Первая помощь при осложнениях беременности

Юлия 20 Июля в 0:00 763 0


Тошнота и неукротимая рвота при беременности 

Примерно у 50 % беременных наблюдается тошнота, обычно наиболее тяжелая в I триместре. Симптомы тошноты в более поздние сроки служат показанием к поиску других причинных факторов, таких как холецистит, гепатит, гастроэнтерит или пиелонефрит. 

Если наличие заболевания терапевтического или хирургического профиля исключено, то тошноту можно лечить с помощью частого приема небольших порций сухой пищи (например, сухое печенье, гренки, хрустящие хлебцы и злаки) в периоды появления симптомов. При неэффективности таких мер может быть использован триметобензамид или прохлорперазин. Следствием непрекращающейся тошноты и рвоты могут быть истощение, дегидратация и ацидоз. Обычно эффективными оказываются госпитализация беременной, внутривенное введение жидкости, эмоциональная поддержка и постепенное возобновление приема пищи. Иногда необходимо парентеральное питание. 

Преждевременные роды 

Преждевременными считаются роды между 20-й и 38-й неделями беременности; частота таких родов в США — 8 %. Преждевременные роды в 75 % случаев являются причиной перинатальной смерти и заболевания новорожденных в более отдаленный период времени. Предупреждение преждевременных родов является наиболее значительной проблемой в акушерстве; все врачи, наблюдающие беременных женщин, должны быть особенно внимательны к ранним признакам преждевременных родов. 

Раннее распознавание таких признаков может повысить успех лечения преждевременного родоразрешения с увеличением продолжительности беременности. 

В группу повышенного риска в отношении преждевременных родов входят женщины с многократными беременностями, обнаружением диэтилстильбэстрола в матке, аномалиями матки, предшествующей клиновидной биопсией шейки матки, преждевременными родами в прошлом и с наложением кругового нерассасываюшего шва при истмико-цервикальной недостаточности. 

Беременные женщины с ранними признаками преждевременных родов обычно не ощущают "схваток", но могут предъявлять некоторые из следующих жалоб: изменение влагалищных выделений; появление новых болей в спине, бедрах, в области таза или в животе; ощущение давления в тазе и мочевом пузыре или прямой кишке; ригидность брюшной стенки; судороги, как при менструации; боль во влагалище.

Хотя многие из этих симптомов могут быть следствием нормальной беременности, пациентки, у которых они появились, должны быть проконсультированы для дальнейшего поиска ранних признаков преждевременных родов. Если при наружной токодинамометрии определяются частые сокращения матки и отмечается изменение шейки, то может быть показано лечение внутривенным введением жидкости, а также постельный режим и назначение токолитических средств (бета-миметики или сульфат магния). Если установлено прогрессирующее расширение шейки матки (более 4 см), то лечение неэффективно и должно быть предложено родоразрешение. 

Преждевременный разрыв плодных оболочек 

Преждевременный разрыв плодных оболочек определяется как их спонтанный разрыв до начала родов независимо от сроков беременности. 

Диагностика 

Указание в анамнезе на подтекание или неожиданное излияние жидкости из влагалища должно расцениваться как необходимость подготовки промежности и проведения тщательного осмотра с помощью стерильного зеркала. Отделяемое, полученное стерильным тампоном с заднего свода влагалища (не из шейки, что может дать ложноположительный результат), исследуется на нитразиновой бумаге (амниотическая жидкость имеет щелочную реакцию) и под микроскопом на сухой пленке для определения феномена папоротника. 

Кровь может дать ложно-положительный результат нитразинового теста. Либо кровь, либо воспалительный секрет может привести к ложноотрицательному феномену папоротника. Своевременное выделение из шейки матки культур бета-стрептококка, гонококка и хламидии помогает в выборе необходимой перинатальной антибиотикотерапии. Бимануальное исследование должно быть отложено до начала активной родовой деятельности. 

Лечение 

При доношенной беременности у пациентки с расширенной сглаженной шейкой матки обычно осуществляется стимуляция родов. В случае неблагоприятного состояния шейки при доношенной беременности и постельном режиме в условиях стационара обычно наблюдается самопроизвольная родовая деятельность; частота оперативного родовспоможения при этом ниже, чем в случае стимуляции родов. 

В отношении оптимального лечения пациенток с преждевременными родами высказываются противоречивые мнения. Поскольку недоношенность является причиной перинатальной гибели значительно чаше, чем инфекция, нередко проводится консервативное наблюдение таких пациенток в зависимости от срока беременности. Может производиться пункция амниотической оболочки (амниоцентез) для определения зрелости легких плода и раннего выявления хориоамнионита; полученные результаты помогают скорригировать терапию. В случае развития хориоамнионита показано родоразрешение. 

Гипертензивные нарушения при беременности 

Гипертензивные расстройства осложняют примерно 8 % беременностей и являются ведущей причиной материнской смерти. При беременности, сопровождающейся гипертензией, чаще наблюдаются задержка роста плода, отслойка плаценты и мертворожденность.

Гипертензия при беременности разделяется на 5 категорий: 
  • хроническая гипертензия; 
  • преэклампсия — эклампсия; 
  • преэклампсия, наслаивающаяся на хроническую гипертензию; 
  • транзиторная гипертензия; 
  • неклассифицируемая гипертензия. 

Хроническая гипертензия 

Ввиду указанного выше риска пациенткам с хронической гипертензией может принести пользу противогипертензивная терапия, проводимая до беременности и на всем ее протяжении. Лечение уменьшает риск наслаивания преэклампсии. Поскольку диуретики неблагоприятно влияют на нормальное увеличение объема плазмы у матери, они не являются препаратами первого выбора при лечении беременных. Часто используются метиддопа, бета-блокаторы или гидралазин (в порядке перечисления) с диуретиками в качестве вспомогательного средства при необходимости. 

Преэклампсия 

Преэклампсия встречается примерно у 5 % беременных и определяется как острая гипертензия, возникающая после 20 нед беременности и сопровождающаяся протеинурией (более 300 мг/сут) или генерализованным отеком. Этот клинический синдром, уникальный для человека, обычно наблюдается при первой беременности и имеет невыясненную причину. Его патофизиология характеризуется диффузным сосудистым спазмом, уменьшением внутрисосудистого объема и снижением коллоидно-осмотического давления и подвергается обратному развитию лишь после родоразрешения. 

Как и сифилис, его называют "великим имитатором" ввиду его вариабельных проявлений с вовлечением сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, печени, крови и почек. Хотя повышение артериального давления может быть незначительным, консультация акушера-гинеколога представляется каждой беременной, имеющей какой-либо из следующих симптомов: персистирующую головную боль, нарушение зрения, изменение восприятия, боли в эпигастрии, дисфункцию печени, тромбоцитопению или протеинурию. 

Определенные трудности для врача ОНП представляет частое отсутствие данных предыдущих (в ходе беременности) измерений артериального давления; умеренное повышение АД, особенно у молодых женщин, может оказаться значительным в сравнении с прежними измерениями. 

Лечение 

Окончательной терапией является родоразрешение. Однако в случаях средней тяжести при отдаленных сроках родов ведение пациентки может быть консервативным: постельный режим и наблюдение, что обеспечивает естественное продолжение беременности, а следовательно, рост и развитие плода. 

Все пациентки с преэклампсией подлежат госпитализации; такое ведение, как было показано, имеет значительные преимущества. У всех пациенток проводится дородовая оценка частоты сердечных сокращений у плода и осуществляется электронный мониторинг состояния плода во время родов. 

В случае развития тяжелой преэклампсии или эклампсии при любом сроке беременности лечение заключается в стабилизации состояния и родоразрешения. Таких пациенток следует как можно быстрее перевести из ОНП в родильный дом, где располагают опытом лечения подобной патологии. Всем пациенткам с преэклампсией необходимо профилактическое противосудорожное лечение сульфатом магния, которое проводится в периоды наибольшего риска (перед родами, во время родоразрешения и по крайней мере в течение 24 ч после него. Сульфат магния эффективен и при остром лечении эклампсии. 

Для большинства пациенток с преэклампсией не требуются антигипертензивные препараты; к тому же нет убедительных данных об улучшении состояния плода при проведении такого лечения. Резкое снижение кровяного давления может создавать реальную опасность для плода в связи с уменьшением маточного кровотока. Гипотензивная терапия назначается в том случае, если артериальное давление достигает уровня, представляющего риск развития мозговых и сосудистых нарушений или инфаркта миокарда у матери (например, при систолическом давлении > 170 и диастолическом > 110 мм рт.ст). 

При наличии тромбоцитопении многие врачи-акушеры начинают гипотензивную терапию при более низком уровне артериального давления. Внутривенное введение небольших доз (10 мг) гидралазина с последующей длительной инфузией обычно бывает эффективным и предпочтительно применению диазоксида или нитропруссида перед родоразрешением. 

Инфекция мочевых путей 

Механическая окклюзия мочеточника увеличенной маткой, размягчение мочеточника под действием прогестерона и увеличение объема мочевых путей во время беременности являются факторами, повышающими частоту асимптоматической бактериурии и пиелонефрита при беременности. Асимптоматическая бактериурия (у 5—7 % всех беременных) в отсутствие лечения сопряжена с 30—40 % риском развития последующего пиелонефрита беременных. Препараты серы являются средством выбора (за исключением пациенток с дефицитом 6-ФГД или с небольшим сроком беременности). Следующим по эффективности препаратом является ампициллин. 

Пиелонефрит при беременности связан с повышенным риском сепсиса и преждевременных родов и служит показанием к внутривенной антибиотикотерапии. 

Сахарный диабет 

Гестационный диабет (лимитированный беременностью, или тип III) наблюдается в 2—3 % случаев всех беременностей и связан с риском мертворождения, макросомии плода, родовой травмы, преэклампсии и многих неонатальных метаболических нарушений. Предшествующий сахарный диабет (типы I и II) встречается еще у 0,4 % беременных. У этих пациенток имеется риск возникновения вышеназванных осложнений и самопроизвольного выкидыша, врожденных аномалий и нарушения роста плода, а также инфицирования мочевых путей.

Эстрогены, прогестероны и человеческий плацентарный лактоген (ЧПЛ) являются антагонистами действия инсулина. Плацентарная инсулиназа также может способствовать этому процессу, ускоряя распад инсулина. Тошнота беременных и предрасположенность пациенток с гипергликемией к развитию инфекции затрудняют лечение диабета во время беременности. Беременные женщины даже при отсутствии диабета склонны к развитию метаболического ацидоза в большей степени, чем небеременные. Вероятнее всего, это обусловлено недостатком углеводов и липолитическим действием ЧПЛ. Диабетический кетоацидоз, возникающий у беременных, часто бывает тяжелым. Он может также стать причиной быстрой гибели плода. 

Врач ОНП, проводящий лечение женщин детородного возраста с гипергликемией, должен знать, что большинство осложнений беременности можно уменьшить при энергичной и длительной терапии с помощью многочисленных ежедневных инъекций инсулина и многократного определения (пациенткой) глюкозы каждый день с вполне достижимой целью нормализации уровня сахара в крови. Заблаговременная нормализация содержания сахара в крови может снизить риск врожденных аномалий с 23 до 3 % у пациенток с диабетом типов I и II. 

Все пациентки с диабетом должны получать эффективную терапию, направленную на нормализацию сахара в крови в период, предшествующий зачатию, а каждую беременную пациентку с гипергликемией следует энергично лечить, консультировать и направлять в стационар для длительного проведения интенсивной терапии. Пероральные гипогликемические препараты при беременности противопоказаны. 


У здоровых женщин плазменная концентрация глюкозы во время беременности несколько снижается из-за метаболических потребностей развивающегося плода. Плацента, как известно, синтезирует и выделяет вещество, подобное гормону роста, ЧПЛ, который поддерживает липолиз и повышает плазменный уровень свободных жирных кислот, обеспечивая тем самым организм матери альтернативными энергетическими субстратами. При недостаточном поступлении энергетических веществ с пищей или при возрастании метаболических потребностей (как при значительной физической активности или системной инфекции) возможно возникновение явной симптоматической гипогликемии. 

Тромбоэмболия 

Риск тромбоэмболии у беременных женщин возрастает в 5—6 раз; его пик отмечается в ранний послеродовой период. Это происходит вследствие роста уровня свертывающих факторов крови, повышения растяжимости вен и сдавления полой вены увеличенной маткой. 

При диагностических исследованиях во время беременности не следует использовать йодированные агенты ввиду их накопления в щитовидной железе плода. Следует рассмотреть возможные варианты применения альбумина, меченного технецием; к тому же оценка тазовой радиационной дозиметрии может помочь в выборе диагностического метода. Легочная ангиография является альтернативным методом исследования. Импенданская плетизмография является неинвазивным методом; она целесообразна при выявлении тромбоза проксимальных вен и имеет прогностическое значение в случае получения нормальных результатов. Исследование проводится при положении пациентки лежа на боку во избежание артефактов от сдавления сосудов увеличенной маткой. 

Лечение тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов состоит в назначении гепарина и проводится на протяжении всего периода риска. 

Вирусная или протозойная инфекция при беременности 

Первичное инфицирование цитомегаловирусом, вирусом краснухи, генитального герпеса, ветряной оспы или токсоплазмой может быть тератогенным. Беременные пациентки с предполагаемым диагнозом какой-либо из вышеназванных инфекций подвергаются энергичным диагностическим исследованиям (посев и выделение культур, определение титров вирусоспецифических иммуноглобулинов в острый период заболевания и при выздоровлении). 

Если идентифицирована первичная инфекция, вызванная любым из перечисленных агентов (особенно в I триместре беременности), следует получить консультацию генетика. Наличие генитального герпеса в родовом канале во время родоразрешения приводит к инфицированию 50 % новорожденных; при этом отмечаются 50 % летальность и высокая частота неврологических расстройств у выживших инфицированных детей. В тех случаях, когда во время родов или вскоре после разрыва плодных оболочек наличие активной инфекции в родовом канале доказано или весьма вероятно, показано кесарево сечение. 

Одной из ведущих причин синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) у маленьких детей является врожденное трансплацентарное инфицирование. Женщины, зараженные вирусом СПИДа, должны избегать беременности. Беременные, имеющие риск такого заражения, должны быть обследованы в самые ранние сроки беременности и направлены на консультацию. 

Заболевание печени при беременности 

Наличие желтухи у беременной не всегда связано с беременностью (гепатит, холедохолитиаз и др.). Связанные с беременностью причинные факторы заболевания печени включают преэклампсию с вовлечением печени, острую жировую дистрофию печени и холестатическую желтуху беременных. Преэклампсия, осложненная поражением печени, обычно отражает патологические процессы, которые подвергаются обратному развитию только после родов; поэтому срочное родоразрешение в таких случаях часто бывает необходимым. 

Острая жировая дистрофия печени беременных, которая часто наблюдается как желтуха, кома или нарушение психики и связана с высокой летальностью матери и плода, является грозным осложнением. Ее причинный фактор неизвестен, хотя он также может быть связан с преэклампсией. Лечение состоит в родоразрешении и поддерживающей терапии. Холестатическая желтуха беременных -наиболее частая и менее серьезная патология, хотя по неизвестным причинам она сопряжена с риском преждевременных родов и возникновения нарушений у плода. 

Имеется генетическая предрасположенность: зарегистрированы случаи семейного заболевания; чаще заболевание наблюдается у скандинавов и чилийцев. Отмечается тенденция к повторному заболеванию при последующих беременностях и при использовании гормональной контрацепции. Желтуха обычно сопровождается кожным зудом. Уровень связанного билирубина возрастает, но редко превышает 5 мг/дл. Повышается уровень и трансаминазы, однако он бывает ниже, чем при гепатите. Характерно значительное увеличение содержания желчных кислот в сыворотке крови. Холестираминовая камедь (10—12 г вдень) снимает зуд и не опасна для плода; показано соответствующее наблюдение за сохранением беременности. 

Холецистит 

Беременность, по-видимому, повышает риск развития холелитиаза и холецистита. За I триместр беременности объем желчного пузыря увеличивается вдвое: что в сочетании с его неполным опорожнением после приема пищи предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней. Острые приступы желчно-каменной болезни во время беременности купируют такими же методами, как и у небеременных, за исключением нижеперечисленного.

1. Во время беременности следует избегать радиоизотопного сканирования желчного пузыря; для подтверждения клинического подозрения на холелитиаз используется ультрасонография. 

2. Холецистэктомию лучше всего отложить и произвести лишь после родоразрешения. Если это невозможно, то оптимальным сроком для операции является II триместр, так как риск самопроизвольного выкидыша или родов незрелым плодом во время оперативного вмешательства уменьшается и матка еще недостаточно большая, чтобы создавать помехи в операционном поле. Выполнение неотложной холецистэктомии следует рассматривать независимо от срока беременности при тяжелом обострении, наличии гнойной интоксикации и при безуспешности энергичного консервативного лечения. Отсрочка хирургического вмешательства в подобных случаях лишь подвергает женщину и плод серьезной опасности. 

Аппендицит при беременности

Аппендицит встречается примерно в 1 случае на 850 беременностей. Хотя это не самое частое заболевание у беременных, его исход может быть весьма неблагоприятным. При беременности чаще, чем обычно, обнаруживается перфорация аппендикса, тяжелее протекает перитонит, запаздывает диагностика и исторически выше летальность. В 1908 г. Babler сказал: "Смертность вследствие аппендицита при беременности — это смертность от промедления". Трудности диагностики и смертность плода возрастают с увеличением срока беременности. Cunningham отметил промедление с постановкой диагноза в III триместре у 75 % пациенток, во II — у 18 % и в I — ни у кого (0 %). 

Симптомы аппендицита при беременности в большей степени неспецифичны: боль может быть диффузной, анорексия и лихорадка часто отсутствуют, а тошнота и рвота вариабельны. Проведенные Ваеr исследования с использованием бария у 70 женщин с различными сроками беременности продемонстрировали анатомические изменения, происходящие по мере прогрессирования беременности: аппендикс мигрирует к правому подреберью и поворачивается против часовой стрелки, при этом его дистальный конец направлен к диафрагме. 

Такое анатомическое изменение объясняет часто различные проявления при беременности, когда боль и болезненность становятся более диффузными или локализуются в правом верхнем квадранте живота. Лабораторные исследования оказываются столь же неинформативными. Часто количество лейкоцитов не превышает обычные для беременности значения 12 000 — 15 000. Повышение температуры может быть незначительным или вовсе отсутствует. Диагностика должна проводиться с высокой степенью подозрительности. Лечение хирургическое с послеоперационным наблюдением для предупреждения преждевременных родов. 

Острый аппендицит в поздние сроки беременности чаще всего ошибочно диагностируется как острый пиелонефрит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний может помочь изложенное ниже. 
  • Отсутствие желудочно-кишечных расстройств не снижает вероятности острого аппендицита при беременности. 
  • Пиурия без бактериурии у беременных прямо предполагает диагноз острого аппендицита. 
  • Пиелонефрит обычно вызывает повышение температуры (более 38 °С), что часто сопровождается ознобом, тогда как аппендицит редко обусловливает такую симптоматику в отсутствие перфорации. 

Злоупотребление препаратами 

Отделение неотложной помощи часто является местом обнаружения или лечения злоупотребления наркотиками, алкоголем, кокаином или другими препаратами. Подобное злоупотребление во время беременности сопряжено с серьезным риском для плода; своевременное выявление и направление таких пациенток в соответствующие учреждения могут снизить этот риск. Злоупотребление наркотиками повышает риск задержки роста плода, а также мертворождения, преждевременных родов, синдрома отмены у новорожденного и его гибели или длительных нарушений в развитии нервной системы. 

Идеальным лечением является терапия метадоном. Чрезмерное употребление алкоголя является ведущей причиной задержки умственного развития новорожденных в США; кроме того, задерживается рост ребенка и возникают различные неврологические осложнения. Вредное воздействие кокаина при беременности в настоящее время детально изучается, но уже доказано повышение риска отслойки плаценты и гибели плода. Специфические вмешательства осуществляются в специализированных центрах, однако их успех зависит от своевременного выявления патологического пристрастия у пациенток и направления их в эти центры. 

Послеродовая лихорадка 

Лихорадка после родов наблюдается достаточно часто. В процессе родов возможны травма и девитализация структур таза и мочевых путей, что создает благоприятные условия для развития инфекции. У каждой пациентки после родов необходимо проводить тщательное влагалищное исследование. Частота хирургической инфекции после кесарева сечения составляет от 10 до 45 % в различных популяциях. Инфицирование при эпизиотомии наблюдается нечасто, однако заболевание может быть тяжелым (например, некротизируюший фасциит). У каждой пациентки с повышенной температурой после родов следует предположить инфекцию мочевых путей. 

Эндопериметрит характеризуется размягченностью и болезненностью матки и периметрия, которые возникают через 1—3 дня после родов и чаще всего наблюдаются после кесарева сечения. Диагноз основывается на данных объективного исследования и исключении лихорадки другой этиологии. Часто обнаруживаются дурно пахнущие лохии. 

Рекомендуются госпитализация и внутривенная терапия антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против анаэробных возбудителей. 

Лихорадка, продолжающаяся несмотря на интенсивную терапию антибиотиками, без признаков инфекции где-либо в другом месте может указывать на тромбофлебит вен таза — редкого последствия тазовой инфекции. Он может проявиться эмболией легких. Если эндопериметрит не поддается лечению в течение нескольких дней, следует рассмотреть возможность гепаринизации. 

Резус-иммунопрофилактика 

У резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, могут образоваться антитела, способные вызвать анемию у плода, водянку и гибель плода при настоящей или последующих беременностях. Все резус-отрицательные женщины с влагалищным кровотечением при беременности, с внематочной беременностью, спонтанным или искусственным абортом подвергаются проверке на антитела и в случае отсутствия резус-антител получают резус-иммуноглобулин. После рождения резус-положительного ребенка проводится такая же терапия, обычно в течение 72 ч. Кроме того, все резус-отрицательные женщины получают резус-иммуноглобулин примерно в течение 28 нед беременности.

Р. П. Лоренц, Р. Хокбергер
Похожие статьи
показать еще
Prev Next