Неотложная помощь при воспалительном заболевании органов таза

Юлия 15 Июля в 0:00 682 0


Воспалительное заболевание органов таза (ВЗОТ) является наиболее частым из серьезных инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста в США. Ежегодно в США регистрируется 2,5 млн обращений к врачу по поводу острого сальпингита, причем 250 000 женщин госпитализируются, а 150 000 — подвергаются хирургическим операциям по поводу осложнений этого заболевания. Отдаленные последствия сальпингоофорита включают хронические тазовые боли, диспареунию, бесплодие, обусловленное окклюзией труб или спайками, тубоовариальные абсцессы и повышенный риск трубной внематочной беременности. Ввиду серьезности острых и хронических осложнений, связанных с ВЗОТ, необходимо как можно раньше диагностировать заболевание, что позволит своевременно начать соответствующую интенсивную терапию антибиотиками. 

Острый сальпингит прежде разделяли на гонококковый и негонококковый. Однако теперь признано, что сальпингит является заболеванием, вызываемым полимикробной флорой; часто обнаруживаемые при нем патогены включают Neisseria gonor-rhoeae, анаэробные бактерии, такие как пептококки, пептострептококки и различные виды бактероидов, а также E.coli и Chlamydia. Выбор антибиотика осуществляется с учетом полимикробной природы заболевания, а также возросшей частоты обнаружения Chlamydia trachomatis при ВЗОТ и роли этого возбудителя в возникновении заболевания и его последствий.

Факторы риска развития воспалительного заболевания органов таза включают следующее: 
  • перенесенный в прошлом гонорейный сальпингит; 
  • значительную половую активность со многими партнерами; 
  • юношеский возраст; 
  • использование внутриматочной спирали. 

Помимо этих факторов, связанных с передачей инфекции половым путем, необходимо установить возможные (недавние) инструментальные манипуляции в области шейки или в полости матки. К развитию эндометрита и сальпингита могут также предрасполагать расширение шейки матки и кюретаж ее полости, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, продувание труб и прижигание или криотерапия шейки матки. 

Острый сальпингит может иметь различные клинические проявления. Набухание и отек инфицированных труб и параметриальной ткани вызывают боли внизу живота, болезненность при перемещении придатков и шейки матки, повышение температуры тела и общее недомогание. Выделение гноя из труб в прилегающее перитонеальное пространство или в область печени может вызвать более локализованную боль в связи с тазовым перитонитом с иррадиирующей болезненностью или перигепатит (синдром Фитц-Хью — Куртиса). 

Гастроинтестинальные симптомы (тошнота и потеря аппетита) наблюдаются достаточно часто и могут предполагать наличие аппендицита или вирусного гастроэнтерита. Признаки заболевания появляются вскоре после менструации, но аномальное маточное кровотечение наблюдается нечасто. Вообще, отсутствие аменореи в анамнезе и аномального кровотечения, а также обычное повышение температуры и общее недомогание следует четко отличать от проявлений таких состояний, как внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш и острое заболевание придатков матки. 

Немногие физические признаки, специфичные для сальпингита, включают болезненность внизу живота с возможной иррадиацией, боль при перемещении матки ("признак канделябра") и болезненность придатков матки. Часто обнаруживаются гнойные или слизисто-гнойные выделения из шеечного канала, которые всегда окрашиваются по Граму. Обнаружение масс с одной стороны (или с двух сторон) от придатков или мешка четко свидетельствует о наличии тубоовариального или тазовото абсиесса. Только у 1/3 пациенток с ВЗОТ отмечается лихорадка с температурой тела выше 38 °С. 


У всех пациенток с подозреваемым сальпингитом проводится окрашивание секрета из шеечного канала по Граму для обнаружения грамотрицательных внутриклеточных диплококков (N.gonorrhoeae). Исследования микрофлоры шеечного канала должно ограничиваться выявлением гонококков и хламидий. Осуществляется полный анализ крови, хотя не у всех пациенток с ВЗОТ ожидается увеличение количества лейкоцитов. При малейшем подозрении на беременность проводится тест на наличие хорионического гонадотропина человека. Ультразвуковое исследование органов таза осуществляется в том случае, когда влагалищное исследование оказывается неадекватным из-за выраженной болезненности в области таза или когда отсутствует ответ на антибиотикотерапию в первые 48—72 ч лечения. 

Ввиду многообразия проявлений заболевания диагностика острого сальпингита может быть трудной. Кроме того, клинические критерии, на которых основывается диагноз, многочисленны, различны по определению и не стандартизированы. Отсутствие корреляции между распространенностью поражения и тяжестью симптомов еще более способствует потенциальным диагностическим ошибкам. 

Лечение осуществляется с учетом полимикробного характера патологического процесса и ввиду серьезности последствий ВЗОТ обычно проводится в условиях стационара. Внутривенная антибиотикотерапия в стационаре назначается пациенткам, имеющим какой-либо из следующих критериев: 
  • диагностированный или предполагаемый пиосальпинкс или тубоовариальный абсцесс; 
  • температура тела выше 38 °С; 
  • беременность; 
  • тошнота и рвота, препятствующие пероральному введению антибиотиков; 
  • признаки перитонита в верхней половине брюшной полости; 
  • наличие внутриматочной противозачаточной спирали; 
  • недостаточная эффективность пероральной антибиотикотерапии в первые 48 ч; 
  • неопределенный диагноз. 

При лечении необходимо использовать наиболее современные рекомендации Центра по контролю заболеваемости. Амбулаторное лечение резервируется для пациенток с подозрением на гонорейный цервицит, с хламидиальным цервицитом или умеренно выраженным сальпингитом. Во всех подобных случаях схема лечения должна включать 10—14-дневный курс терапии тетрациклином; состояние пациентки повторно оценивается через 2 дня такого лечения. Недостаточная эффективность пероральной терапии в амбулаторных условиях делает необходимыми госпитализацию и проведение парентеральной антимикробной терапии.

Дж. Р. Мьюзич
Похожие статьи
показать еще
Prev Next