Неотложная помощь при болях в области шеи: диагностика пациента

Юлия 07 Сентября в 0:00 1040 0


Боли в области шеи имеют бесконечный перечень причинных факторов, включающих дегенеративные заболевания, инфекции, неоплазмы, врожденные аномалии развития, воспалительное (асептическое) поражение суставов шейного отдела позвоночника и психогенное напряжение. 

Оценка состояния больного, поступающего в ОНП с симптомом боли в области шеи, основывается на знании анатомических особенностей шейного отдела позвоночника, а также на анамнестических данных о начале заболевания. Как известно, шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков; пятый, шестой и седьмой позвонки одинаковы по форме и размерам, тогда как первый (атлант) и второй (эпистрофей) имеют иное строение. Позвонки нижней трети шейного отдела, соединяются друг с другом посредством своих верхних и нижних суставных отростков, что обеспечивает ограниченную ротацию и латеральную флексию шеи. Атлант (СI) поддерживает мыщелки затылочной кости и второй шейный позвонок (СII). Его нижние суставчики аналогичны таковым остальных шейных позвонков. Зуб эпистрофея и стабилизирующая его горизонтальная связка обеспечивают ротационное движение между СI и СII. Поперечные отростки всех шейных позвонков, кроме СII имеют отверстия, через которые проходят вертебральные сосуды. 

Мышцы шеи разделяются на семь фасциальных пространств (плоскостей), которые в норме обеспечивают безболезненные сгибательные движения одной мышечной группы по отношению к другой. Геморрагические петехии и отек, возникающие в тех же фасциальных пространствах вследствие острой травмы, могут привести к ограничению движения и связанному с ним появлению болей и припухлости в области шеи.

Стабильный, но вместе с тем подвижный шейный отдел позвоночника имеет как связочные, так и дисковые соединения. Благодаря определенным структурным особенностям эти диски менее склонны к пролапсу по сравнению с дисками поясничного отдела. Шейный отдел позвоночника отличается большей подвижностью, приходящаяся на него весовая нагрузка не столь велика, пульпозное ядро межпозвоночного диска в большей степени смещено кпереди, а фиброзные кольца сзади укреплены на всем протяжении задней продольной связкой. 

Восемь парных корешков спинного мозга шейного отдела выходят через межпозвоночные отверстия между верхними и нижними ножками, кроме двух верхних корешков. Для корешков спинного мозга шейного отдела уникально следующее: более чем у 50 % пациентов вентральные и дорсальные корешки идут раздельно до межпозвоночных отверстий. В таких случаях изолированное раздражение дорсального (чувствительного) корешка в заднем отделе спинномозгового канала остеофитом может вызвать лишь сенсорные нарушения. Аналогично этому раздражение вентрального (моторного) корешка дегенеративным диском может вызвать безболезненную прогрессирующую слабость определенной группы мышц. 

Нервы вертебральных синусов, ответвляясь от задних корешков спинного мозга, вновь входят в межпозвоночное отверстие для обеспечения чувствительной иннервации связанного аппарата спинномозгового канала (СПК). Кпереди они иннервируют заднюю продольную связку, а кзади — желтые связки, менингеальные оболочки и соответствующие сосуды. Их восходящие и нисходящие ветви иннервируют межпозвоночные суставы, обеспечивая позиционное восприятие. 

Шейный отдел спинного мозга окружен спинномозговой жидкостью и латерально прикреплен к покрывающей его твердой мозговой оболочке двадцатью зубчатыми связками. Твердая мозговая оболочка в свою очередь краниально прикрепляется к краю большого отверстия затылочной кости, а в пределах самого спинномозгового канала предохраняется от травм эпидуральной жировой тканью. 

Анамнез

Определенные диагностические соображения относительно причин болей в области шеи часто возникают в процессе детального анализа анамнестических данных. В подавляющем большинстве случаев больные могут идентифицировать либо причину боли, либо обостряющее ее движение или определенное положение. При травматических повреждениях важное значение имеют следующие данные: положение больного в момент травмы; сопутствующие раневые повреждения головы, шеи или лица; использование ремней безопасности в автомашине; использование предохранительного оснащения в спорте; сочетанные переломы конечностей или туловища, а также контузии; потеря сознания или возникновение судорог. 

Кроме того, необходимо выяснить обстоятельства, при которых произошла травма, предшествующие ей заболевания, наличие других провоцирующих факторов. Наконец, важно уточнить, сделано ли больным заявление в судебные органы. 

Как в любом другом случае, следует отметить возраст больного, его профессию, наличие общих заболеваний, характер боли и ее распределение. Необходимо также выяснить наличие специфических неврологических симптомов, включая слабость в мышцах конечностей, нарушение координации движений, сенсорные расстройства, а также нарушение функции сфинктеров и половые расстройства. Регистрируются жалобы больного на нарушения со стороны зрения, слуха, вестибулярного аппарата, отмечаются фарингеально-ларингеальные симптомы. Наконец, диагностическое значение могут иметь и результаты предыдущего обследования (в изложении больного), а также реакция на проводившееся ранее медикаментозное лечение и физиотерапию в недавнем прошлом. 

Осмотр больного

Осмотр больного может начаться с оценки способности шеи к сгибательным движениям. Боль в шее может приводить к фиксации головы на плече при изменении положения тела. Подвижность шеи определяется как при активных, так и при пассивных движениях, включая обычное сгибание (подбородок к плечу) и латеральное сгибание (ухо к плечу). Когда локализованная односторонняя боль в шее возникает при движении головой в сторону, это указывает на раздражимость межпозвоночных суставов. Если односторонняя боль иррадиирует в плечо или руку (признак Spurting), то это свидетельствует о наличии радикулярного компонента. 

Контралатеральная боль в шее предполагает либо первичное поражение связочного аппарата, либо наличие мышечного источника дискомфорта, так как именно эти структуры реагируют на растяжение. Следует оценить движение в плечевом суставе как при отведении руки, так и при ее сгибании вперед. Все эти движения шеи и плеча в норме совершенно симметричны и безболезненны. Нарушения ритмики движений в плечевом или лопаточно-реберном суставе, как и асимметрия в движении шеи, указывают на наличие локальной аномалии. 

Пальпация в области заднего шейного треугольника, надключичной ямки и каротидного сосудистого пучка может выявить гипертрофию лимфоузлов или увеличение щитовидной железы или слюнных желез. При аускультации сонных и под­ключичных артерий могут определяться шумы, которые в пер­вом случае ассоциируются с возможной недостаточностью моз­гового кровообращения, а в последнем — с повреж­дением в области верхней апертуры грудной клетки или с син­дромом обкрадывания.

Топографически первый шейный позвонок расположен сразу же позади угла нижней челюсти, а его поперечный от­росток — на середине линии, соединяющей угол нижней че­люсти с сосцевидным отростком; подъязычная кость распола­гается кпереди от СЗ, а щитовидные хрящи гортани — на уровне С4. Расположение перстневидного хряща соответству­ет проекции С6.

Симптоматическую невралгию затылочного нерва можно воспроизвести путем сильного надавливания в области выемки затылочной кости, что вызывает онемение волосистой части головы или ощущение жжения по ходу затылочного нерва. Трудно диагностируемые симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава могут быть установлены при возникнове­нии боли или крепитации над этим суставом, часто в сочета­нии с пальпируемой "слабостью" височных мышц на стороне поражения в ямке под скуловой дугой.

Диагностически информативны и различные приемы надав­ливания и растяжения в шейном отделе позвоночника. Они включают вертикально направленное давление на череп или боковые сгибательные движения шеи, которые воспроизводят радикулярные симптомы, а также вертикальное оттягивание головы кверху с целью уменьшения давления на корешки спинного мозга и соответствующие межпозвоночные суставы в шейном отделе, что уменьшает боли. Для уменьшения нагрузки на корешки в шейном отделе больной может обеспечить определенную поддержку рукой (на противоположной стороне), поместив ее на голову. 

Оценка степени дискомфорта и боли в области шеи не может считаться полной без соответствующего исследования плеча и руки. Двусторонняя боль в верхней конечности, несомненно, связана с радикулопатией С6. Аномалия, локализующаяся в области плеча и проявляющаяся болью и крепитацией, затрагивает плечевой сустав, а также груди ноключичный или акромиально-ключичный сустав. Тендинит двуглавой мышцы или острый субдельтовидный бурсит может проявляться как в сочетании с капсулитом, так и без него. В любом из этих случаев может определяться локализованная боль. Однако в отдельных случаях синдромы субдельтовидного бурсита могут проявляться отраженной болью в месте прикрепления дельтовидной мышцы (у бугорка дельтовидной мышцы) в верхней трети латеральной поверхности плеча. 


Ослабление радиального пульса при пассивном отведении плеча (особенно в сочетании с шумами над подключичной артерией либо в подключичном пространстве, либо в надключичной ямке на фоне репликации симптомов) может указывать на синдром верхней апертуры грудной клетки. 

Наконец, осмотр завершается оценкой неврологического статуса. Могут быть вполне очевидными признаки мышечной атрофии или фасцикуляций. Исчезновение рефлекса с трехглавой мышцы предполагает патологию корешка в области С7, а потеря рефлекса с бицепса — корешковый синдром в области С5—С6. Наиболее целесообразно мануальное тестирование с использованием приема "сопротивления" при оценке мышечной силы и ее сравнении на той и другой стороне. Трехглавая мышца тестируется при сдерживании больным форсированного разгибания его руки в локтевом суставе; при этом врач охватывает руку больного проксимальнее запястья, а больной пытается согнуть ее в локте. Плавное и асимметричное выполнение теста с симптомом "дай" заставляет предполагать нарушения на уровне С7—С8, в задних отделах спинного мозга или в области лучевого нерва. 

Подобным образом исследуются другие мышечные группы; определение их слабости сопоставляется с клиническими данными и симптоматическими жалобами больного. Нейроанатомическая оценка позволяет четко определить как локализацию, так и тяжесть поражения. 

Существенным дополнением обследования является также пальпация периферических нервов. При поражении корешков на уровне С5—С6 часто отмечается явная болезненность над плечевым сплетением в точке Эрба надключичной ямки, тогда как поражение корешков на уровне С8—TI обычно проявляется выраженной болезненностью над дистальной частью ульнарного нерва в области локтя. Синдромы ущемления периферических нервов в сочетании с положительным признаком Тинеля при перкуссии над участком поражения, а также мышечной слабостью в дистальных отделах могут проявляться иррадиацией боли в проксимальные отделы. Первыми проявлениями этих синдромов могут быть и боли в области шеи и плеча. Так, синдром ущемления срединного нерва в запястном канале может проявляться болями в плече, а синдромы ущемления локтевого нерва в кубитальной ямке — дискомфортом в средней части нижнего края лопатки. 

Наиболее трудны для оценки сенсорные симптомы боли или дизестезия, особенно при отсутствии признаков сопутствующего моторного нарушения. Именно это очень часто имеет место при радикулопатиях шейного отдела позвоночника. Раздельное расположение чувствительных и двигательных корешков (спинного мозга) на уровне межпозвоночных отверстий в шейном отделе повышает вероятность вовлечения моторного корешка, несмотря на выраженные сенсорные симптомы. 

Большое значение в диагностике имеет четкое представление о топографии дерматома, склеротома и миотома в отношении распределения раздражения корешков спинного мозга. Значительная возбудимость шейных корешков без моторной слабости, что типично определяется в трехглавой мышце (лучевой нерв С7—С8) и в круглом пронаторе (срединный нерв С6— С7), может проявляться лишь ощущением дискомфорта в области медиального края лопатки (в ее средней трети) или по ходу миотома с соответствующей иррадиацией в грудную клетку, аксиллярную область или трехглавую мышцу. 

Интенсивная боль в большой грудной мышце может симулировать инфаркт миокарда; возникающий при этом дискомфорт в области груди вызывает подозрение на злокачественное поражение. Единственным симптомом раздражения корешка на уровне С7 по ходу дерматома может быть онемение или покалывание в среднем пальце соответствующей кисти. 

Ранние проявления миелопатии на уровне шейного отдела спинного мозга могут быть выявлены лишь при целенаправленном их поиске. Гиперрефлексия при наличии рефлекса Гоффманна в верхних конечностях в сочетании с болями в шее предполагает локализацию поражения выше С5. Отсутствие поверхностных абдоминальных кожных рефлексов в сочетании с гиперрефлексией нижних конечностей, симптомом разгибательного движения большого пальца стопы и вовлечением сфинктера заставляет предполагать прогрессирующий цервикальный стеноз или невыявленное эпидуральное метастазирование опухоли. 

Рентгенологическое исследование

Рентгенография шейного отдела позвоночника обязательно включает выполнение снимков в косой проекции. На рентгенограммах должны быть хорошо видны зуб эпистрофея, нижние шейные и верхние грудные позвонки. При подозрении на нестабильность шейных позвонков целесообразно получение снимков в положении сгибания и разгибания. Ни КТ-сканирование, ни ЯМР-исследование не оказались информативнее цервикальной миелографии при диагностике миелопатии или цервикальной радикулопатии. 

Однако существенным преимуществом КТ и ЯМР является их неинвазивность, в то время как миелография проводится лишь в случае обоснованного подозрения на поражение, требующее хирургического вмешательства. 

Электромиографическое исследование

Электромиографическое исследование целесообразно при подтверждении наличия структурной неврологической патологии, при уточнении уровня и степени поражения, а также при прогнозировании и объективизации реабилитационных средств. Электромиография (ЭМГ) и определение скорости проведения по нервам особенно полезны в тех случаях, когда начальные проявления заболевания сопровождаются значительно выраженными и явно прогрессирующими моторными нарушениями или когда существует неясность в отношении неврологического уровня поражения. 

И все же слишком часто наблюдаемые при шейном радикулите симптомы сопровождаются периферической мононевропатией конечности, что может связываться с цервикальной радикулопатией или же, в свою очередь, служить провоцирующим фактором боли в шее. 

К сожалению, что касается синдромов прогрессирующей мышечной слабости, остро возникающие ЭМГ-изменения наблюдаются примерно через 2 нед после развития клинических симптомов, хотя действительное состояние иннервации моторной единицы и скорость проведения по нерву могут быть прослежены в реальном времени уже через 3 дня после начальных проявлений патологии. ЭМГ позволяет выявить моторную дисфункцию. Если поражение затрагивает только сенсорный корешок, а моторный корешок остается интактным, то миограммы могут быть нормальными. 

Определение вызванных потенциалов в шейном отделе спинного мозга наиболее целесообразно при выявлении миелопатии в данной области, а также синдромов верхней апертуры грудной клетки. Асимметричная или замедленная реакция на цервикальном или церебральном уровне в ответ на стимуляцию дистальных отделов верхних и нижних конечностей в любом случае может иметь диагностическое значение.

М. М. Па Бан
Похожие статьи
показать еще
Prev Next