Первая помощь и медицинские технологии методов стимуляции естественной детоксикации

Наталья 02 Июня в 0:00 449 0


Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсического вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств или механическим раздражением корня языка (ресторанный способ).

Первый способ практически не применяется в связи с трудностями управления интенсивностью и длительностью рвотного позыва, а также различной индивидуальной чувствительностью к препаратам. Второй — основной для само- и взаимопомощи при острых пероральных отравлениях на месте происшествия. Однако бывают ситуации, когда этот метод экстренного очищения желудка не рекомендуется.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскрытии иногда в кишечнике находят значительное количество токсиканта даже спустя 2—3 суток после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсического вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и т.д.).

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда ятрогенных осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасные из них: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучший способ профилактики этих осложнений, развившихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3%), — строгое соблюдение правильной методики этой процедуры.

До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5—6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более эффективно применение в качестве слабительного средства вазелиновое масло (100—150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую, поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10—15 мл 4%-ного раствора хлорида кальция на 40%-ном растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает внутривенное введение серотонина адипината (2 мл 1%-ного раствора).

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, ФОН и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежный способ очищения кишечника от токсичных веществ — промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов — кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2—3 ч после отравления) депонируется значительное количество токсиканта, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (состав раствора представлен в табл. 5).

Таблица 5.Солевые навески для кишечного лаважа
Солевые навески для кишечного лаважа



Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10%-ного раствора хлорида кальция, 50 мл 25%-ного раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3—4 дня. Осмотическое давление раствора — 235 мОсм/л.

При изменении концентрации раствора меняется его осмолярность (зависимость нелинейная). Если осмотическое давление раствора меньше коллоидно-осмотического давления плазмы крови, то вектор движения воды направлен из кишки в кровь. При обратном соотношении этих значений вектор движения воды направлен из крови в кишку. Для оптимизации процесса и повышения технической эффективности процедуры (по В.А. Маткевичу, 2003) целесообразно готовить более концентрированный раствор по сравнению со стандартным, т.е. доливать дистиллированную воду необходимо не до 10-литровой отметки, а до 9 литров. Интервал значений осмолярности раствора в этих случаях соответственно находится в пределах 280-260 мОсм/л.

Описание методики непрерывного кишечного лаважа (КЛ) по В.А. Маткевичу (2003)

Процедуры КЛ технически и методически отличаются друг от друга в зависимости от показания и состояния пациента.

Больному устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд (ЗКС-21) под эндоскопическим контролем. Подогретый до 38-40 гррС СЭР вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60—200 мл/мин. Через некоторое время у больного развивается диарея; часть раствора при этом изливается по второму каналу зонда. Вместе с кишечным содержимым удаляется токсичное вещество, вызвавшее отравление. Для усиления детоксикации организма КЛ сочетают с энтеросорбцией, вводя с помощью шприца через аспирационный (широкий) канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве 70—150 г. Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах, полученных из прямой кишки, либо до светлых промывных вод, уже не содержащих яда. Общий объем используемого раствора — 30-60 л и более (до 120 л). В результате КЛ симптомы интоксикации ликвидируются.

Возможные осложнения КЛ бывают в виде травматических повреждений слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3%), рвоты и аспирации (1,8%), гипергидратации (29,2%), при строгом соблюдении методики могут быть сведены к минимуму. Гипергидратация легко снимается при ультрафильтрации аппаратом «искусственная почка».

Клинический пример № 13

Больная М., 47 лет, поступила в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. И.В. Склифосовского 14.04.85 г. в 02:15. Доставлена бригадой СМП из дома, где была обнаружена родственниками без сознания. Предположительно, накануне могла принять препараты снотворного действия с суицидальной целью. Врач «Скорой помощи» промыл желудок больной через зонд, начал внутривенную инфузионную терапию.

При поступлении состояние больной было крайне тяжелым: без сознания, болевая чувствительность и фотореакция зрачков отсутствовали, отмечалась гипотония скелетной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыхание — в виде единичных поверхностных вдохов. Пульс — 80 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст.

В крови больной были обнаружены барбитураты в количестве 32 мкг/мл, в моче — 68 мкг/мл. Кроме того, в моче больной были обнаружены бензодиазепины.

Диагноз: отравление снотворными препаратами III ст., нарушение дыхания по смешанному типу. Суицид.

Лечебные мероприятия: интубация трахеи, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ. С целью детоксикации организма продолжена инфузионная терапия с последующей стимуляцией диуреза. Повторно промыт желудок через зонд. Проводилась симптоматическая терапия. С целью очищения крови больной проведена гемосорбция в течение 60 мин двумя колонками объемом 150 см3 каждая, заполненными активированным углем марки «ИГИ». Скорость потока крови через колонку составила 100 мл/мин.

В результате проведенного лечения состояние больной существенно не улучшилось: появилась лишь слабо выраженная двигательная реакция на болевые раздражения и реакция зрачков на свет.

Концентрация барбитуратов в крови больной при этом снизилась до 22 мкг/мл, а через некоторое время был отмечен подъем — до уровня 43 мкг/мл. В связи с этим под эндоскопическим контролем было произведено зондирование тонкой кишки больной и начат кишечный лаваж (КЛ). В пробах жидкости, оттекавшей по аспирационному каналу зонда и дренажу, находившемуся в прямой кишке, обнаруживались барбитураты и бензодиазепины. Пробы промывных вод брали после введения через зонд 2, 5, 10, 15 и т.д. литров раствора. Объем перфузии кишки в данном случае составил 30 литров раствора. Концентрация барбитуратов в пробах промывных вод представлена в таблице.


Концентрация барбитуратов (мкг/мл) в промывных водах во время кишечного лаважа больной М
Концентрация барбитуратов (мкг/мл) в промывных водах во время кишечного лаважа больной М

К моменту окончания КЛ состояние больной улучшилось: глубина комы уменьшилась. Концентрация барбитуратов в крови к этому моменту снизилась на 46,5%, но оставалась еще на довольно высоком уровне — 23 мкг/мл. В связи с этим была проведена повторная ГС в прежнем режиме. Во время ГС у больной появилась спонтанная двигательная активность, восстановилось самостоятельное дыхание, больная стала приходить в сознание. В последующее время была произведена экстубация трахеи, симптомы интоксикации разрешились, процесс выздоровления протекал гладко.

Понятно, что быстро снизить концентрацию барбитуратов в крови больной удалось лишь после КЛ. В результате активной комбинированной детоксикации организма (ГС и КЛ) больная через короткое время (7 ч) из глубокой комы пришла в сознание.

Клинический диагноз: 1. Острое отравление барбитуратами и бензодиазепинами III ст. Суицид. 2. Коматозное состояние с нарушением дыхания по смешанному типу (36 по шкале Глазго).

P.S. В данном случае имел место прием большого количества снотворных препаратов и длительная экспозиция отравления. Первый сеанс ГС позволил на короткое время снизить концентрацию токсикантов в крови, что сопровождалось некоторым улучшением состояния больной. Однако это спровоцировало возобновление резорбции токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышение концентрации барбитуратов в крови до уровня, превышающего первоначальный (при поступлении в отделение) и утяжеление клинического состояния больной.

Применение КЛ позволило удалить депо токсичных веществ из полости ЖКТ, уменьшить поступление этих веществ в кровь, что сопровождалось плавным снижением концентрации барбитуратов в крови и улучшением клинического состояния пациентки. В этих условиях эффект от повторного сеанса ГС оказался более выраженным, чем от первого, и достаточным, так как позволил «оборвать» токсикогенную стадию отравления. Таким образом, в данном случае было бы логичнее начать детоксикацию организма с КЛ, а затем, при необходимости, подключить метод очищения крови (ГС).


Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Похожие статьи
показать еще
Prev Next