Первая медицинская помощь при комплексном лечении острых отравлений

Наталья 04 Июня в 0:00 1119 0


Методы детоксикации организма

Промывание желудка 2—3 раза в сутки с введением 50—100 мл 5%-ного раствора унитиола через зонд в начале и в конце промывания применяется для связывания не всосавшегося яда, для очищения желудочно-кишечного тракта — слабительное (вазелиновое масло).

Форсированный диурез и ощелачивание плазмы при легких отравлениях — эффективный способ детоксикации. При отравлениях средней и тяжелой степени этот метод дополняется применением искусственной детоксикации. Форсированный диурез проводится на фоне внутривенного введения 200—300 мл 5%-ного раствора унитиола.

Активные методы искусственной детоксикации показаны при типичной клинической картине отравления, подтвержденной анамнестическими данными о приеме токсической дозы препаратов.

При отсутствии типичной симптоматики дополнительными критериями служат:
  • содержание токсичного вещества в крови или моче в токсической концентрации;
  • прием токсичного вещества в дозе, превышающей смертельную (данная ситуация служит показанием к использованию активных методов до получения лабораторных данных).
Высокая эффективность гемодиализа проявляется в ранний период токсикогенной фазы отравления — до 1—3 суток с момента приема токсиканта (ранний гемодиализ).

Гемодиализ в эти сроки купирует ранние симптомы отравления, предупреждает появление выделительного стоматита и колита, значительно снижает летальность и сроки лечения.

При тяжелых отравлениях наиболее эффективен гемодиализ, начатый не позднее 12 ч после приема яда, продолжительностью 8—9 ч, что связано с интенсивным очищением крови от токсичного вещества (средний клиренс ртути — 64,8 мл/мин, меди — 28,5 мл/мин), выраженным снижением его концентрации в крови после операции (на 70-80%), обнаружением токсичного вещества в диализирующей жидкости.

При сохранении клинической картины отравления и наличии токсичного вещества в крови в высоких концентрациях требуется проведение повторных операций (такие случаи наиболее характерны для отравлений соединениями ртути и мышьяка). Повторные операции гемодиализа должны быть такими же длительными, как и однократные, так как при их проведении происходит постепенное извлечение токсичного вещества, депонировавшегося в органах.

Обязательное условие успешного гемодиализа — внутривенное капельное введение 5% раствора унитиола в течение всей операции (30—40 мл/ч при тяжелых отравлениях и 20—30 мл/ч при среднетяжелых). Четверть общего количества унитиола вводится перед операцией, создавая «антидотную нагрузку» для обеспечения комплексообразования к началу гемодиализа.

При отравлениях солями железа, свинца и хрома, с учетом высокой константы комплексообразования, во время гемодиализа вводится также ЭДТА по 1—2 мл 10%-ного раствора на 1 кг массы тела больного (внутривенно капельно).

Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ. Основное показание к его применению — длительная циркуляция яда в крови в токсических концентрациях. У части тяжелобольных в таких случаях даже повторные операции гемодиализа оказываются недостаточными и поэтому должны сочетаться с перитонеальным диализом. Перитонеальный диализ рекомендуется также при наличии противопоказаний к гемодиализу.

Добавлением 25-50 мл 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия рН диализирующей жидкости под лабораторным контролем доводится до 7,1—7,2. Это обеспечивает лучший диализ токсичного вещества (ртути и меди). Для повышения эффективности операции в каждую смену диализирующей жидкости добавляют также по 1 мл 5%-ного раствора унитиола.

Необходимое условие при этом — внутривенное введение 200—300 мл 5%-ного раствора унитиола за каждый сеанс (6—15 смен). Средний клиренс ртути составляет 6 мл/мин, а меди — 8,2 мл/мин.

Повышение диализа токсичного вещества при добавлении унитиола в диализирующую жидкость и его внутривенном введении способствует образованию комплексов металл — унитиол, которые обладают меньшими размерами, чем комплекс металл — белок, и поэтому лучше диализируются. Снижение рН диализирующей жидкости уменьшает устойчивость комплекса металл + белок и способствует лучшему диализу металла в виде молекул меньшего размера.

Специфическая антидотная терапия

Способность тяжелых металлов и мышьяка депонироваться в печени и высокая эффективность трансумбиликального введения лекарственных препаратов создают предпосылку для профилактики и лечения токсической дистрофии печени и нефропатии с помощью введения антидота (унитиола) в пупочную вену.

Данный способ лечения показан в течение всего раннего периода токсикогенной фазы тяжелых и среднетяжелых отравлений в сочетании с другими активными методами детоксикации.

Унитиол вводят капельно по 60—100 капель в 1 мин в виде 5%-ного раствора по 50—150 мл в сутки, дробно на 400—800 мл 10%-ного раствора глюкозы. Детоксикация по этой схеме проводится в течение 4—6 суток.

В комплексном лечении чрезвычайно важны и другие средства специфической терапии: при отравлении мышьяковистым водородом вводят мекаптид (по 1—2 мл 40%-ного раствора внутримышечно до 6—8 мл/сут); при отравлении препаратами железа, свинца и хрома также назначают 10%-ный раствор тетацин-кальция (ЭДТА) по 1—2 мл/кг в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно 2—3 раза в сутки. В последнее время получены убедительные данные о применении ацетилцистеина в дозе до 1200 мг в сутки при отравлении металлами (ртуть, золото, кадмий и пр.) как донатора Sh-групп, не уступающего по эффективности унитиолу.

Симптоматическая терапия

Профилактика и лечение экзотоксического шока проводятся по общепринятым принципам (введение наркотических анальгетиков, спазмолитиков, кортикостероидных гормонов, массивная инфузионная терапия).
  • Лечение гемолиза состоит в ощелачивании плазмы, форсированном диурезе. При длительно сохраняющемся и рецидивирующем гемолизе (мышьяковистый водород) показана операция замещения крови.
  • Лечение ожогов пищеварительного тракта.
  • Лечение токсической нефропатии и дистрофии печени.

Клинический пример № 51

Больная Д., 17 лет, поступила в Центр отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 22:10 11.11.71 г. За 7 ч до поступления с суицидальной целью выпила 20 таблеток (5 г) осарсола, содержащих 1,35 г (27%) мышьяка. Желудок промыт через 6,5 ч после отравления.
При поступлении: больная не вполне адекватна, жалобы на тошноту, слабость, неприятные ощущения внизу живота. Зев чист, пальпация живота болезненна по ходу толстого кишечника, сигма спазмирована, был однократный полужидкий стул с примесью свежей крови.
Начата консервативная терапия, внутривенно введено 30 мл 5% раствора унитиола. С учетом анамнеза и клинической картины в 01:35 12.11.71 г., через 11,5 ч после отравления, начат гемодиализ, в течение которого внутривенно было введено еще 100 мл унитиола. Через 3 ч 15 мин после начала операции у больной развилось психомоторное возбуждение, бледность, цианоз губ, стало прерывистым и поверхностным дыхание, появились болезненные тонические судороги в правой икроножной мышце. В 04:57 наступила клиническая смерть, которая после успешной реанимации в течение часа повторялась еще трижды. В 08:30 12.11.71 больная в сознании, резко заторможена, живот болезненен при пальпации во всех отделах, АД — 110/70 мм рт.ст., пульс — 112 уд/мин. С 13.11. — увеличение печени и селезенки, 9.12. — печень увеличена на 3—4 см, 15.12. — в пределах нормы, 16.12. — селезенка не пальпируется. Течение заболевания осложнилось флебитами подкожных вен и септическим состоянием с гнойным артритом правого плечевого сустава, потребовавшим вскрытия, гнойным трахеобронхитом, развившемся после трахеостомии при проведении реанимационных мероприятий, и левосторонней септической пневмонии с абсцедированием. В течение первых 3 суток отмечалось снижение мочеотделения, которое нормализовали введением диуретиков. Субфебрильная температура была в течение 32 суток. На 2—5-е сутки температура поднималась до 39,5 °С.
Лабораторные данные: мочевина в крови 15.11 — 0,435 г/л (43,5 мг%). Креатинин в крови 17/11 — 6,47 • 10-2 г/л (6,47 мг%), 22.11 - 4,3 • 10-2 г/л (4,3 мг%), 30.12 - 8,5 • 10-2 г/л (0,85 мг%). Проба Реберга-Тареева 22.11 — фильтрация 23,2 мл/мин, реабсорбция 95,6%, 30.12 — фильтрация 90,6 мл/мин, реабсорбция 98,1%.

Первая медицинская помощь при комплексном лечении острых отравлений

Выписана через 55 суток в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: 1. Отравление осарсолом. Суицид. 2. Энцефалопатия. Токсический колит, гепатит, нефрит. Тромфофлебит вен верхних конечностей. Артрит правого плечевого сустава. Гнойный трахеобронхит. Анемия. Очаговая абсцедирующая двусторонняя пневмония. Септическое состояние. Трахеостомия. Состояние после повторной клинической смерти.

P.S. Поздно начатая детоксикация — через 11 часов после отравления — не смогла сдержать токсическое поражение центральной нервной системы (нервно-паралитическая форма отравления) с развитием повторной клинической смерти и успешной реанимации. Продолжительность гемодиализа (5 часов) оказалась недостаточной. Развилась нефропатия и гепатопатия средней степени, что явилось благоприятным фоном для присоединения инфекционных осложнений.

Лучшие результаты при этой патологии приносит ранний гемодиализ, начатый не позднее 6 часов с момента приема яда и длящийся не менее 6—8 часов.

Объяснение этому заключается в свойстве тяжелых металлов и мышьяка длительно циркулировать в крови и медленно выводиться из организма на протяжении нескольких суток, поэтому избежать ранних осложнений и существенно улучшить результаты лечения поможет повторный гемодиализ с кишечным лаважом.

Острые отравления соединениями таллия

Общие токсикологические сведения

Соединения таллия часто используют в производстве: хлорид и карбонат таллия — для изготовления оптических приборов, сульфат — в производстве средств для удаления волос, в составе отравы для грызунов (целиопаст), малонат-формиат таллия — при минералогических анализах (жидкость Клеричи).

После приема внутрь соединения таллия быстро всасываются и переходят из крови в тканевые клетки, реабсорбируются в почечных канальцах, длительно депонируются в тканях и медленно выводятся из организма через желудочно-кишечный тракт, с мочой, желчью и слюной.

Соединения таллия характеризуются преимущественно нейротоксическим и нефротоксическим действием, обусловленным поражением ряда ферментных систем организма. Особенностью является вызываемое ими нарушение образования кератина в волосяных луковицах, что приводит к алопеции.

Известны многие случаи использования таллия с криминальной целью. Токсическая концентрация в моче — более 0,005 мкг/мл.

Клиническая картина и лечение

При тяжелых пероральных отравлениях развиваются рвота, понос, боли в животе, иногда парез кишечника. Отмечаются головная боль, заторможенность с периодами психомоторного возбуждения, расстройства зрения (диплопия). Наиболее характерные признаки отравления: резкие боли в конечностях и расстройства чувствительности по типу радикулоневрита, гиперестезии, мышечная слабость. Возможно развитие токсической дистрофии печени и нефропатии. Поздним признаком отравления (на 8-12-е сутки) служат алопеция (выпадение волос), ломкость и поперечная исчерченность ногтей, лишаеподобный дерматит и сыпь на коже.

Лечение при острых отравлениях соединениями таллия комплексное, состоит в проведении активных методов искусственной детоксикации (повторный гемодиализ) и специфической терапии (унитиол, тиосульфат-натрия, йодид калия).

Клинический пример № 52

Больной А., 37 лет, доставлен в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 21.09.05 г. бригадой СМП переводом из ГКБ им. Боткина. Анамнез неизвестен. Заболел 2 месяца назад, обстоятельства неизвестны.

При поступлении в токсикореанимацию состояние больного тяжелое. В сознании, резко заторможен; продуктивному контакту недоступен.

Кожный покров бледной окраски. Активные движения конечностями отсутствуют. Зрачки OS=OD, фотореакция сохранена. В связи с ослабленным дыханием больной переведен на ИВЛ. При санации ТБД — большое количество гнойно-слизистой мокроты. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД — 120/70 мм рт.ст. ЧСС — 96 уд/мин. При химико-токсикологическом исследовании в крови и моче больного обнаружен таллий в концентрации 0,15 мкг/мл и 460 мкг/мл соответственно.



В токсикореанимации проводились интенсивная, симптоматическая терапия, детоксикационная терапия — энтеросорбция, кишечный лаваж, гемодиализ — 3 ч. Больной консультирован трансфузиологом, иммунологом, неврологом, определившим тяжелую аксональную полирадикулонейропатию восходящего типа, энцефалопатию смешанного генеза. Состояние больного осложнилось гнойным трахеобронхитом, абсцедирующей пневмонией, почечно-печеночной недостаточностью. Состояние прогрессивно ухудшалось. 03.10 в связи с нестабильной гемодинамикой начато в/в введение вазопрессоров. На фоне проводимой ИВЛ, некупирующегося коллапса произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия: без эффекта.

Констатирована смерть 03.10.05, 22:20.

Клинический диагноз. 1. Основной: отравление таллием (Т60.4). 2. Осложнения: гнойный трахеобронхит, 2-сторонняя абсцедирующая пневмония, тяжелая аксональная полирадикулонейропатия восходящего типа. Энцефалопатия смешанного генеза. Гепатонефропатия. Токсический гастроэнтерит. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: отравление соединениями таллия: прижизненное обнаружение таллия в крови и в моче в концентрации соответственно 0,15 мкг/г и 460 мкг/л (по данным медицинской карты стационарного больного). Облысение, атрофия мышц конечностей. Неравномерное кровенаполнение подкорковых образований головного мозга, варолиева моста и продолговатого мозга. Дистрофические изменения миокарда, печени, почек, желтый костный мозг. Гиперплазия селезенки. Тромбы в просвете глубоких вен нижних конечностей. Нарастающая тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркты и инфаркт-пневмонии различной давности в нижних долях легких. Отек легких. Двусторонний гидроторакс (по 200 мл). Пролежни крестцовой и пяточных областей. Состояние после операции нижней трахеостомии, длительной ИВЛ, катетеризации центральных вен, неоднократных гемодиализов.

Заключение. На основании судебно-медицинского исследования трупа, результатов судебно-гистологического исследования органов трупа, сведений из предоставленных в распоряжение эксперта медицинских документов установлено, что смерть гр-на А. наступила от отравления соединениями таллия, клиническое течение которого осложнилось нарастающей тромбоэмболией легочной артерии.

P.S. Представлен пример запущенного (без лечения) отравления таллием с типичными клиническими проявлениями в виде облысения, полирадикулонейропатии, энцефалопатии и гепатонефропатии. Поздно начатое лечение не смогло предупредить развившиеся ранние осложнения, в том числе ДВС-синдром, послуживший основной причиной смерти в результате тромбоэмболии легочной артерии из глубоких вен ног, длительно пребывавших без активного движения.

Педиатрическая токсикология

Отравления детей соединениями тяжелых металлов встречаются сравнительно редко. По данным детского токсикологического центра г. Москвы они составляют 0,49% от всех поступивших больных. Среди госпитализированных пациентов дети до 1 года — 12,1%, 1—3 лет — 51,1%, 4—7 лет — 27,3%, старше 8 лет — 9,1%. Заболевание регистрируется у мальчиков и девочек в равной степени.

В последние годы наиболее распространены отравления ртутью. Следует отметить, что сама металлическая ртуть в небольших дозах (например, из разбитого термометра) практически нетоксична. Но длительное вдыхание паров может представлять опасность для детского организма, при этом не исключена возможность групповых отравлений. Редки и случаи применения серой ртутной мази для лечения педикулеза у детей.

Особую опасность представляют отравления препаратами железа, которые часто развиваются в результате приема таблеток Феррум Лек и др., используемых для лечения анемии. Данные препараты имеют привлекательный вид, сладкие на вкус и дети охотно едят их вместо конфет или поливитаминов. Летальность составляет до 25% поступивших в тяжелом состоянии.

Большую сложность диагностики вызывают отравления таллием и литием у детей, вследствие их неспецифической симптоматики. Данные отравления бывают как случайными, так и преднамеренными (криминальными), когда может пострадать большое количество людей.

Клинический пример № 53

Больная И., 8 лет 10 мес, находилась в отделении токсикологии с 14.02.94 г. по 27.02.94 г.

Из анамнеза известно, что девочка длительно (около 1 месяца) находилась в контакте с парами ртути (в подвале жилого дома обнаружены две литровые банки с металлической ртутью). Самочувствие не изменялось, жалоб не предъявляла. Госпитализирована для обследования.

При поступлении состояние удовлетворительное, в сознании, активна, жалоб нет. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС — 80 уд/мин, АД — 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, внутренние органы — без особенностей.

Лабораторные показатели:
  • общий анализ крови: эритроциты — 4,5 х 1012/л, Нв — 135 г/л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 7,7 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 69%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 22%, моноциты — 5%, СОЭ — 3 мм/ч;
  • общий анализ мочи: реакция мочи — щелочная, белок — отс., лейкоциты — 0—1 в поле зрения;
  • на ЭКГ — синусовый ритм, нерезкая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (вариант нормы);
  • показатели гемодинамики: ЧСС — 94 уд/мин, АД ср. - 76,8 мм рт.ст., УОК - 44,96 мл, МОК - 4,226 л, ОПСС - 1452,0 дин • см/сек5, ЦОК - 9,57;
  • в моче обнаружена ртуть — 5 мкг в 100 мл мочи, при повторном исследовании (через 8 суток) ртути в моче нет;
  • биохимический анализ крови — без патологии.
За время пребывания в отделении ребенок получал унитиол 5% р-р 3,0 — 2 раза в сутки в течение 8 дней в/м, аскорутин 1 таб. — 3 раза, кальций глюконат по 1 таб. 3 раза., водную нагрузку.

В удовлетворительном состоянии выписана домой.

Клинический диагноз. Случайное ингаляционное отравление парами ртути легкой степени.

P.S. Этот пример свидетельствует о том, что несмотря на хорошее самочувствие ребенка, отсутствие жалоб и клинических проявлений при длительном контакте с парами ртути в моче обнаруживается ртуть (5 мкг в 100 мл мочи), которая опасна из-за возможного развития токсико-аллергических реакций.

Поэтому в подобных случаях всегда необходимо обследование в условиях специализированного стационара и при необходимости профилактическое лечение.

Клинический пример № 54

Больная М., 6 лет 6 мес, находилась в токсикологическом отделении с 07.04 по 16.04.08 г. Из анамнеза известно, что в возрасте 3 лет 5 мес. в связи с частными респираторными заболеваниями ребенок был госпитализирован в клинику детских болезней ММА им. Сеченова, где на рентгенограмме легких обнаружены множественные мелкие очаги металлической плотности. Ребенок был консультирован в детском токсикологическом центре, куда в дальнейшем был переведен для обследования и лечения, где впервые поставлен диагноз отравления ртутью. В последующем девочка неоднократно госпитализировалась для наблюдения, клинико-лабораторного обследования и лечения.

Через 3 года после выявления ртути состояние и самочувствие при поступлении удовлетворительные. Жалоб нет. В сознании. Активна. Мышечный тонус удовлетворительный. Зрачки обычной величины, OD=OS, фотореакция сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые. Периферические лимфоузлы до 0,4 см подвижные, эластичные, б/болезненные. Зев не гиперемирован. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 100 уд/мин, АД — 95/55 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, б/б. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и моча нормальные.

При обследовании выявлено: R-графия грудной клетки от 02.04.2008 г.: сохраняются множественные, мелкие инородные тела металлической плотности (ртуть). Сосудистое полнокровие. Очаговые тени не выявлены. Синусы свободны. Средостение не изменено.

Консультация нефролога: нельзя исключить формирование интерстициального нефрита на фоне хронической ртутной интоксикации.

Консультация гинеколога: хронический вульвит.

Сцинтиграфия почек: умеренная степень нарушения накопительно-выделительной функции левой и правой почек. Выраженные радиологические признаки дискенизии обеих мочеточников, слева явные признаки ПМР.

Консультация невропатолога: патологии со стороны нервной системы не выявлено.

Консультация детского психолога: изменений нет, общее развитие соответствует возрасту.

УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, структура однородная, контуры ровные; поджелудочная железа увеличена, контуры четкие, структура однородная; почки правая 78 х 27 мм, левая 80 х 30 мм, эхогенность коркового слоя диффузно повышена.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца.

При химико-токсикологическом исследовании № 1 от 09.04.08 г. при эмиссионном спектральном исследовании мочи по сравнению с контролем (из архива лаборатории) повышенного содержания каких-либо выявленных элементов, в том числе тяжелых металлов не обнаружено; при атомно-сорбционной спектрофотометрии содержание ртути в моче составило 100 мкг/л. № 2 от 28.04.08 г. — содержание ртути в моче 25 мкг/л.

Общий анализ крови от 02.04.08 г.: лейкоциты — 3,6 х 109/л, эритроциты — 4,1 х 10,2/л, гемоглобин — 124 г/л, тромбоциты — 267 тыс., лимфоциты — 62,1%, моноциты — 7,2%, гранулоциты — 30,7%, СОЭ — 6 мм/ч. От 14.04.08 г.: лейкоциты — 6,5 х 109/л, эритроциты — 4,07 х 1012/л, гемоглобин — 126 г/л, тромбоциты — 300 тыс., лимфоциты — 43,9%, моноциты — 6,0%, гранулоциты — 50,1%, СОЭ — 7 мм/ч.

Общий анализ мочи от 02.04.08 г.: цвет с/желт, прозрачность неполная, эпителий много, лейкоциты — до 30 в поле зрения, эритроциты — 0-1-2 в поле зрения, цилиндров нет, единичные трипирофосфаты, бактерий мало. От 14.04.08 г.: цвет с/желт, прозрачность неполная, белок — 0,13%, эпителий мало, лейкоциты — до 28 в поле зрения, эритроциты — 0—1—2 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимия крови: общий белок — 71,5 г/л, альбумин — 50,8 г/л, АЛТ — 21 Е/л, ACT — 31 Е/л, холинэстераза — 11843 Е/л, ЩФ — 130 Е/л, билирубин общий — 4,5 мкмоль/л, холестерин — 5,01 ммоль/л, глюкоза — 5,39 ммоль/л, мочевина — 4,3 ммоль/л, мочевая кислота — 0,18 ммоль/л, креатинин — 44 мкмоль/л, кальций — 2,24 ммоль/л, фосфор — 1,69 ммоль/л.

На фоне проводимого лечения — антидотная (унитиол 3 мл в/м 1 раз в день № 14); иммуностимулирующая терапия (виферон 150 тыс. 1 раз в день № 4), витаминотерапия (аскорутин, витамин Е), сосудистая терапия (пикамилон по 20 мг 2 раза в день) состояние было удовлетворительным, содержание ртути в моче уменьшилось. Выписана под наблюдение педиатра и нефролога по месту жительства.

Клинический диагноз. Хроническая ртутная интоксикация (вероятно внутривенный путь поступления). Токсическая нефропатия.

P.S. Редкий случай наблюдения ребенка с хронической ртутной интоксикацией. Особый интерес представляет следующее:
  • путь поступления неизвестный — вероятно, внутривенный (убийство?);
  • при очередной госпитализации определяется повышенное содержание ртути в моче, уровень которой после антидотной и детоксикационной терапии снижается;
  • отсутствие типичной неврологической симптоматики — энцефалопатии и периферических невритов.
Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова
Похожие статьи
показать еще
Prev Next