминал-натрий (нембутал); барбитураты короткого действия (4—6 ч) — гексобарбитал, тиопентал-натрий. Кроме того, барбитураты содержатся в тардиле, белласпоне, порошках Серейского, веродоне, бромитале, андипале, дипасалине, камфатале и пр.

В настоящее время среди пациентов специализированных центров по лечению отравлений больные с отравлениями барбитуратами составляют около 10—15%, среди отравлений со смертельными исходами — 3%, общая больничная летальность равняется 3—7% и включает случаи смешанных отравлений различными лекарственными препаратами психотропного действия. При тяжелых отравлениях с развитием глубокого коматозного состояния (менее 5 баллов по шкале комы Глазго) летальность значительно выше и достигает 10—15%.

Фармакологическое (1) и токсическое (2) действие

1. Барбитураты — производные барбитуровой кислоты, получаемой при взаимодействии малоновой кислоты и мочевины. Если сама барбитуровая кислота снотворным эффектом не обладает, то ее производные являются широко известными снотворными средствами. Из многих сотен синтезированных препаратов в медицинской практике чаще других применяются около 30, которые имеют 162 коммерческих названия.
2. Барбитураты принадлежат к обширной группе лекарственных препаратов, обладающих в токсической дозе способностью избирательного наркотического и нейро-токсического воздействия на ЦНС, которое приводит к угнетению всех ее физиологических функций.

Диагностика и лечение острых отравлений барбитуратами — общая модель лечебно-диагностических мероприятий для отравлений другими препаратами психотропного действия.

Токсикокинетика

Барбитураты — белые или желтые кристаллические вещества, малорастворимые в воде и хорошо растворимые в жирах; большей растворимостью в воде и меньшей — в жирах обладают натриевые соли барбитуратов.

Все барбитураты при растворении образуют слабые кислоты, обратный логарифм константы диссоциации (рКа) которых составляет 7,2—8,0 (при физиологических условиях) или слабые основания. Они легко всасываются в пищеварительном тракте (в желудке и тонкой кишке) путем пассивной диффузии. Этот процесс значительно ускоряется в присутствии алкоголя. Наивысшая концентрация в плазме для барбитала достигается через 4-8 ч, фенобарбитала — через 12—18 ч. Однако ослабление перистальтики кишечника в глубоком коматозном состоянии может стать причиной задержки барбитуратов в желудке до нескольких суток.

Барбитураты распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, однако концентрация их там может быть различной в зависимости от нескольких факторов: жирорастворимости, степени связи с белками, степени ионизации молекул, интенсивности кровотока в тканях и т.д.

К естественным процессам детоксикации при отравлении барбитуратами относятся:

1) перераспределение препаратов в организме в зависимости от степени связи с жирами и белками;
2) метаболические превращения в печени в менее активные и неактивные вещества;
3) выделение препаратов и их метаболитов с мочой;
4) развитие острой или хронической толерантности к препаратам у данного человека.

Связь барбитуратов с белками плазмы в процентном отношении представляется в следующем виде: амитал-натрий — 50—60%; этаминал-натрий — 50—55%; фенобарбитал — 15%; барбитал — 5% общего количества препарата, поступившего в организм.

Свободная фракция барбитуратов в основном определяет физиологическую активность препарата. Гипопротеинемия, нарушение кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, гипотермия тела ведут к увеличению активной фракции барбитуратов, что усиливает их токсический эффект.

Чем меньше связь барбитуратов с белками плазмы, тем в большей степени они выделяются с мочой в неизмененном виде.

Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, а не кумуляции, что зависит от стимуляции активности микросомальных ферментов печени и снижения чувствительности со стороны ЦНС. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием внутрь около 10 разовых лечебных доз каждого из препаратов или их смеси с большими индивидуальными различиями (фенобарбитал — 2 г, этаминал-натрий — 1 г). Смертельная концентрация в крови для барбитуратов длительного действия равна примерно 50 мкг/мл, для короткого действия — около 20 мкг/мл.

Клиническая картина и диагностика

Психоневрологические расстройства

Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на ЦНС, характерна определенная стадийность. Последовательно развиваются:
  • оглушение и сопорозный глубокий сон (I ст. — легкие отравления),
  • поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (II ст. — средней тяжести отравления)
  • и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (III ст. — тяжелые отравления), протекающая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения.
Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

при глубокой барбитуровой коме
Рис. 2. ЭЭГ при глубокой барбитуровой коме

Данные ЭЭГ позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменения электрической активности мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретен — электроактивности с преобладанием частот 14—16 колебаний в секунду и амплитудой 100—140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга (рис. 2).

Нарушения дыхания

Нарушения внешнего дыхания — наиболее частые и грозные осложнения коматозных состояний. Они отмечаются у 11 % больных с данной патологией и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации.

Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном проведении промывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных средств на продолговатый мозг.

Наиболее длительные и тяжелые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы — в стадии поверхностной комы, в основном за счет развития выраженной бронхореи. После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессы в легких — пневмонии и трахеобронхиты, которые отмечаются в 6,3% случаев.

Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного состояния (у 41,5% больных). Обычно возникает двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчетливым нарушением КОС крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз. Он купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания. При смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и метаболический ацидоз, что обусловливает более тяжелое состояние этой группы больных.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Основные клинические симптомы нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии — тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца.



Наиболее типичные изменения ЭКГ — синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижение ST ниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические процессы в миокарде, наиболее часто отмечаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления больных.

Трофические расстройства и нарушения функции почек

Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными препаратами занимают трофические расстройства (6,3% больных) в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней (рабдомиолиз с миоглобинурией).

Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на пораженные участки массой собственного тела больного указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.

Нарушение функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), которая вызывает явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения и нефротоксического действия миоглобинемии (миоглобинурийный нефроз).

Дифференциальная диагностика

Определение количественного содержания барбитуратов в крови методом спектрофотометрии позволяет отметить определенную зависимость развития коматозного состояния от уровня содержания этих препаратов в крови. Так, поверхностная кома (II ст. отравления) наблюдается при содержании нембутала в крови в количестве около 10 мкг/мл, барбамила — около 30 мкг/мл, а люминала — более 50 мкг/мл.

Концентрация барбитуратов в цереброспинальной жидкости примерно соответствует их содержанию в крови, а в моче значительно выше, но не зависит от глубины коматозного состояния. Таким образом, количественное определение барбитуратов значительно облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.

Патоморфологические данные

Патоморфологические изменения мозга представляют собой картину токсикогипоксической энцефалопатии с острыми дисциркуляционными гемо- и ликвородинамическими расстройствами. Свидетельством тому служат ишемические изменения нейронов, дистрофические изменения астроцитарной глии, нарушения цитоархитектоники коры с очаговым выпадением нейронов, отек мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Неотложная помощь (комплексное лечение)

Для лечения острых отравлений снотворными и седативными средствами применяют следующие основные виды лечебных мероприятий.

1. Детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия снотворных препаратов путем максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации. Последние используются только во II—III ст. отравлений.

При неотложной помощи необходимо зондовое промывание желудка (только после интубации трахеи) и энтеросорбция (по 30 г сорбента через 3—4 часа повторно внутрь).

При отравлениях барбитуратами наиболее широко используется метод форсированного осмотического диуреза с помощью мочевины или маннитола, применяемый по специальной методике с ощелачиванием мочи.

При этом наблюдается быстрое снижение концентрации барбитуратов в крови, сопровождающееся положительной динамикой клинических данных. Однако применение этого метода возможно лишь при полной сохранности выделительной функции почек.

Значительной эффективностью, особенно при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия, отличается метод гемодиализа аппаратом «искусственная почка».

Однако наивысшая скорость снижения концентрации барбитуратов в крови отмечается при использовании метода гемосорбции, что сопровождается более быстрой положительной динамикой клинических данных. Кроме того, гемосорбция эффективна при «сочетанных» отравлениях с другими психотропными средствами небарбитурового ряда, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе, например фенотиазины, бензодиазепины и т.д.

При выраженной гипотонии и экзотоксическом шоке более выгоден метод перитонеального диализа, или кишечный лаваж, которые несколько уступают указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но показаны для применения у самого тяжелого контингента больных с низким уровнем артериального давления.

2. Традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков оказался неэффективным при глубокой осложненной коме в условиях длительного поступления снотворных препаратов из депо в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, он опасен вследствие возможного развития судорожных состояний и осложнений со стороны дыхательной системы и ЦНС. Поэтому применение аналептиков (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) возможно только в терапевтических дозах, обеспечивающих положительную динамику данных ЭЭГ при сопоре и поверхностной коме. При глубокой барбитуровой коме, осложненной сердечно-сосудистой недостаточностью, эффективно применение серотонина адипината 1%-ный р-р 1,0 мл в вену повторно.

Для лечения токсикогипоксического повреждения ЦНС рекомендуется витаминотерапия (до 8—10 мл 5%-ного раствора витаминов В1 и В6 внутримышечно; витамин В12 до 800 мкг, до 10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты в сутки внутривенно), антигипоксанты — реамберин, цитофлавин и нейрометаболические стимуляторы (ноотропы) — пирацетам, аминалон, ноопепт, мексидол и пр.

3. Реанимационная помощь и симптоматическая терапия, направленные на восстановление и поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают проведение интубации больных в коматозном состоянии или трахеостомии при длительности комы более 1 1/2 суток, искусственного аппаратного дыхания при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (допамин) и гормонов при гипотонии, антибиотикотерапии при пневмонии.

Таким образом, комплексный метод лечения отравлений психотропными средствами состоит в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий и активных методов ускоренного очищения организма при строгом учете вида препарата, вызвавшего отравление, особенностей применяемого метода детоксикации и тяжести состояния больного.

Клинический пример № 21

Больная А., 31 год, доставлена в центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 3 ч после приема неизвестного количества люминала. В анамнезе — эпилепсия, в связи с чем в течение нескольких лет больная принимала люминал.

Мероприятия на ДГЭ лечения: промывание желудка через зонд; внутривенно введены: раствор глюкозы 40% — 80,0 мл, аскорбиновая кислота 5% — 1,0 мл; подкожно: кордиамин 1% — 2,0 мл, кофеин 20% — 2,0 мл.

При поступлении: общее состояние тяжелое. Кома по шкале Глазго 4б. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкутанный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД — 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс — 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 100/60 мм рт.ст. ЦВД — 40,0 мм вод. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненна. Мочеиспускание свободное, моча светлая. Диурез — 30,0 мл/час. Повторная рвота, стула не было. Зрачки равномерно сужены, реакция на свет сохранена. Сухожильные рефлексы снижены.

Данные дополнительных методов исследования: анализ крови: эритроциты — 4,07 х 1012/л, Нв — 122 г/л, лейкоциты 14,4 х 109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные — 67%, лимфоциты — 12%, моноциты — 8%, тромбоциты — 17,5 х 104; анализ мочи: без особенностей. КЩС: рН — 7,29, BE — 5,8 ммоль/л, рСО2 мм рт.ст. После интубации трахеи и туалета дыхательных путей больная переведена на искусственное аппаратное дыхание.

Токсикологическое исследование: обнаружены производные барбитуровой кислоты — в крови 48,0 мкГ/мл, в моче 124,0 мкГ/мл.

ЭКГ — синусная тахикардия, в остальном ЭКГ без существенных изменений.

Лечебные мероприятия: повторное промывание желудка через зонд, туалет полости рта. Интенсивная инфузионная терапия в составе: растворы глюкозы 5% — 1000,0 мл, 20% — 800,0 мл с добавлением 16 ЕД инсулина, раствор хлорида натрия 0,9% — 1000,0 мл, раствор гидрокарбоната натрия 4% — 300,0 мл, раствор электролитов — 1000,0 мл, полиглюкин — 400,0 мл; антибиотики, лазикс — 60 мг в вену, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства в общепринятых дозировках. Произведена операция детоксикационной гемосорбции, позволившая за 40 мин снизить концентрацию барбитуратов в крови до 19 мкГ/мл. Во время гемосорбции состояние больной улучшилось — стала активнее, пыталась вставать, на окрик открывала глаза. Пульс — 100 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст., однако основные показатели гемодинамики оставались на исходном уровне.

Интенсивная терапия (как инфузионная, так и фармакотерапия) проводилась в течение 14 ч непрерывно, объем инфузий составил 8200,0 мл. По истечении этого срока отмечена тенденция к положительной динамике показателей эффективной гемоциркуляции. В дальнейшем осуществляли поддерживающую инфузионную терапию. К концу первых суток состояние гемодинамики улучшилось значительно, однако полностью нормализовалось только спустя 42 часа.

В последующем течение заболевания шло без осложнений. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после отравления.

Заключительный клинический диагноз: 1. Отравление барбитуратами (люминалом) IIБ ст. 2. Коматозное состояние. Нарушение внешнего дыхания по смешанному типу. 3. Эпилепсия.

P.S. У больной с острым пероральным отравлением барбитуратами на фоне коматозного состояния развились нарушения дыхания и гемоциркуляции, гипотония, которые сохранялись длительное время (в течение 14 часов) и нормализовались благодаря инфузионной интенсивной терапии и активной детоксикации организма (гемосорбция).


Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Похожие статьи
показать еще
Prev Next