Оказание первой помощи в амбулаторных условиях при артериальной гипертензии у детей

Наталья 21 Июля в 0:00 862 0


Повышенное артериальное давление выявляется при профилактических медицинских осмотрах в среднем у 1-2% детей в возрасте до 10 лет и у 4,5-19% детей и подростков в возрасте 10-18 лет (Е.И. Волчанский, М.Я. Ледяев, 1999). Однако гипертоническая болезнь развивается в дальнейшем лишь у 25-30% из них. Общий спектр болезней, сопровождающихся симптомом артериальной гипертензии, представлен в табл. 68.

Таблица 68. Причины артериальной гипертензии у детей и подростков

Орган или система

Нозологическая форма, синдромы

Болезни почек

Гломерулонефрит, пиелонефрит, аномалии строения почек, ГУС, опухоли, травмы и др.

Патология ЦНС

Внутричерепная гипертензия, гематомы, опухоли, травмы

Болезни сосудов

Коарктация аорты, аномалии почечных артерий, тромбоз почечных вен, васкулиты и др.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз, гиперпаратиреоз, син­дром Кушинга, первичный гиперальдо-стеронизм и др.

Эссенциальная гипертония

Гипертоническая болезнь

Неврозы, психогенные и нейровегетативные рас­стройства

Функциональная артериальная гипер­тензия


Термин «артериальная гипертензия» (АГ) обозначает факт повышения артериального давления (АД) выше нормы. У детей в возрасте до 10 лет повышение АД чаще обусловлено почечной патологией. У старших детей АД повышается чаще в период полового созревания (девочки в 12-13 лет, мальчики в 13-14 лет), при ожирении, наличии вегетативной дисфункции, гипертрофии левого желудочка, повышенном уровне холестерина и триглицеридов.

Для правильной оценки уровня АД у детей и подростков требуется правильное и точное измерение показателей, что требует стандартных условий и точных приборов. В связи с высокой вариабельностью значений АД у подростков, связанной с разными причинами, в том числе с так называемой гипертензионной реакцией «на белый халат», следует измерять АД в одни и те же часы, в положении сидя, на правой руке, троекратно после 5-минутного отдыха.

В случае выявления повышенного АД на руках нужно измерить АД на ногах и пощупать бедренную артерию (если АД на руках меньше, чем на ногах, следует исключить коарктацию аорты).

Манжета для измерения должна иметь размер, составляющий примерно половину окружности плеча или 2/3 длины плеча. При окружности плеча больше 20 см используют стандартную манжету размером 13x26 см или 12x28 см. Детям в возрасте до 10 лет можно использовать манжету размером 9x17 см. Более точно размеры манжеток для измерения АД у детей представлены в табл. 69.

Таблица 69. Рекомендуемая ширина манжетки для детей по рекомендации ВОЗ

Возраст (количество лет)

Размер манжетки (в см)

До 1 года

2,5

1-3 года

5-6

4-7 лет

8-8,5

8-9 лет

9

10-13 лет

10

14-17 лет

13


К артериальной гипертензии следует относить значения АД, находящиеся в 95 перцентильном коридоре (табл. 70 и 71), а при использовании сигмальных критериев — превышающие норму на 1,5 сигмы.

Таблица 70. Величины артериального давления, соответствующие 90 и 95 центилю в зависимости от возраста и перцентиля роста для девочек (Pediatrics, 1996, 98, 4, Р.649-658)

Возраст (лет)

Перцентиль АД

Систолическое АД в соответствии с перцентилем роста

Диастолическое АД в соответствии с перцентилем роста

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

1

90

97

95

99

100

102

103

104

53

53

53

54

55

56

56


95

101

102

103

104

105

107

107

57

57

57

58

59

60

60

2

90

99

99

100

102

103

104

105

57

57

58

58

59

60

61


95

102

103

104

105

107

108

109

61

61

62

62

63

64

65

3

90

100

100

102

103

104

105

106

61

61

61

62

63

63

64


95

104

104

105

107

108

109

106

65

65

65

66

67

67

65

4

90

101

102

103

104

106

107

108

63

63

64

65

65

66

67


95

105

106

107

108

109

111

111

67

67

68

69

69

70

71

5

90

103

103

104

106

107

108

109

65

66

66

67

68

68

69


95

107

107

108

106

111

112

113

69

70

70

71

72

72

73

6

90

104

105

106

107

109

112

111

67

67

68

69

69

70

71


95

108

109

110

111

112

114

114

71

71

72

73

73

74

75

7

90

106

107

108

109

110

112

112

69

69

69

70

71

72

72


95

110

110

112

113

114

115

116

73

73

73

74

75

76

76

8

90

108

109

110

111

112

113

114

70

70

71

71

72

73

74

9511211211311511611711874747575767778

9

90

113

113

112

113

114

115

116

71

72

72

73

74

74

75


95

114

114

115

117

118

119

120

75

76

76

77

78

78

79

10

90

112

112

114

115

116

117

118

73

73

73

74

75

76

76


95

116

116

117

119

120

121

122

77

77

77

78

79

80

80

11

90

114

114

116

117

118

119

120

74

74

75

75

76

77

77


95

118

118

119

121

122

123

124

78

78

79

79

80

81

81

12

90

116

116

118

119

120

121

122

75

75

76

76

77

78

78


95

120

120

121

123

124

125

126

79

79

80

80

81

82

82

13

90

118

118

119

121

122

123

124

76

76

77

78

78

79

80


95

121

 122

123

125

126

127

128

80

80

81

82

82

83

84

14

90

119

120

121

122

124

125

126

77

77

78

79

79

80

81


95

123

124

125

126

128

129

130

81

81

82

83

83

84

85

15

90

121

121

122

124

125

126

127

78

78

79

79

80

81

82


95

124

125

126

128

129

130

131

82

82

83

83

84

85

86

16

90

122

122

123

125

126

127

128

79

79

79

80

81

82

82


95

125

126

127

128

130

131

132

83

83

83

84

85

86

86

17

90

122

123

124

125

126

128

128

79

79

79

80

81

82

82


95

126

 126

127

19

130

131

132

83

83

83

84

85

86

86


Таблица 71. Величины артериального давления, соответствующие 90 и 95 центилю в зависимости от возраста и перцентиля роста для мальчиков (Pediatrics, 1996, 98, 4, Р.649-658)


Возраст (лет)


Перцентиль АД
Систолическое АД в соответствии с перцентилем роста
Диастолическое АД в соответствии с перцентилем роста

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

5%

10%

25%

50%

75%

90%

95%

1

90

94

95

97

98

100

102

102

50

51

52

51

54

54

55


95

98

99

101

102

104

106

106

55

55

56

57

58

59

59

2

90

98

99

100

102

104

105

106

55

55

56

57

58

59

59


95

101

102

104

106

108

109

ПО

59

59

60

61

62

63

63

3

90

100

101

103

105

107

108

109

59

59

60

61

62

63

63


95

104

105

107

109

111

112

113

63

63

64

65

66

67

67

4

90

102

103

105

107

109

ПО

111

62

62

63

64

65

66

66


95

106

107

109

111

109

114

115

66

67

67

68

69

70

71

5

90

104

105

106

108

110

112

112

65

65

66

67

68

69

69


95

108

109

110

112

114

115

116

69

70

70

71

72

73

74

6

90

105

106

108

110

11 1

113

114

67

68

69

70

70

71

72


95

109

ПО

112

114

115

117

117

72

72

73

74

75

76

76

7

90

106

107

109

111

113

114

115

6?

70

71

72

72

73

74


95

ПО

111

113

115

116

118

119

74

74

75

76

77

78

78

8

90

107

108

110

112

114

115

116

71

71

72

73

74

75

75


95

111

112

114

116

118

119

120

75

76

76

77

78

79

80

9

90

109

110

112

113

115

117

117

72

73

73

74

75

76

77


95

113

114

111

117

119

121

121

76

77

78

79

80

80

81

10

90

98

99

100

102

104

105

106

73

74

74

75

76

77

78


95

101

102

104

106

108

109

110

77

78

79

80

80

81

82

11

90

100

101

103

105

107

108

109

74

74

75

76

77

78

78


95

104

105

107

109

111

112

113

78

79

79

80

81

82

83

12

90

102

103

105

107

109

110

111

75

75

76

77

78

78

79


95

106

107

109

111

113

114

1 15

79

79

80

81

82

83

83

13

90

104

105

106

108

110

112

112

75

76

76

77

78

79

80


95

108

109

110

112

114

115

116

79

80

81

82

83

83

84

14

90

105

106

108

ПО

111

113

114

76

76

77

78

79

80

80


95

109

110

112

114

115

117

117

80

81

81

82

83

84

85

15

90

106

107

109

111

113

114

115

77

77

78

79

80

81

81


95

110

111

113

115

116

118

119

81

79

83

83

84

85

86

16

90

107

108

110

112

114

115

116

79

82

80

81

82

82

83


95

111

112

114

116

118

119

120

83

83

84

85

86

87

87

17

90

128

129

131

133

134

136

136

81

81

82

83

84

85

85


95

132

133

135

136

138

140

140

85

85

86

87

88

89

89


Дети обычно жалуются на головные боли, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, быструю утомляемость, головокружение. По классификации, предложенной Е.И. Волчанским и др. (1999), следует различать: 1) мягкую и 2) умеренную стадии АГ.

Основным критерием 1 стадии считается превышение нормального возрастного значения систолического АД, но до 140 мм рт. ст. Критерием 2-й стадии АГ рекомендуется считать превышение систолического АД больше величины 140 мм рт. ст. Кроме того, АГ может быть первичной (риск развития гипертонической болезни) и вторичной, в генезе последней имеется определенное, например почечное, заболевание.

Внезапное и значительное повышение АД, которое сопровождается яркой клинической картиной, принято называть гипертоническим кризом. Чаще доминирует неврологическая симптоматика в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, парестезии, тошноты, рвоты, слабости, проходящих парезов, афазии и диплопии.

Принято различать нейровегетативный криз (криз 1-го типа, адреналовый) и водно-солевой криз (криз 2 типа, норадреналовый). Для криза 1-го типа характерно внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового. При 2-м типе криза наблюдается постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, общая отечность, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового.

Криз, который сопровождается судорогами, называют еще эклампсией. При его развитии больные вначале жалуются на пульсирующие, острые, распирающие головные боли, наблюдаются психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, внезапное ухудшение зрения, потеря сознания и генерализованные тонико-клонические судороги.

Заканчиваться такой приступ может кровоизлиянием в мозг, смертью больных. Обычно такие приступы бывают у больных злокачественными формами гло-мерулонефрита и в терминальной стадии ХПН.

Цифры АД в таких случаях могут существенно превышать 180 и даже 200 мм рт. ст.

Лечение AT зависит от диагноза и стойкости показателей гипертензии. При нестабильном повышении АД или 1 стадии АГ зачастую оказывается достаточным нормализовать двигательную активность ребенка, обеспечить дозированную и регулярную физическую нагрузку, особенно в утренние часы, отрегулировать диету, провести санаторно-курортное лечение или психотерапию.

В ряде случаев возникает необходимость в применении медикаментозных средств. Их выбор велик, однако чаще всего используются мягкие седативные препараты типа экстракта валерианы, настойки пустырника, водных растворов солей брома, микстуры Павлова, растительных адаптогенов, диазепама (0,1-0,3 мг/кг), феназепама (0,5-1,0 мг/кг), фенибута (0,15-0,25 на прием) и других анксиолитиков короткими курсами.

Основными антигипертенэивными препаратами являются диуретики, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина И и а-адреноблокаторы.

Эффективными комбинациями антигипертензивных средств считаются следующие:
— диуретики и в-адреноблокаторы;
— диуретики и ингибиторы АПФ (или антагонисты ангиотензина П);
— антагонист кальция и в-адреноблокатор;
— антагонист кальция и ингибитор АПФ;
— а-адреноблокатор и в-адреноблокатор.

При сопутствующей сердечной недостаточности предпочтение отдается диуретикам, в-блокаторам и ингибиторам АПФ.

При эссенциалъных артериальных гипертензиях (включая ВСД) можно назначать следующие препараты:
— анаприлин — 0,25-1,0 мг/кг внутрь;
— изоптин (верапамил) 5-10 мг/кг внутрь в сутки, дробно, нифедипин (коринфар) под язык — 0,25-0,5 мг/кг (в таблетке 10 мг), можно разжевать, амлодипин (норваск) в виде части таблетки (5 мг);
— лазикс (фуросемид)— 0,5-1,0 мг/кг или гилотиазид — 1-2 мг/кг внутрь;
— резерпин (раувазан и др. из группы раувольфии) — 0,02-0,07 мг/кг в сутки (можно в виде части таблетки адельфана);
— каптоприл (капотен и др.) внутрь — 0,15-0,30 мг/кг каждые 8-12 часов, эналаприл (энап, эднит и др.) — часть таблетки 1-2 раза в день;
— можно комбинировать капотен и коринфар, добавляя гипотиазид (при отсутствии ОПН) или в-адреноблокатор, имеются комбинированные гипотензивные препараты, содержащие диуретик, — адельфан эзидрекс, кристепин и др.;
— иногда применяют дибазол, папаверин в дозе 2-4 мг/кг внутрь, внутримышечно, внутривенно, сернокислую магнезию — 5-10 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно, внутримышечно.

При кризах. При остром приступе гипертензии (кризе) АД снижается в течение 1-2 часов до «рабочего» давления. Только при эклампсии скорость снижения АД может быть увеличена, хотя и это небезопасно.

Из-за угрозы ортостатического коллапса во время лечения больных с кризом необходимо сохранять строгий постельный режим не менее 2-х часов после введения одного из нижеследующих препаратов:
— можно начать с бета-адреноблокаторов (атенолол в дозе 0,7 мг/кг внутрь);
— пирроксан 1% детям 1-2 мл старшего возраста подкожно или внутримышечно или 10-20 мг внутрь;
— обязательна седативная терапия транквилизаторами (диазепам и др.).

При нейровегетативной форме криза используются обычно клофелин (2-10 мкг/кг), диазепам (0,2-0,5 мг/кг) и лазикс (0,5 мг/кг).

При водно-солевой форме криза используют лазикс (2 мг/кг) или гипотиазид. При тяжелом течении к лазиксу можно добавить инфузию нитропруссида натрия (от 0,5 мкг/кг в минуту). При потере сознания, судорогах можно дополнительно использовать эуфиллин — 4-6 мг/кг медленно в вену и лазикс (2 мг/кг).

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила
Похожие статьи
показать еще
Prev Next