Неотложная помощь при бактериальной пневмонии

Юлия 02 Июля в 0:00 475 0


Бактериальная пневмония остается ведущей причиной смерти; в США на ее долю приходится 10 % госпитализаций больных. У 90 % больных бактериальная пневмония этиологически связана с пневмококком; в остальных случаях заболевание вызывается в основном E.coli, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae и стрептококками группы А. Частота, с которой каждый из указанных микроорганизмов вызывает бактериальную пневмонию, варьирует, по данным различных исследований. 

Риск пневмонии выше у лиц с хроническими заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, рак, бронхоэктазы, серповидно-клеточная анемия и гипогаммаглобулинемия, а также у больных с удаленной селезенкой и у курильщиков. По сути, всякая бактериальная пневмония является результатом аспирации орофарингеального содержимого. Поэтому к заболеванию предрасположены также больные с эпилепсией, помутненным сознанием, угнетенным кашлевым рефлексом и повышенной орофарингеальной секрецией. Различные предрасполагающие к этому заболеванию факторы приведены в табл. 1. 

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к бактериальной пневмонии

Факторы, ослабляющие общее состояние организма

  • Алкоголизм
  • Стрессовые жизненные ситуации
  • Неоплазия
  • Иммуносупрессия 

Хронические заболевания

  • Диабет
  • Обструктивное заболевание легких
  • Клапанное поражение сердца
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Лейкоз
  • Лимфома
  • Гемоглобинопатии 

Вирусные инфекции 

Поражения грудной стенки

  • Миопатии и невропатии
  • Травма грудной стенки
  • Послеоперационная боль 

Синкопе 

Судороги

Обструкция бронхов (опухоль или аспирация инородного тела) 

Легочная эмболия 

Ятрогенная инвазия 

Бронхоскопия

Интубация, респираторная поддержка 

Трансторакальные процедуры 

Мозговой инсульт


Стерильность нижних дыхательных путей и альвеол обусловливается активностью очень надежной системы защиты, включающей кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, фагоцитоз и уничтожение бактерий in situ. Реснички, расположенные в трахеобронхиальном дереве, ответственны за удаление наиболее инфицированных частиц размером свыше 5,0 мкм. Более мелкие частицы удаляются альвеолярными макрофагами и инактивируются местными факторами (сурфактант, комплемент, IgG, IgA), что ограничивает бактериальный рост. 

В связи с различной чувствительностью разных видов бактерий к указанным факторам защиты большинство пневмоний является результатом инвазирования какого-либо одного вида микроорганизмов. Это весьма примечательно в свете многообразия микроорганизмов в орофарингеальных секретах.

Диагностические исследования

Диагностически целесообразные исследования в ОНП включают определение количества лейкоцитов, рентгенографию грудной клетки, анализ газов артериальной крови, исследование мокроты, посев крови и анализ плевральной жидкости. 

Определение количества лейкоцитов в периферической крови, несомненно, документирует наличие воспалительного процесса вследствие пневмонии. У здоровых (в остальном) молодых пациентов обычно отмечается повышенное число лейкоцитов. Однако значительное увеличение числа лейкоцитов не является строго диагностическим, а определение их нормального количества вовсе не исключает пневмонии и не позволяет предположить ее вирусную этиологию. Кроме того, у пожилых или очень ослабленных больных нормальное или низкое число лейкоцитов может быть обусловлено генерализованным сепсисом. В подобных случаях единственным указанием на бактериальную инфекцию может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 

Для уточнения природы легочных аномалий целесообразно получение снимков в положении больного на боку, а также в апикально-лордотической проекции. Инфильтрат у больных с выраженной лейкопенией или дегидратацией может поначалу не обнаруживаться. Диагноз пневмонии у таких больных осно-вывается на выявлении достаточно подозрительных клинических признаков на серийных снимках грудной клетки. 


Рентгенологически пневмонит может симулироваться инфарктом легкого, ателектазом, неоплазмой, легочным отеком, рубцеванием паренхимы и утолщением плевры. Точной диагностике в таких случаях могут помочь клиническое обследование, анамнестические данные и сравнение полученных рентгенограмм с прежними снимками. 

Вентиляционно-перфузионные аномалии являются наиболее частым функциональным расстройством при острой пневмонии. Это результат нарушения перфузии плохо вентилируемых участков легкого. Определение содержания кислорода в артериальной крови у больных с респираторной недостаточностью позволяет документировать наличие гипоксии, а также удостовериться в адекватной оксигенации у больных, получающих кислородотерапию. Анализ газов артериальной крови особенно необходим у больных с хроническим заболеванием легких, так как острая гипоксия в подобных случаях накладывается на уже существующие вентиляционно-перфузионные расстройства.

Результаты исследования мокроты и ее посева остаются наиболее важными ориентирами при назначении адекватной антибиотикотерапии. Нередко из-за дегидратации, общей слабости или слабого кашля больные бывают не в состоянии отделить достаточное количество мокроты для исследования. В таких случаях иногда помогает постуральный дренаж или распыление подогретого физиологического раствора, которые способствуют отделению мокроты. 

Транстрахеальная аспирация (хотя она не является обычной в ОНП) нередко позволяет получить необходимое количество Мокроты у таких пациентов. К осложнениям данной процедуры относятся подкожная или медиастинальная эмфизема, сердечные аритмии, перфорация пищевода, кровотечение и инфекция. Поэтому она должна проводиться квалифицированным специалистом, детально знакомым с данным методом и его осложнениями. Транстрахеальная аспирация противопоказана больным с перевозбуждением, некорригированной гипоксией или с коагулопатией. 

Прежде всего проводится макроскопическое исследование мокроты. При этом обнаруживается кровянистая или ржавая мокрота, характерная для пневмококковой пневмонии (признак, правда, неспецифический, так как ржавая мокрота выявляется и при других бактериальных пневмониях), густая мокрота типа смородинового желе (продуцируется как пневмококком III типа, так и K.pneumoniae), зеленая мокрота (продуцируется P.aeruginosa, H.influenzae и S.pneumoniae) или дурно пахнущая мокрота, обусловленная анаэробной инфекцией. Затем мокрота окрашивается по Граму и рассматривается при малом увеличении с целью определения ее пригодности для дальнейшего исследования и посева. Если при малом увеличении микроскопа в поле зрения определяется более 10 спущенных эпителиальных клеток, то образец мокроты считается загрязненным и не имеющим значительной диагностической ценности. 

В пригодном для исследования образце в поле зрения при небольшом увеличении должно быть менее 10 клеток спущенного эпителия и более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов. Кроме того, при этом определяется доминирующая бактериальная флора, в то время как присутствие различных морфологических форм предполагает орофарингеальное загрязнение. Подобное загрязнение часто затрудняет интерпретацию данных. У здоровых людей микрофлора кишечника редко встречается в глотке. Однако недавно перенесенная вирусная инфекция, хроническое обструктивное заболевание легких, хронический бронхит, недавняя госпитализация больного, а также инвалидизирующие заболевания способствуют колонизации орофаринкса грамнегативными бактериями.

Культуральные исследования крови часто бывают диагностически информативными у пациентов с предполагаемой бактериемией, иммуносупрессией или ознобами, а также у тяжело больных. При наличии показаний производятся посевы из двух-трех различных мест. 

Для исключения эмпиемы целесообразно исследование плевральной жидкости при торакоцентезе, хотя эта процедура, как правило, не проводится в отделении неотложной помощи. У больных, которые нуждаются в биопсии плевры, производится лишь диагностическая пункция с извлечением 10—20 мл жидкости; она осуществляется врачом отделения неотложной помощи. Больные с расстройствами дыхания могут требовать более существенного дренажа плевральной полости. 

Дж. С. Бенджамен
Похожие статьи
показать еще
Prev Next