Первая помощь при судорогах у детей: проблемы использования антиконвульсантов

Юлия 06 Августа в 0:00 1034 0


Неожиданные побочные эффекты антиконвульсантов могут наблюдаться вскоре после их назначения или спустя несколько недель, месяцев или даже лет. Подобные осложнения могут выявиться при обследовании, проводимом по поводу другого заболевания (например, макроцитарной анемии), или послужить основанием для неотложного лечения. 

Немедленно возникающие побочные эффекты часто проходят через некоторое время. Так, летаргия, чаще наблюдаемая при применении барбитуратов, обычно бывает дозозависимой и исчезает при их длительном использовании и приближении возраста больного к середине жизни. Раздражительность и когнитивные расстройства могут сохраняться и быть столь значительными, что это потребует замены антиконвульсанта небарбитуровым препаратом. 

Через несколько дней или недель после начала лечения антиконвульсантами может появиться кожная сыпь, которую, однако, не следует путать с кожным поражением вследствие интеркурентной вирусной инфекции. Наличие зудящей и(или) кореподобной сыпи обычно требует прекращения лечения данным препаратом. Серьезной потенциальной реакцией является синдром Стивенса—Джонсона, при котором наблюдаются буллезные кожные поражения, затрагивающие и слизистую оболочку. Это чревато серьезными последствиями — слепотой, стенозированием пищевода или даже смертельным исходом. 

При использовании вальпроевой кислоты уже через несколько дней может возникнуть печеночная недостаточность, однако она может развиться и через 2 года после первого применения препарата. Реакция на используемый препарат обусловливает изменение поведения, повышенную заторможенность и рвоту. Сывороточная активность печеночных ферментов может повыситься (минимально или значительно); иногда выявляется гипераммониемия независимо от наличия симптомов печеночной недостаточности.

В случае выявления симптоматической реакции печени необходимы немедленная отмена вальпроата, госпитализация и наблюдение больного. У бессимптомного больного с повышенным уровнем печеночных ферментов оправданы снижение дозировки и тщательное наблюдение. В начале применения вальпроевой кислоты нередки желудочно-кишечные побочные эффекты, которые могут быть настолько тяжелыми, что принимаются за более серьезные печеночные осложнения. Их возникновения можно избежать путем дробления дневной дозы, приема препарата вместе с пищей и исключения из употребления напитков, содержащих углекислоту и цитрусовые соки, или (альтернативно) путем использования капсулированной формы препарата. Сообщалось также о развитии панкреатита вследствие применения вальпроата. 

Интоксикация, обусловленная передозировкой антиконвульсантов, может быть установлена в любое время по легко идентифицируемым симптомам и признакам. Интоксикация фенитоином отмечается у большинства больных при превышении его сывороточного уровня в 25 мкг/мл (у некоторых больных — выше 20 мкг/мл). При этом рано появляются тошнота, дизартрия, диплопия и атаксия; симптоматика прогрессирует до возникновения нарушений сознания и позы декортикации. 

При существенной передозировке практически все противосудорожные препараты вызывают атаксию и летаргию. При использовании высоких доз антиконвульсантов у больных с ЭС осуществляется сердечно-легочный мониторинг ввиду возможного развития сердечного коллапса и респираторной депрессии. Сообщалось также о возникновении жжения в конечности, используемой для инфузии фенитоина. Вероятность побочных эффектов препарата уменьшается при использовании свободно плавающей и правильно позиционированной иглы, короткого тюбинга и инфузионной скорости 50 мг/мин. Длительное применение фенитоина может привести к дефициту фолатов с развитием макроцитарной анемии, приобретенной остеомаляции (ускоренный обмен витамина D), нейтропении (часто преходящей), периферической нейропатии, лупусподобных синдромов и миастенической слабости. 

Взаимодействие лекарственных препаратов может быть весьма драматичным. Сочетание вальпроата и ацетилсалициловой кислоты может привести к геморрагическому диатезу. Антигистамины, применяемые вместе с барбитуратами, могут оказывать выраженное седативное действие, что оправдывает назначение более низких доз антигистаминных препаратов. 


Следует соблюдать особую осторожность при назначении эритромицина, поскольку концентрация антиконвульсантов в крови может при этом достигнуть токсического уровня. Концентрация фенитоина в крови обычно снижается при изменении белкового связывания, что имеет место при одновременном назначении вальпроевой кислоты; однако его концентрация может оставаться терапевтической, если свободный фенитоин (не связанный с белками) постоянно измеряется и поддерживается на адекватном уровне. При совместном использовании барбитуратов и фенитоина усиленное парагидроксилирование может повысить метаболизм фенитоина, в результате чего его терапевтический уровень падает, что приводит к возобновлению СП. На белковое связывание антиконвульсантов и, следовательно, на их концентрацию в крови могут влиять гипербилирубинемия и гипоальбуминемия. 

Через несколько недель или месяцев применения этосуксимида и (редко) карбамазепина могут возникнуть двигательные расстройства (например, хорея). Эти нарушения могут быть резко выраженными и обычно быстро проходят после отмены препарата и назначения в/в дифенгидрамина (бенадрил) в дозе 12,5—25 мг. Клоназепам и диазепам могут вызвать нарушения функции мочевого пузыря с задержкой мочи. 

Поддержание терапевтической концентрации антиконвульсантов позволяет избежать многих дозозависимых проявлений их токсичности. Однако это не всегда легко достигается и зависит от частоты СП, точного выполнения больным предписаний врача и своевременного выявления клинических признаков интоксикации. Спрогнозировать идиосинкразические эффекты невозможно, однако члены семьи больного должны быть осведомлены в отношении возможного возникновения серьезных побочных реакций с минимальными начальными проявлениями, поэтому до отмены препарата рекомендуется обследование больного. 

Проблемы применения антиконвульсантов значительно упрощаются, если врач отделения неотложной помощи хорошо ознакомлен с анамнезом больного, имеет возможность связаться с участковым терапевтом или соответствующим консультантом и получить необходимую дополнительную информацию из буклетов и бюллетеней по лекарственной терапии. 

"Подводные камни" при неотложном лечении судорог

Начальное обследование больного при его поступлении в отделение может быть неполным, что приводит к неадекватному или недостаточному лечению. Невыявление курабельных инфекций, нарушения электролитного обмена, дурного обращения с ребенком и случайной травмы может привести к быстрому ухудшению состояния больного и даже к смерти или, во всяком случае, серьезно затруднить купирование СП. При отсутствии контроля уровня антиконвульсанта у больного с эпилепсией врач ОНП не может решить дилемму: или данный препарат неэффективен, или его концентрация в крови не достигла терапевтического уровня. 

Контакт врача отделения неотложной помощи с участковым педиатром позволяет избежать проведения излишних исследований и применения лекарственных препаратов, которые либо неэффективны, либо вызывают определенные побочные эффекты. Кроме того, консультация с лечащим врачом больного необходима при выборе неантиконвульсантов; это позволяет избежать назначения препаратов, способных взаимодействовать с антиконвульсантами или вызывать нежелательные побочные эффекты. 

Неправильный выбор препарата или назначение неадекватных нагрузочных доз при проведении агрессивного лечения судорог (эпилептическое состояние и возобновление судорожных припадков) может увеличить их продолжительность, ухудшив тем самым прогноз заболевания. Чрезмерно большие дозы антиконвульсантов могут вызвать угнетение дыхания или гипотензию и (в редких случаях) усилить судороги. 

Если неэпилептические пароксизмальные состояния не распознаются, то возникает дополнительный риск, связанный с получением излишней (ненужной) терапии и проведением неадекватного лечения реально существующего заболевания. Врач ОНП, встречаясь с больным эпилепсией, не в состоянии разрешить все его проблемы. Тесный контакт с участковым педиатром или соответствующим консультантом обеспечивает надлежащее соблюдение больным режима лечения и позволяет надеяться на уменьшение числа неотложных ситуаций в будущем.

М. А. Нигро
Похожие статьи
показать еще
Prev Next