Если болит живот. Оценка и диагностический подход

Наталья 07 Октября в 0:00 407 0


Если болит живот. Оценка и диагностический подход

Оценка и диагностический подход

При острых болях в животе необходим точный своевременный диагноз, поскольку большое число заболеваний, которые в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза.

При анализе результатов лечения 1000 больных, поступивших в отделение неотложной помощи по поводу острых болей в животе, было обнаружено, что 11 из них были ошибочно выписаны и при повторном поступлении у них обнаружили острые хирургические заболевания (у 8 — острый аппендицит, а у 3 — кишечная непроходимость).

В настоящей статье обсуждаются общие проблемы диагностики, а также диагностическая тактика при ряде заболеваний, представляющих трудности для клинициста.

Острый аппендицит

Как уже отмечалось, среди состояний, сопровождающихся острыми болями в животе, аппендицит остается заболеванием, при котором отмечается наибольшее число диагностических ошибок.

Наиболее часто диагностические ошибки встречаются в 3 специфических группах больных:
1. Дети в возрасте от 1 года до 14 лет, у которых на операции устанавливают диагноз мезентериального лимфаденита, при котором синдром острых болей в животе вызван увеличением мезентериальных лимфатических узлов, возникающим обычно вследствие вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. Yaijko и Steel отметили, что у 50% больных с обнаруженным на операции мезентериальным лимфаденитом в анамнезе были перенесенные недавно инфекционные заболевания верхних дыхательных путей и что у 75% из них число лейкоцитов в крови не превышало 12,5х109/л. В данном исследовании наибольшая заболеваемость мезентериальным лимфаденитом отмечалась в возрасте 11—20 лет, в то время как аппендицита — в возрасте 16— 25 лет.

2. Женщины в возрасте до 29 лет, у которых диагностические ошибки наиболее часто совершаются в результате того, что аппендицит путают с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. Люди пожилого возраста со сниженной резистентностью организма. У многих пожилых больных с далеко зашедшим аппендицитом отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз, отмечается минимально выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Как же не пропустить диагноз аппендицита? Прежде всего следует уделять большое внимание выяснению анамнеза заболевания, которое в данном случае начинается со спастических болей вокруг пупка (висцеральная боль), которые затем, по мере развития трансмурального воспаления, вызывающего раздражение париетального листка брюшины, перемещаются в правый нижний квадрант живота (париетальные боли).

Боль должна сопровождаться тошнотой, рвотой или в крайнем случае отсутствием аппетита. Локальная болезненность при пальпации в нижнем правом квадранте живота остается основным физикальным симптомом. Нормальный анализ мочи и лейкоцитоз подтверждают диагноз, в то время как обычное число лейкоцитов в периферической крови, как подчеркивалось ранее, никоим образом не исключает диагноз аппендицита.

В редких случаях на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются каловые камни. По-видимому, диагностическая лапаротомия в случаях обоснованного подозрения на аппендицит является наиболее рациональным подходом.

Те лечебные учреждения, в которых отрицательные результаты эксплоративной лапаротомии по поводу подозрения на аппендицит составляют менее 10%, вероятно, придерживаются слишком консервативной тактики в отношении лапаротомии и подвергают больных необоснованному риску перфоративного аппендицита.

Кишечная непроходимость

По-видимому, это заболевание является распространенной причиной диагностических ошибок, что обусловлено широтой его клинических проявлений. Silen проанализировал частоту встречаемости различных причин кишечной непроходимости; полученные результаты представлены в табл. 29.

Таблица 29. Причины кишечной непроходимости

Причина

Частота возникновения, %

Грыжа

41

Спайки

29

Инвагинация

12

Рак

10

Заворот

4

Другие причины

4


Основными моментами при сборе анамнеза являются подробный опрос об изменениях функции кишечника, часто возникающих при новообразованиях и выяснение сведений о предшествующих оперативных вмешательствах. Если непроходимость расположена высоко и кишка разгружена в результате рвоты, при физикальном обследовании растяжение кишечника может не определяться.

Опять-таки необходимо провести пальпацию грыжевых отверстий, ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь. При проксимальной обструкции обзорная рентгенография органов брюшной полости может не быть показательной.

Лапаротомия

Обобщение наиболее распространенных диагностических ошибок дано в исследовании Yajko и Steel 178 больных, у которых при лапаротомии не было выявлено никаких нарушений. В обследоваемую группу входили больные с жалобами на боли в животе, без указания на травму в анамнезе. Результаты исследования представлены в табл. 30.

Таблица 30. Дооперационные и послеоперационные диагнозы у больных, подвергавшихся лапаротомии по поводу острых болей в животе, у которых не было обнаружено хирургической патологии

Диагноз

Число больных, %

Дооперационный


Аппендицит

56

«Острый хирургический живот»

13

Острый холецистит

7

Внематочная беременность

4

Перфорация лолого органа

3

Непроходимость тонкого кишечника

3

Послеоперационный


Окончательный диагноз не установлен

39

Мезентериальный лимфаденит

15

Воспалительные заболевания тазовых органов

11

Гастроэнтерит

7

Острый пиелонефрит

4

Панкреатит

3


Интересно отметить, что у 39% больных даже после лапаротомии и последующего наблюдения не удалось установить причины болей в животе. Наиболее распространенными состояниями, побудившими врача к выполнению эксплоративного хирургического вмешательства по поводу подозрения на аппендицит, оказались мезентериальный лимфаденит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Заключение

Точный диагноз при острых болях в животе основывается прежде всего на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и рентгенологическими методами исследования. Поскольку лапаротомия является окончательным методом диагностики и лечения у многих больных, в случае обоснованного подозрения на хирургическую патологию ее следует выполнять незамедлительно.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
  • 07.10.2015 468 1
    Боли в животе. Диагностические исследования

    В первую очередь при острых болях в животе делают общий анализ крови и мочи. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях кровотечения показатель гематокрита, как правило, находится в пределах нормы даже при значительной кровопотере, поскольку для наступления равновесия между объемами внутри-и внесосу...

    Живот
  • 07.10.2015 485 1
    Болит живот. Анамнез

    Тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота». В табл. 27 суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза. Следует установить точное время начала приступа. Боль, от которой больной просыпается во время сна, часто является серьезным с...

    Живот
  • 07.10.2015 490 1
    Если болит живот

    Понятие «боль в животе» характеризует ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что боли в животе могут сопровождать чрезвычайно большое число заболеваний.

    Живот
показать еще
Prev Next