Неотложная помощь при компенсированной хронической обструкции дыхательных путей

Юлия 03 Июля в 0:00 740 0


Несмотря на патофизиологическое разделение хронической обструкции воздушного потока на три нозологические категории — эмфизему легких, хронический бронхит и бронхоэктазы, ни одна из них не существует в чистом виде в клинической медицине. У большинства больных отмечается комбинация симптомов и признаков всех трех заболеваний. 

Основным симптомом хронической обструкции воздушного потока является одышка при физической нагрузке. Обычно наблюдается хронический продуктивный кашель, нередко с небольшой примесью крови, особенно при бронхите и бронхоэктазии. Физические признаки включают тахипноэ, участие дополнительных дыхательных мышц и выдыхание воздуха через губы, сложенные в "трубочку". Обструкция воздушного потока обусловливает возникновение свиста во время выдоха, особенно при максимальном форсированном выдохе, а также увеличение времени выдоха. 

При преобладании бронхитического поражения прослушиваются трескучие хрипы, возникающие вследствие передвижения невысвобожденных секретов в центральных дыхательных путях. При преобладании эмфизематозного заболевания отмечаются гиперэкспансия грудной клетки, очень небольшая подвижность диафрагмы и общее ослабление дыхательных шумов (при аускультации). Часто отмечается потеря массы тела вследствие недостаточного питания и чрезмерного расхода энергии на работу дыхания. 

При далеко зашедшем заболевании могут наблюдаться полнокровие, обусловленное вторичной полицитемией, цианоз, тремор, сонливость и спутанность сознания вследствие гиперкарбии. Могут присутствовать признаки вторичной легочной гипертензии при легочном сердце (или без него). Физические признаки дисфункции левого желудочка нередко просматриваются или недооцениваются, видимо, из-за преобладания респираторной симптоматики или в связи с легочной гиперинфляцией, затрудняющей адекватную аускультацию. 

Рентгенологическое исследование часто дает обманчивые результаты. 

Хроническая обструкция небольшой степени чаще всего не имеет рентгенологических проявлений. Преимущественно бронхитическое поражение ассоциируется с едва уловимыми рентгенологическими изменениями или их отсутствием. Преобладание же эмфизематозного поражения, даже при слабой или умеренной выраженности патофизиологических изменений может ассоциироваться с существенными признаками гипераэрации, такими как увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность паренхимы и усиление сосудистого рисунка легочных артерий. 

Расширение правого или левого желудочка может не вызывать увеличения общих размеров тени сердца. Безусловно, рентгенография легких имеет неоценимое значение для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот или легочная неоплазия. 

При оценке степени тяжести заболевания наибольшее значение имеет легочное физиологическое тестирование, включающее исследование легочной механики, анализ газов артериальной крови, определение характера вентиляторного ответа (тесты), характеризующие функцию дыхательной мускулатуры, метаболические исследования, оценка и контроль гемодинамического резерва. При клинически явной хронической обструкции FEV, как фракция FVC (обозначаемая также FEV,%) особенно тесно коррелирует с каждодневными данными функциональной деятельности, частотой осложнений и смертностью. Уменьшение FVC при отсутствии рестриктивного поражения легких говорит о преобладании эмфизематозного варианта заболевания, тогда как улучшение FEV,% в ответ на ингаляцию бронходилататоров чаще наблюдается при бронхитической форме. Все эти исследования вполне применимы в условиях отделения неотложной помощи.

Анализ газов артериальной крови может показать следующее: превышение предполагаемой нормальной альвеолярно-артериальной разницы по кислороду при прогрессировании заболевания; усиление гипоксемии во время физической нагрузки при эмфизематозном поражении; гиперкарбия в состоянии покоя при далеко зашедшем бронхитическом поражении; хроническая гипоксемия в состоянии покоя при любой форме далеко зашедшего заболевания, особенно при наличии вторичной легочной гипертензии и легочного сердца. 

Когда функциональное состояние желудочков остается клинически неясным, неоценимое значение может иметь эхокардиография или сканирование сердца для определения фракции изгнания из правого и левого желудочков. ЭКГ целесообразна при выявлении аритмий или ишемического повреждения миокарда, но не для оценки степени тяжести легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка. 


На далеко зашедшее заболевание могут указывать и другие лабораторные данные: определение полицитемии с повышением (или без него) содержания в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата как признака хронической гипоксемии; увеличение бикарбонатов в сыворотке крови отражает хроническую гиперкарбию и дыхательную ацидемию; повышение активности печеночных ферментов и альбуминурия указывают на высокое центрально-венозное давление при легочном сердце. 

Лечение 

Для адекватного и оптимального лечения декомпенсированного ХОЗЛ в отделении неотложной помощи необходимо прежде всего оценить ежедневную хроническую терапию, получаемую больным. Специфическое лечение направлено на ограничение возможности новых "ударов" по респираторной системе, устранение обратимого бронхоспазма и предупреждение или устранение осложнений. Суть стратегии лечения подобных больных включает семь следующих положений: 
  • устранение внешних раздражителей; 
  • терапия бронходилататорами и кортикостероидами; 
  • назначение антибиотиков; 
  • мобилизация секреции; 
  • вакцинация; 
  • кислород; 
  • лечение системного заболевания, осложняющего течение ХОЗЛ. 

Курение сигарет (как и другие усугубляющие заболевание внешние факторы) следует ограничить или полностью прекратить. 

Обычно используются традиционные схемы (в разных комбинациях) бронхорасширяющей нестероидной терапии; она может включать теофиллин и аминофиллин быстрого или пролонгированного действия, пероральные или ингалируемые селективные бета-адренергетики, а также пероральные или ингалируемые глюкокортикоиды. Использование этих препаратов зависит от тяжести и лабильности заболевания, от врачебного предпочтения, субъективного ответа больного, его способности выполнять предписания врача, от стоимости и доступности препарата, а также от реальной возможности контролировать концентрацию теофиллина в крови или токсическое системное влияние глюкокортикоидов. 

Более детальное рассмотрение вопросов лекарственной терапии в рамках этой главы не представляется возможным. Однако врачу ОНП важно знать некоторые основы поддерживающей терапии: 
  • при назначении теофиллина или аминофиллина следует четко указать разовую дозу препарата, время его приема и общую дневную дозу;
  • при системном назначении глюкокортикоидов указываются препарат и его суточная доза или же эквивалентная доза другого глюкокортикоида. 

Для лечения острого слизисто-гнойного трахеобронхита часто прописываются антибиотики широкого спектра действия, иногда по инициативе самого больного. При слабо выраженном или умеренном бронхите, неосложненном пневмонией, отбор антибиотика не нуждается в исследовании чувствительности микрофлоры к препарату in vitro для обеспечения его клинической эффективности. Чаще всего назначаются тетрациклины, ампициллин или амоксициллин, сульфаметоксазол и триметоприм, эритромицин или цефалоспорины первого поколения; довольно редко используются хлорамфеникол и клиндамицин. 

Для мобилизации отделения секретов проводятся различные мероприятия: обеспечение обильного питья и увлажнения воздуха, исключение антигистаминных, противоотечных и антихолинергических препаратов и ограничение использования противокашлевых средств. Эффективность же специфических отхаркивающих препаратов довольно сомнительна. 

Рекомендуются превентивная респираторная вакцинация: поливалентная (23), пневмококковая вакцина и ежегодно вводимая трехвалентная противогриппозная вакцина. 

Хроническая прерывистая или постоянная кислородотерапия показана в тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 90 % в покое при вдыхании комнатного воздуха. Доза и частота применения кислорода определяются индивидуально (если не идет речь о постоянной кислородотерапии). 

Осложнения ХОЗЛ включают непосредственные вредные влияния на респираторную систему (вторичная легочная гипертензия и легочное сердце), а также влияние на весь организм (застойная сердечная недостаточность, анемия, гипертиреоз). Устранение этих осложнений порой сопряжено с большими трудностями, так как их лечение может усугубить бронхоспазм, и наоборот.

Дж. С. Сейдман
Похожие статьи
показать еще
Prev Next