Неотложная помощь при некоторых видах пневмонии

Юлия 02 Июля в 0:00 722 0


Hemophilus influenzae

Hemophilus influenzae является грамотрицательной плейоморфной палочкой, существующей как в инкапсулированной, так и в бескапсульной формах. Среди капсулированных форм различают шесть серотипов на основе их капсулярных антигенов. Из них серотип b, как было установлено, вызывает 95 % инфекций у человека. Обе формы способны вызвать пневмонию, но только инкапсулированная форма устойчиво вызывает бактериемию. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну; чаще поражаются резко ослабленные и иммунодефицитные больные. 

Клиническая картина включает лихорадку, одышку и (иногда) плевритические загрудинные боли. При исследовании легких могут обнаруживаться хрипы без явных признаков уплотнения легочной ткани. Количество лейкоцитов в периферической крови часто нормальное, но возможен и гиперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм³). При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются пятнистые альвеолярные инфильтраты, обычно без плеврального выпота. Может иметь место лобарное уплотнение, но абсцессы образуются редко. Этот вид микроорганизма часто не выявляется в мазках, окрашенных по Граму; для обнаружения и распознавания его небольших коккобациллярных форм требуется немалое усердие. 

Амбулаторное лечение состоит в пероральном назначении ампициллина или тетрациклина. У больных, требующих внутривенной терапии, в настоящее время общепринято применение цефамандола или цефуроксима. 

Осложнения включают септический артрит, сепсис, менингит и (редко) эмпиему. Как и при других тяжелых пневмониях, наибольшая заболеваемость и смертность отмечаются у детей и у больных с отягощенным анамнезом. 

Пневмония, вызванная клебсиеллой

Клебсиелла, вызывающая пневмонию, наиболее часто обнаруживается у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом или хроническим обструктивным заболеванием легких. Обычно это некротизируюшая лобарная пневмония, чаще всего затрагивающая верхнюю долю правого легкого. Примерно у 20 % больных в первые 24—48 ч возникает эмпиема наряду с формированием внутрилегочных абсцессов через 4—5 дней заболевания. 

Пневмония, вызванная клебсиеллой, проявляется внезапным кашлем с повторными ознобами, одышкой, общей слабостью, а нередко и цианозом; 80 % больных испытывают загрудинные плевритические боли. При исследовании легких часто обнаруживаются признаки уплотнения и цианоз. Количество лейкоцитов в периферической крови повышено у 75 % больных. При рентгенографии грудной клетки часто определяется некротизирующая лобарная пневмония в верхней доле правого легкого. У 35 % больных отмечается выбухание малой междолевой борозды. 

В отдельных случаях наблюдаются перигилярные и пятнистые инфильтраты в легочной ткани. Мокрота обычно темно-коричневого цвета, вязкая, иногда окрашенная кровью. При окраске мазков по Граму обнаруживаются короткие и толстые инкапсулированные грамотрицательные бациллы, расположенные попарно, которые в плохо обесцвеченных (при окраске по Граму) образцах мокроты могут быть приняты за пневмококки. Осложнениями заболевания являются сепсис, эмпиема и пневмоторакс. 

Начальная терапия обычно заключается во внутривенном введении аминогликозида и цефалоспорина. Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей, так как вязкая мокрота нередко их обтурирует. 

Пневмония, вызванная другими грамотрицательными бактериями

Другие грамотрицательные бактерии, в том числе E.coli, Pseudomonas, Enterobacter и Serratia, редко бывают причиной пневмонии. Их возможное присутствие следует иметь в виду у недавно госпитализированных, очень ослабленных или иммуно-супрессивных больных. Лечение обычно состоит во внутривенном введении карбенициллина (или тикарциллина) и аминогликозида. 

Стафилококковая пневмония

Стафилококки вызывают до 1 % бактериальных пневмоний. Хотя этот вид пневмонии наблюдается спорадически, пик заболеваемости отмечается в периоды эпидемии гриппа и кори. Заболевание проявляется после вирусной инфекции внезапным кашлем с мокротой, плевритом, повторными ознобами и гектической лихорадкой. При аускультации могут определяться едва уловимые хрипы; однако признаки уплотнения легкого встречаются редко. 


При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенный инфильтрат, который быстро прогрессирует до образования абсцесса и лобарного уплотнения. Эмпиема наблюдается часто, количество лейкоцитов обычно превышает 15 000 в 1 мм³, а посевы крови, как правило, бывают отрицательными в отсутствие метастатического поражения легких. Окрашивание по Граму обнаруживает большие грамположительные кокки, располагающиеся попарно и группами. 

В группу особого риска входят наркоманы, использующие внутривенные препараты, а также госпитализированные и резко ослабленные больные. Лечение состоит во внутривенном введении оксациллина или нафциллина, если только не подозревается резистентность или аллергия к пенициллину. У таких больных может использоваться ванкомицин. 

Стрептококковая пневмония (группа А)

Стрептококки группы А (хотя они редко служат причиной легочной инфекции) способны вызвать быстро прогрессирующий пневмонит. Клинический синдром характеризуется внезапным началом лихорадки, озноба и продуктивного кашля. Значительным симптомом у большинства больных является плевритическая боль. 

При аускультации обычно определяются слабые хрипы в отсутствие признаков уплотнения легочной ткани. При рентгенографии грудной клетки отмечается мультилобарная бронхопневмония, нередко со значительным плевральным выпотом. Мокрота часто кровянистая и гнойная. При окрашивании по Граму обнаруживаются грамположительные кокки, объединенные попарно или вытянутые в цепочки. Препаратом выбора является пенициллин. 

Эмпирические ориентиры терапии

Начальная терапия основывается, как правило, на клинической картине заболевания, результатах окрашивания по Граму или культуральных исследований. При оказании неотложной помощи врач часто сталкивается с неспецифическими клиническими проявлениями пневмонии или малоинформативными мазками мокроты, окрашенной по Граму, с которыми ему приходится начинать нестационарное лечение. 

В подобной ситуации прекрасным препаратом выбора является эритромицин, даваемый по 500 мг каждые 6 ч в течение 10—14 дней при тщательном врачебном наблюдении. На H.influenzae такое лечение не действует, поэтому у больных, резистентных к данной терапии, следует заподозрить именно эту этиологию заболевания. 

Рекомендации по госпитализации

Госпитализации подлежат беременные женщины и больные с серьезной фоновой патологией, уменьшенным объемом циркулирующей крови, интоксикацией или тяжелой гипоксией. Социальные показания к госпитализации охватывают всех больных, неспособных к самообслуживанию в домашних условиях. Больные же, которые после соответствующего обследования признаны пригодными для амбулаторного лечения, должны быть прослежены в ближайшие 3—5 дней. Через месяц часто проводится повторная рентгенография грудной клетки для документирования рассасывания инфильтрата.

Дж. С. Бенджамен
Похожие статьи
показать еще
Prev Next