Первая помощь при пневмонии у детей с нарушениями иммунной системы

Юлия 29 Июля в 0:00 1005 0


У детей с дефицитом иммунной системы пневмония, вызываемая оппортунистическими микроорганизмами, а также более обычными для детского возраста респираторными патогенами, скорее всего, будет иметь тяжелое или фульминантное течение. Поэтому для уточнения этиологического диагноза у таких детей следует приложить максимум усилий. Иногда необходимо проведение таких инвазивных процедур, как открытая биопсия легкого. Оппортунистические патогены, ответственные за пневмонию у таких детей, включают цитомегаловирусы, Pneumocystis carinii и разновидности Candida; полный перечень оппортунистических бактерий, грибов, паразитов и обычных вирусов, способных вызвать тяжелую пневмонию у хозяев с ослабленной иммунной системой, очень велик. 

Дети с нейтропенией и пневмонией должны быть госпитализированы. До получения результатов диагностического тестирования им назначаются комбинации антибиотиков, активных против широкого спектра грамположительных кокков и грамотрицательных бацилл. Например, назначается комбинация тикарциллина и тобрамицина или комбинация нафциллина или ванкомицина и цефтазидима. 

У детей с муковисцидозом может произойти резкое обострение заболевания вследствие инфицирования стафилококком или (чаще) синегнойной палочкой. У детей с гипогаммаглобулинемией часто развивается тяжелая инфекция, обусловленная таким обычным патогеном, как пневмококк или ГПИ. В такой ситуации может оказаться полезным внутривенное введение иммуноглобулина. 

Лечение детей с пневмонией

Решение относительно госпитализации должно быть индивидуализированным и обоснованным; оно принимается с учетом тяжести и прогрессирования заболевания, возраста ребенка, наличия фонового заболевания, реальности мониторного наблюдения за больным в домашних условиях и наличия симптомов поражения других органов и систем. Госпитализации обычно подлежат младенцы с 3-месячного возраста, дети с одышкой (более 40 дыханий в минуту), а также дети с проявлениями интоксикации. 

В случае необходимости адекватная гидратация поддерживается с помощью парентерального введения жидкостей. Некоторым детям с тяжелым течением заболевания требуется парентеральное питание. У некоторых детей с пневмонией секретируется избыточное количество антидиуретического гормона, что может привести к гипонатриемии. До назначения антибиотикотерапии следует получить соответствующие образцы материала для посева. Результаты культуральных исследований могут использоваться при проведении последующего лечения. 

Мониторинг и поддержание адекватной вентиляции легких имеют не меньшее значение для госпитализированных детей, чем антибиотикотерапия. Детям с гипоксией обеспечивается подача кислорода. Насыщение крови кислородом может постоянно контролироваться с помощью оксиметрии. Парциальное давление кислорода у грудных детей может постоянно регистрироваться при чрескожном мониторинге. У детей с гипоксией проводится исследование газов крови для оценки кислотно-щелочного равновесия и определения уровня СО2 в крови. Возникновение гиперкарбии служит показанием к интубации и искусственной вентиляции. 


У младенцев возможно ускоренное развитие дыхательной недостаточности, ацидоза и апноэ. Младенцев с затрудненным отхождением мокроты, а также детей с явными признаками тяжелого и нарастающего респираторного дистресса следует интубировать по чисто клиническим показаниям, не ожидая развития гиперкарбии. Грудные дети с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией должны находиться под пристальным наблюдением ввиду возможного развития апноэ. 

Начальная антимикробная терапия проводится с учетом возраста и предполагаемых патогенов. Лечение новорожденных начинают с назначения комбинации ампициллина и гентамицина. У младенцев в возрасте 1—3 мес развитие пневмонии может быть обусловлено неонатальными патогенами или бактериальной флорой, обычно обнаруживаемой у детей. Адекватное лечение в этой возрастной группе (с учетом наиболее вероятных патогенов), обеспечивается комбинацией ампициллина и цефотаксима. 

Детей с бактериальной пневмонией в возрасте от 3 мес до 5—6 лет лечат антимикробными препаратами, эффективными против двух наиболее часто встречающихся патогенов — S.pneumoniae и H.influenzae. 

При нетяжелом течении заболевания перорально назначается ампициллин или амоксициллин. Примерно 20 % штаммов ГПИ резистентны к ампициллину. Тем не менее, учитывая относительно низкую частоту ГПИ-пневмонии (в сравнении с пневмококковой пневмонией), лечение в большинстве случаев может быть начато с амоксициллина. Схемы лечения в амбулаторных условиях включают амоксициллин-клавуланат, цефаклор или эритромицин-сульфат. У детей с более тяжелым течением заболевания проводится парентеральное лечение в условиях стационара. 

Препаратом выбора в таких случаях остается внутривенно вводимый ампициллин. Вначале назначаются достаточно высокие дозы для достижения протективной концентрации препарата в спинномозговой жидкости. К другим парентеральным препаратам, действующим одновременно против пневмококка и ГПИ, относятся цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин-хлорамфеникол и ампициллин-моксалактам. Один моксалактам не следует назначать при бактериальной пневмонии ввиду его относительно слабого действия на пневмококки. 

Для начального лечения умеренно выраженной пневмонии у детей школьного возраста и подростков предпочтительно использование эритромицина, особенно при нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови. Этот препарат активен как против пневмококка, так и против микоплазмы. Эритромицин неэффективен при ГПИ, но данная инфекция нечасто встречается в этом возрасте. Во всех возрастных группах при фульминантном течении заболевания возможно дополнительное назначение терапии, направленной на стафилококковую инфекцию ввиду ее высокой вероятности при пневмонии.

Д. Д. Гаррисон
Похожие статьи
показать еще
Prev Next