Неотложная помощь при синусите у детей

Юлия 28 Июля в 0:00 1019 0


Синусит — это воспаление параназальных синусов: максиллярного, этмоидального, фронтального или сфеноидального. Воспаление имеет инфекционную или аллергическую природу и может быть острым, подострым или хроническим. 

Этиология 

Основными патогенами при бактериальном синусите у детей является пневмококк и гемофильная палочка инфлюэнцы. Wald и соавт. изучали этиологию инфекционного синусита с помощью посева материала, полученного при аспирации из воспаленного синуса. В 79 аспиратах, полученных от 50 детей, были обнаружены следующие бактерии: в 22 случаях — пневмококк, в 15 — Branhamella catarrhalis, в 15 — гемофильная палочка (не типировалась), в 1 — стрептококк группы А, в 1 — стрептококк группы С, в 1 — альфа-гемолитический стрептококк, в 1 — Е. Kenella corrodens, в 1 — пептострептококк и в 1 — моракселла. 

Подобные исследования у взрослых дали почти аналогичные результаты, при этом нетипируемая гемофильная палочка и пневмококк были обнаружены в 60—70 % случаев. Хотя иногда высеваются золотистый стафилококк и анаэробные микроорганизмы, они редко играют роль в возникновении острого синусита у детей. 

Эпидемиология 

Тяжелый синусит не является частым заболеванием в детском возрасте, чего нельзя сказать с той же определенностью о слабовыраженном или подостром синусите. Из 2613 детей, наблюдавшихся Breese, данный диагноз был поставлен лишь у 6 (0,23 %). По данным исследователей из Кливленда, только в 1 случае из 200 инфекция верхних дыхательных путей у детей приводит к синуситу. 

Патофизиология 

Если этмоидальный и максиллярный синусы представлены уже к моменту рождения ребенка, то аэрация лобных и сфеноидального синусов наступает только к 6—7 годам. Первоначально синусы выстланы столбчатым реснитчатым эпителием и связаны с носоглоткой посредством узких отверстий. В норме этот эпителий покрыт двойным слоем слизи: сверху слой вязкого геля, а внизу — более жидкая слизь. Сопротивляемость инфекции, таким образом, зависит от нормальной проходимости вышеуказанных отверстий, функции цилиарного аппарата и качества секретируемой слизи. 

Обструкция отверстия бывает обусловлена набуханием слизистой оболочки или (менее часто) наличием механического препятствия. Едва ли не самой частой причиной синуситов являются вирусная инфекция верхних дыхательных путей и аллергическое воспаление. Среди более редких причинных факторов следует назвать муковисцидоз, травму, атрезию хоан, искривление носовой перегородки, полипы, инородные тела к опухоль. 

Ухудшение функции мукоцилиарного аппарата может быть обусловлено вирусной инфекцией, вдыханием холодного или сухого воздуха, воздействием некоторых химических препаратов или лекарств и (редко) врожденным нарушением цилиарной подвижности. Изменения в составе слизи наблюдаются при бронхиальной астме и кистозном фиброзе. 

Бактерии, вызывающие синусит, часто колонизируют носоглотку у здоровых детей. Повреждение одного или нескольких барьеров, описанных выше, позволяет этим микроорганизмах проникнуть через отверстие в полость синуса и размножаться там. 

Клинические признаки 

Полный спектр клинических проявлений синуситов пока четко не определен. Однако на основании клинической картины обычно можно выделить две основные формы заболевания; острый, тяжелый синусит и нерезко выраженный подострый синусит.

Острое и тяжелое инфекционное поражение синусов редко встречается в детском возрасте. В анамнезе у таких пациентов часто отмечаются головная боль и повышение температуры. При осмотре обнаруживаются лихорадка, локальное припухание и(или) покраснение кожных покровов, а также болезненность в некоторых областях лица. Слизисто-гнойное отделяемое обычно сопровождает тяжелый синусит, но при односторонних выделелениях это может указывать и на наличие инородного тела.

Умеренно выраженный, подострый синусит у детей встречается чаще, чем тяжелая форма заболевания. Обычно он проявляется как затяжная "простуда". В таких случаях симптомы инфекции верхних дыхательных путей сохраняются более 2 нед вместо 3—7 дней. При этом выделения из носа бывают либо серозными, либо слизисто-гнойными. Лихорадка наблюдается редко. 

Именно затяжной характер воспалительных изменений отличает бактериальный синусит от инфекционного поражения верхних дыхательных путей. Такое воспаление само по себе не означает наличия гнойной инфекции. 

Диагностика 

Диагноз синусита обычно ставится на основании клинической картины без каких-либо лабораторных или рентгенологических исследований. У детей постарше и у подростков целесообразно трансиллюминационное исследование максиллярных или фронтальных синусов. Отсутствие светопроводимости, как было показано, коррелирует с выделением патогенов в аспиратах. 

У пациентов с неопределенным клиническим диагнозом и в случаях тяжелого синусита следует получить стандартные рентгенограммы, в том числе в переднезадней, латеральной и затылочно-подбородочной проекциях. Наибольшее диагностическое значение при нагноении в полости синуса имеет рентгенологическое определение уровня воздух—жидкость или обнаружение полного затемнения. Утолщение слизистой оболочки (более 4 мм) обычно указывает на инфекционный процесс, но может иметь место и при ОРЗ, особенно у детей первого года жизни. Нормальные данные рентгенологического исследования предполагают (но не доказывают) отсутствие поражения синуса. 


В ряде исследований показана диагностическая информативность УЗИ при синуситах, однако недостаточное количество данных пока не позволяет рекомендовать этот метод для рутинного использования. Анатомические структуры параназальных синусов превосходно определяются при компьютерной томографии; однако ввиду дороговизны этого исследования КТ не может заменить обычной рентгенографии, за исключением случаев с предполагаемыми осложнениями. 

Абсолютное подтверждение инфекционного поражения параназального синуса дает обнаружение патогенных микроорганизмов при окрашивании по Граму и при культуральных исследованиях аспирированных секретов. Аспирация из гайморовой пазухи не может рекомендоваться в качестве рутинного метода, но в отдельных случаях максиллярного синусита она может легко выполняться интраназально в амбулаторных условиях. Присутствие микроорганизмов в мазке, окрашенном по Граму, и определение при посеве не менее 104 колониеобразующих единиц указывают на бактериальную природу синусита. 

Показанием к аспирации является следующее: 
  • жизнеугрожающие осложнения;
  • иммуносупрессивное состояние; 
  • отсутствие эффекта от проводимой терапии; 
  • необычно тяжелое течение заболевания. 

Дифференциальный диагноз 

Как уже отмечалось, синусит может вызывать локальную при-пухлость, боль в области лица и выделения из носа. Другие причинные факторы припухлости включают поверхностную инфекцию (целлюлит), травму, обморожение и аллергический отек. Боль в области лица может быть нейрогенной, одонтогенной или связанной с поражением челюстно-лицевого сустава. Выделения из носа, особенно односторонние, должны вызвать подозрение на присутствие инородного тела в ноздрях. 

Осложнения 

Близость параназальных синусов к мозгу создает условия для возникновения жизнеугрожающих осложнений вследствие синусита; однако их частота в последнее время снизилась благодаря использованию антибиотиков. Из синусов инфекция может распространиться на окружающие структуры по диплоическим венам (вены в губчатом веществе костей основания черепа), не имеющим клапанов, или посредством эрозии через кость. 

Наиболее часто наблюдаемыми осложнениями являются периорбитальный и орбитальный целлюлит и абсцессы. Периорбитальная инфекция вызывает припухлость вокруг глаза, тогда как внутриорбитальное накопление гноя может быть распознано по смещению глазного яблока кпереди и ограничению его подвижности. Возможно также возникновение остеомиелита окружающих костных тканей. В лобной области это связывают с отечной опухолью Потта. Реже наблюдается интракраниальное распространение поражения; возникающие при этом осложнения могут включать эпидуральный и субдуральный абсцессы или абсцесс мозга, менингит и тромбоз кавернозного синуса. Менингит редко возникает вследствие синусита, чаще он наблюдается после бактериемии. Очаговые внутричерепные поражения могут выявляться при КТ. 

Лечение 

Первым шагом при выборе лечебной тактики является дифференциация бактериального синусита и воспаления придаточной пазухи носа, которое сопровождает вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. В то время как последняя разрешается спонтанно или может быть лечена противовоспалительными средствами, синусит требует антибиотикотерапии. Умеренно выраженный подострый синусит хорошо поддается пероральной терапии, проводимой в течение 10—14 дней; как и при среднем отите, антимикробным препаратом первого выбора остается амоксициллин (40 мг/кг в день). 

Недостаточное улучшение при лечении амоксициллином предполагает инфицирование. Отсутствие эффекта от амоксициллина заставляет предполагать наличие патогена, часто резистентного к данному препарату, например B.catarrhalis или H.influenzae. В таком случае назначается второй курс лечения такими препаратами, как цефаклор, эритромицин/сульфизоксазол или амоксициллин/клавулановая кислота; у пациентов с сохраняющейся инфекцией после второго курса терапии необходима аспирация с последующим посевом культур для выбора специфического антимикробного лечения. 

Острый тяжелый синусит может привести к возникновению жизнеугрожающих осложнений и требует внутривенной антибиотикотерапии, направленной на S.pneumoniae, амоксициллинрезистентную H.influenzae и (реже) S.aureus. Эффективные при этом заболевании моносхемы (схемы лечения одним препаратом) представлены цефуроксимом (100 мг/кг в день) и цефтриаксоном (75 мг/кг в день); альтернативным вариантом является комбинация оксациллина (150 мг/кг в день) и хлорамфеникола (100 мг/кг в день). Отсутствие при тяжелом синусите быстрого терапевтического эффекта от антибиотиков и(или) возникновение осложнений диктуют необходимость консультации с хирургом относительно показаний к проведению дренирования.

Г. Р. Флейшер
Похожие статьи
  • 28.07.2015 744 1
    Первая помощь при импетиго у детей

    Импетиго — это поверхностная бактериальная инфекция эпидермального слоя кожи. Более глубокое проникновение инфекции в дермис приводит к образованию эктимы (глубокая изъязвленная пустула). Существует два вида импетиго с различными клиническими проявлениями и этиологией: контагиозное и буллезн...

    Детские заболевания и травмы
  • 28.07.2015 822 1
    Неотложная помощь при конъюнктивите у детей

    Конъюнктивит — это воспаление конъюнктивы, слизистой оболочки, покрывающей поверхность глаза. Воспаление может быть результатом инфекции, аллергии, а также механического или химического раздражения. При кератоконъюнктивите воспалительный процесс затрагивает не только конъюнктиву, но и роговицу.

    Детские заболевания и травмы
  • 28.07.2015 1136 8
    Первая помощь при фарингите у детей

    Фарингит, инфекционное поражение глотки и миндалин, очень часто наблюдается у детей; на долю этого заболевания в США приходится не менее 5 % обращений к педиатрам. На его диагностику и лечение ежегодно расходуется 300 млн долларов. Несмотря на то что фарингит давно и хорошо известен врачам, здес...

    Детские заболевания и травмы
показать еще
Prev Next