У каждой роженицы, поступившей в ОНП со сроком беременности более 20 нед и активными схватками, проводится быстрое обследование, включающее бимануальное влагалищное исследование для определения раскрытия шейки матки, оценку состояния жизненно важных органов, а также частоты сердечных сокращений у плода. Исключение составляют беременные с интенсивным влагалищным кровотечением, у которых до проведения влагалищного исследования осуществляется УЗИ для исключения предлежания плаценты.
Кроме того, рожениц с подозрением на разрыв плодных оболочек необходимо осмотреть с помощью стерильного зеркала; при этом используются нитразиновая бумага и тест папоротника для подтверждения разрыва оболочки (если есть некоторое время до начала родоразрешения). Исследование с помощью зеркала позволяет лучше осмотреть шейку матки и определить степень ее раскрытия, а также взять мазки для посева микрофлоры (в частности, для выявления стрептококка группы В и возбудителя гонореи, если анамнез неясен или не проводилось дородовое обследование).
Иногда в ОНП поступают беременные женщины, отрицающие наличие беременности. Чаще всего это наблюдается у пациенток подросткового возраста, однако любая женщина в возрасте от 12 до 45 лет, которая поступает в ОНП с влагалищным кровотечением или болями в животе, обследуется с целью определения возможной беременности даже если она отрицает ее наличие. Необходимо проведение допплеровского исследования для подтверждения присутствия жизнеспособности плода, хотя невозможность определения сердечных тонов плода не исключает беременности живым плодом.
Бимануальное влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках в литотомическом положении пациентки. Определяется степень раскрытия и сглаженности шейки матки, а также предлежащая часть плода (например, темя или ягодицы). Следует исключить выпадение пуповины. Однако беременная женщина не должна долго оставаться в положении на спине, так как беременная матка может сдавливать крупные сосуды, что приводит к синдрому гипотензии (возникающему в положении на спине) и уменьшению перфузии матки.
Необходимо быстро ознакомиться с дородовыми записями, если таковые имеются. Гестационный возраст может быть определен по сроку последней менструации (СПМ), если он известен; дату родов можно рассчитать, используя правило Негеля (к СПМ прибавить 9 мес и 7 дней). Ультразвуковое исследование может быть полезным для обоснованной оценки потенциальной жизнеспособности плода при недоношенной беременности неопределенного срока, однако УЗИ в III триместре ненадежно в плане определения точного срока ( ± 3—4 нед). В период от 20-й до 35-й недели имеется грубая корреляция между сроком беременности и высотой стояния дна матки (измеряется в сантиметрах от симфиза).
Если у женщины с активными схватками шейка матки раскрыта на 6 см или более, то дальнейшая транспортировка даже на небольшое расстояние невозможна; необходима подготовка к срочному родоразрешению. Если позволяет время, следует установить в/в линию для введения лактата Рингера; таким образом подготавливается введение препаратов, жидкостей или продуктов крови сразу же после родов (в случае необходимости). Минимальное исследование крови включает определение гемоглобина или гематокрита (или полный подсчет форменных элементов крови), группы крови (если она неизвестна) и времени свертывания: кроме того, необходимо иметь плазму крови для срочного определения перекрестной совместимости, если потребуется трансфузия. Если возможно, проводится анализ мочи на содержание белка и сахара.
Температура тела роженицы, артериальное давление (между схватками) и частота сердечных сокращений измеряются по крайней мере каждые 1—2 ч. При отсутствии непрерывного мониторинга сердцебиение плода оценивается с помощью фетоскопа Допплера или акушерского стетоскопа каждые 15 мин до полного раскрытия шейки матки (10 см) и каждые 5 мин во время второго периода родов (полное раскрытие шейки и родоразрешение).
В норме частота сердечных сокращений у плода составляет от 120—160 уд/мин; ее можно отличить от материнского сердечного ритма (если необходимо) путем одновременной мануальной оценки пульса в лучевой артерии. Частота сердечных сокращений у плода определяется по меньшей мере в течение 30 с после сокращения матки. В случае возникновения брадикардии роженице дают кислород, вводят болюс внутривенной жидкости и поворачивают на бок. Это максимально увеличивает кровоток в матке и улучшает оксигенацию плода, а также ослабляет сдавление пуповины. Если брадикардия сочетается со спастическими сокращениями, а родоразрешение не начинается, следует рассмотреть возможность введения токолитических препаратов для расслабления матки (например, 0,25 мг тербуталина подкожно или 4—6 г сульфата магния внутривенно в течение 15—20 мин). Если, кроме того, наблюдается болезненность матки, сильная боль в спине или чрезмерное влагалищное кровотечение, то необходимо учитывать возможность отслойки плаценты.
Если плодные оболочки целы, то обычно нет оснований для их искусственного разрыва вплоть до фактического родоразрешения. Амниотомия может привести к выпадению пуповины, если головка плода не заняла место в тазу. Не следует допускать растяжения мочевого пузыря; если же это случилось, а роженица не в состоянии самостоятельно опорожниться, то показана его катетеризация.
Во время полного раскрытия шейки роженица испытывает почти неконтролируемые потуги для высвобождения ребенка приемом Вальсальвы. Но прежде чем позволить матери тужиться, следует проверить состояние шейки, чтобы убедиться в ее полном раскрытии. Если шейка матки еще пальпируется, то в результате неконтролируемых попыток изгнания плода могут возникнуть серьезные разрывы. В этот момент особенно важны успокаивающая беседа, подбадривание и эмоциональная поддержка матери, впрочем, необходимые на протяжении всего периода родов. Предлагаемое альтернативное поведение, например сосредоточение внимания на дыхании и сердцебиении во время схваток, может помочь роженице следовать получаемым советам и держать под контролем усилия, направленные на изгнание плода. Может помочь и положение роженицы на боку.
Как только произойдет полное раскрытие шейки, эксплозивные усилия скорее всего будут возникать спонтанно. Однако неопытная роженица может нуждаться в соответствующих инструкциях: делать глубокие вдохи в начале каждой схватки, а при задержке дыхания тужиться, как при дефекации. И действительно, во второй период родов нередко имеет место изгнание каловых масс, поэтому промежность следует часто очищать слабым мыльным раствором. Роженицу, однако, не следует побуждать к натуживанию в отсутствие очередного сокращения матки, что можно установить путем прямой пальпации.
П. Т. фон Ойен
